RACCOURCISSEMENT DES LIGAMENTS RONDS

(OPÉRATION D’ALQUIÉ-ALEXANDER)

L’avantage de cette opération (2) est de fixer l’utérus en antéversion sans déterminer d’adhérences de l’organe aux parties voisines. Doléris, YV. Alexander ont les premiers signalé l’absence de toute complication pendant la grossesse et l’accouchement. L’avortement a été cependant noté par quelques observateurs (Polk, Newmann), mais il ne semble pas que l’interruption de la grossesse soit réellement plus fréquente chez les femmes ayant subi cette intervention; c’est ainsi que, dans une statistique dressée par Warde, sur 23 observations de grossesses survenues après l’opération d’Alexander, il n’y a eu qu’un avortement. Sur 116 femmes ayant subi cette opération, Edebohls a noté 12 grossesses, dont 2 se sont terminées par avortement. Sur 21 femmes ayant subi l’opération d’Alexander pratiquée par Stocker (Centr. f. Gyn., mai 1896), 10 sont devenues enceintes : l’une a fait un avortement de deux mois, les autres ont accouché à terme, 7 spontanément, 2 à l’aide d’une application de forceps.

Rivière et son élève Lamort ont comparé les résultats fournis au point de vue obstétrical par l’hystéropexie et le raccourcissement des ligaments ronds et concluent en faveur de cette dernière opération ; sur 16 grossesses survenues après cette opération, ils ont noté 14 accouchements à terme, 1 accouchement prématuré et 1 avortement; il ne semble pas que dans ces deux dernières observations l’interruption de la grossesse soit due à l’opération. De même Doléris (Soc. obst. de France, 1902) préfère à l’hystéropexie le raccourcissement des ligaments ronds qui permet ultérieurement à l’utérus

on fut obligé de pratiquer l’opération césarienne, l’accouchement n’étant pas possible par les voies naturelles. L’une de ces femmes, opérée par Strassmann, mourut une heure et demie après l’intervention ; il existait une déchirure du vagin.

(t) Congrès international de gynécologie de Genève, septembre 1890.

(2) Lire la Revue de Simocs, élève de Doléris, sur le Traitement des rétrodéviations mobiles par l’opération d’Alquié-Alcxander. La Gynécologie , 1897, n09 2 et 4.

DES OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE COL

gravide de se développer; les grossesses qu'il a pu observer chez ses opérées ont évolué et se sont toutes terminées normalement. Cependant Pinard (Soc. d'obst., de çjyn. et de péd., 1899), sur 3 cas qu’il a observés, a constaté 1 accouchement prématuré et 2 présentations de l’épaule.

Les ligaments ronds semblent s’allonger et s’hypertrophier pendant la grossesse; d’après Strassmann, ce n’est que dans les dernières semaines de la grossesse que les femmes ressentiraient quelques douleurs dues probablement au tiraillement des ligaments. Après l’accouchement, l’utérus reste le plus souvent maintenu en bonne situation (W. Alexander). Quelquefois cependant la grossesse fait disparaître les heureux résultats de l’opération d’Alexander; Brose déclare que la récidive des accidents, qui avaient nécessité l’opération, s’est produite dans 11 pour 100 des cas de sa pratique.

CURETTAGE

C’est à tort (pie quelques auteurs ont incriminé le curettage comme cause de stérilité. De multiples observations montrent que, dans un temps relativement court, la muqueuse utérine se régénère et la grossesse peut survenir après l’opération. Sur 52 malades ayant subi le curettage, Heinricius (d’Helsingfors) en a vu 16 devenir enceintes; la grossesse a même débuté dans deux cas cinq semaines, dans un cas huit semaines après le curettage.

Quelques accoucheurs admettent actuellement que, chez les femmes qui deviennent enceintes peu de temps après le curettage, on observerait plus fréquemment que dans les conditions ordinaires l’expulsion prématurée du produit de conception, alors que les grossesses suivantes iraient à terme. La question est à l’étude. Il faut signaler cependant que, chez certaines femmes qui ont eu des avortements à répétition liés probablement à de l’endométrite, on voit les grossesses arriver à terme à la suite d’un curettage.

DES OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE COL ET EN PARTICULIER DE L’OPÉRATION DE SCHRŒDER

Un certain nombre d’opérations sont pratiquées sur le col pour des métrites anciennes, pour des ulcérations chroniques ou pour des cicatrices au niveau des commissures des deux lèvres. La plupart de ces interventions — dont la plus usitée est celle de Schrœder, qui consiste dans l’excision de la muqueuse du col — s’accompagnent de l’ablation d’une portion plus ou moins grande de tissu utérin : il y a lieu de se demander si ces restaurations du col, qui sont en même temps mutilatrices, ne modifient pas la marche de la grossesse et de raccouchement.

DES OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE COL

La plupart des gynécologistes s’accordent (4) pour proclamer l’innocuité ultérieure de ces interventions; il existe cependant des faits qui démontrent que la marche des grossesses peut s’en trouver troublée et qu’il peut exister de la dystocie au moment de l’accouchement.

Audehert (2) rapporte les observations de 16 femmes ayant subi l’opération de Schrœder et chez lesquelles on a observé 24 grossesses : 5 seulement sont arrivées à terme, 19 se sont terminées avant terme (10 avortements, 9 accouchements prématurés). Or, avant d’ètre amputées du col, ces mêmes femmes avaient eu 27 grossesses sur lesquelles : 22 étaient arrivées à terme, 2 s’étaient terminées à huit mois, 1 à sept mois et demi, 2 à 3 mois.

Ainsi la proportion des accouchements à ternie, qui était de 81 pour 100 avant l’intervention, est tombée ensuite à 21 pour 100. Il semble d’ailleurs d’une manière générale que la durée de la grossesse a été d’autant plus longue que la section du col a porté moins haut, en d’autres termes, que la perte de tissu a été moindre.

La grossesse n’est guère troublée que par la fréquence assez grande de la rupture des membranes (10 fois sur 14 accouchements ayant lieu après la fin du sixième mois).

Pendant le travail, il semble que la dilatation de l’orifice utérin dure un peu plus longtemps que chez les femmes n’ayant pas subi cette opération. Dans un cas, Audebert a dû pratiquer une incision bilatérale d’un anneau fibreux cicatriciel absolument inextensible. Dans un autre cas, observe par Lepage, la dilatation n’a pu se faire malgré deux ou trois jours de travail; l’enfant succomba in utero. 11 fallut terminer l’accouchement par une basiotripsie. D’après les renseignements recueillis sur la nature de l’opération qui avait été faite sur le col, il s’agissait d’une opération atypique, remontant probablement trop haut dans la cavité cervicale et dont la cicatrisation avait été irrégulière.

Les partisans de l’opération de Schrœder n’admettent la possibilité de tels accidents qu'après des opérations irrégulièrement faites : Pichevin(5), dans une critique assez vive du mémoire d’Audebert, affirme que, lorsqu’on constate quelque complication obstétricale à la suite d’une opération de Schrœder, « il s’agit d’une exception, d’une faute attribuable à une technique défectueuse ou à une mauvaise antisepsie. La vérité est que l’amputation du col de Schrœder est faite irrégulièrement par un assez grand nombre d’opérateurs qui méconnaissent les principes sur lesquels est basé le procédé anaplastique du gynécologiste de Berlin. Au lieu de faire un grand lambeau vaginal, de visera l’excision d’une longue portion de la muqueuse cervicale, on résèque inutilement une grosse portion du parenchyme utérin, on entame trop haut le col, on fait mal les sutures, l’adaptation des lambeaux n’est pas parfaite, ni transversalement, ni latéralement, le canal cervical n’est pas largement ouvert et sa perméabilité n’est pas assurée, enfin, les soins antiseptiques étant insuffisants, la réunion n’a pas lieu par première intention,

(1) Podobedoff, Thèse , Paris, 1895. — Cancé, Thèse , Toulouse, 1896.

(2) Annales de gynécologie , janvier 1898.

(3) La Semaine gynécologique, 1er février 1898.

DES OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE COL

et l'on observe des bourgeonnements, une suppuration plus ou moins prolongée, d’où la production d’un tissu de cicatrice. La maladresse du chirurgien ou son incurie sont donc les deux causes principales qu’il faut invoquer dans la genèse des avortements ou des accidents quelconques imputables à l’amputation du col à lambeau autoplastique, suivant les règles posées par Schrœder. » En résumé, pour Pichevin, s’il survient des complications chez des femmes ayant eu des opérations de Schrœder, c’est « qu’il s’agit d’opérations mal faites et de cols sclérosés plus malades qu’avant l’intervention. Il n’en va plus de même s’il est question de l’amputatioîi régulière de Schrœder » .

Au cours d’une discussion ouverte le 5 mai 1899 devant la Société d’obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie de Paris, Pinard a rapporté un certain nombre d’observations tirées des archives de la Clinique Baudelocquc. Sur 18 grossesses survenues après une intervention sur le col, il n’y eut que 5 accouchements à terme; les 15 accouchements avant terme se divisent en 8 accouchements prématurés et 5 avortements; avant l’opération, au contraire, on relevait chez les mêmes femmes 55 grossesses, dont 28 s’étaient, terminées à terme et 7 avant terme (2 accouchements prématurés et 5 avortements) .

De la discussion qui a eu lieu, il résulte que toute opération pratiquée sur le col de l’utérus peut : 1" faire naitre de la dystocie, et 2° déterminer des troubles fonctionnels pendant la grossesse. La rupture prématurée des membranes et raccouchement prématuré sont certainement plus fréquents. « Est-ce, dit Pinard, parce que le col ne contient plus suffisamment les éléments anatomiques, l’étolfe nécessaire pour permettre aux sphincters de l’organe gestateur une contention normale? Est-ce parce que le col possède des tissus cicatriciels? » Ce sont des questions qu’il est impossible de résoudre; mais tous les accoucheurs tendent à admettre que « toute opération pratiquée sur le col doit être faite dans des conditions telles d’asepsie ou d’antisepsie, que la réunion par première intention soit la règle et l’affrontement exact obtenu ». Les conclusions adoptées à l’unanimité ont été les suivantes :

« 1° Les opérations pratiquées sur le col de V utérus, dans de mauvaises conditions , peuvent déterminer consécutivement , pour l'organe gestateur , des troubles fonctionnels pendant la grossesse, et même des accidents graves lors de l accouchement ;

« 2° La résection du col , quel que soit le procédé employé, ne doit être pratiquée que sur des indications très sévères et par des mains très sûres. »

D’après M. Doléris (Influence des opérations plastiques pratiquées sur le col utérin, sur la conception, la grossesse et l’accouchement, la Gynécologie, avril 1900), les interventions nettes par le bistouri et raffrontement des parties cruentées au moyen de suture avec réunion par première intention, ont pour résultat « la conservation de la forme du canal utérin, de sa perméabilité, de la souplesse et de l’élasticité de ses parois, sans dommage d’ailleurs pour la tonicité et la contractilité de son appareil musculaire ». Il en résulte : que 1° la fécondation est favorisée « par la facilité de la péné-

SUTURE DU PERINEE.

tration des éléments fécondants dans le col et de leur cheminement dans le trajet utérin » ; 2° que la grossesse n’est gênée en rien « puisque l’appareil sphinctérien n’a pas été intéressé ou qu’il ne l’a été que dans un but de consolidation » ; 5° que Y accouchement ne rencontre aucun obstacle « puisque les tissus exactement avivés et réunis primitivement offrent toute la souplesse désirable pour que l’effacement et la dilatation du segment cervical s’accomplissent régulièrement ». Sur 78 femmes opérées par lui et ayant accouché, Doléris n’a relevé aucun cas de dystocie. Ce qui lui permet de conclure :

« Il n v a aucun accident à craindre après une opération convenablement exécutée.

« Au contraire, si l’on se trouve appelé à surveiller la grossesse d’une femme qui a subi autrefois une intervention dont on ne connaît pas la nature exacte, ou qu’on a des raisons de soupçonner défectueux, il sera préférable d’ordonner le repos horizontal, tout au moins dans la dernière période, et de surveiller de très près l’évolution de l’utérus et de son contenu.

« Si, au moment de l’accouchement, un col amputé résistait trop à Ja dilatation, même artificielle, il ne faudrait pas hésiter, pour parer à une rupture utérine, à pratiquer de petits débridements nombreux ou deux ou trois incisions assez longues, selon la méthode que l’on préfère. Si la précaution n’était pas prise à temps ou si ce moyen n’avait pas réussi, on pourrait se trouver dans l’obligation de recourir à une intervention grave. »

SUTURE DU PÉRINÉE

L’accoucheur peut avoir à assister une femme chez laquelle on a pratiqué, lors d’un accouchement antérieur, une suture du périnée immédiate ou secondairement une véritable périnéorraphie. Y a-t-il à craindre, en pareil cas, qu’au moment de la sortie du fœtus il ne se produise des lésions aussi accusées des parties molles? Généralement non, surtout si les opérations faites sur le périnée ont été suivies d’une réunion par première intention. Les déchirures étendues ne sont guère à craindre en pareil cas que lorsqu’il existe du tissu cicatriciel sur une étendue plus ou moins grande (*). On voit alors les parties molles se déchirer dans le voisinage par suite du défaut d’extensibilité des régions occupées par le tissu cicatriciel. Si, en pareil cas, une solution de continuité plus ou moins étendue vient à se produire, il faut la suturer avec les précautions antiseptiques d’usage.

(*) Matlhœi ( Deutsche med. Woch., 1894, p. 418) a observé une déchirure centrale du périnée chez une tertipare chez laquelle on avait pratiqué, en 1888, une colpopérinéorraplne. Lepage a observé en 1902 la même complication chez une femme opérée l’année précédente, trois mois après le premier accouchement, d’une déchirure complète du périnée.