COUCHE MUSCULAIRE INTERNE DE L’UTÉRUS

des trompes. Elles disparaissent en s’enfonçant sous la bande de fibres transversales qui limite la base des muscles triangulaires, et ensuite se recourbent pour se confondre avec les fibres transversales.

4° Les fibres transversales se voient sur toute la hauteur de l’utérus, en dehors des muscles triangulaires. Elles passent d’une face à l’autre et sont

MOr

Fig. 98. — Utérus coupé en deux parties pour montrer la couche

interne.

nusculaire

par conséquent annulaires (fig.

98, FTr).

G. Fieux f1), reprenant les recherches d’Hofmeier, d’Acconci, de Keiffer, a cherché à préciser la structure de l’utérus gravide à l’aide de coupes microscopiques. 11 a d’abord constaté que, quel que soit l’état physiologique de l’utérus, les faisceaux élastiques y étaient

d’une extrême rareté. « Dans l’utérus parturient ou puerpéral, ce tissu est un peu plus abondant dans les zones supérieures que dans le segment inférieur ou le col et encore ne l’y retrouve-t-on que sous forme de petites fibrilles ondulées, disséminées en certains points dans l’épaisseur des grosses travées conjonctives qui séparent les faisceaux musculaires. »

Plus importantes encore sont les conclusions du mémoire de G. Fieux (p. 22) au point de vue de la musculature de l’utérus :

1° Dans l’utérus non puerpéral, le corps proprement dit est musculaire dans toute son épaisseur. Sur une petite étendue correspondant à l’isthme, 4 à 6 millimètres environ, au-dessus du col, la paroi nest musculaire que dans sa moitié externe , avec prédominance accusée des faisceaux longitudinaux sur les faisceaux circulaires. La portion sus-vaginale du col est musculaire à fibres longitudinales, dans son tiers externe seulement, conjonctive dans ses deux tiers internes. Le museau de tanche est exclusivement conjonctif.

2° L’utérus puerpéral ou parturient est également contractile dans toute l’épaisseur de sa paroi, au-dessus des limites qui le séparent du segment inférieur. Cette dernière portion n’est musculaire que dans son tiers externe, où les fibres longitudinales l’emportent et de beaucoup sur les faisceaux

Mûr, muscles orbiculaires. — OU, orifice utérin de la trompe ( ostium ulerinum FTr, fibres transversales de l'utérus.

(P G. Fieux, Étude histologique de la musculature intrinsèque de V utérus. Bordeaux, 1897.

MODIFICATIONS DU COL UTÉRIN

horizontaux qui sont insignifiants comme nombre et comme volume. Les deux tiers internes sont conjonctifs. Le col a la même structure qu’en dehors de la gravidité.

MODIFICATIONS DU COL

Modifications de la muqueuse du col. — Elles sont beaucoup moins importantes que celles de la muqueuse du corps que nous avons étudiées page 27 et suivantes : les modifications qui prédominent sont surtout une hypertrophie des differents éléments et une vascularisation plus grande.

Les cellules caliciformes sécrètent une plus grande quantité de mucus : la cavité du col en est remplie; c’est cette masse gluante qu'on appelle bouchon gélatineux et qui est expulsée au début du travail quand le col s’efface.

La muqueuse du col ne devient pas caduque pendant la grossesse, elle ne tombe pas comme celle de la cavité utérine.

Il se produit donc une solution de continuité entre la muqueuse du col et du corps au moment de la délivrance : ce n’est point, comme le pensait Robin, par suite de la formation d’une nouvelle muqueuse que la caduque perd une partie de ses adhérences, et se détache. Il se produit dans les derniers temps de la grossesse des transformations par suite desquelles, au moment de la délivrance, la caduque se dédouble en deux parties vers le milieu de la couche des cellules terminées en aiguilles. Ainsi l’œuf entraîne avec lui toute la caduque ovulaire en même temps que la couche la plus superficielle de la caduque utéro-placentaire. — La tunique musculaire du corps de l’utérus reste donc tapissée par quelques cellules à aiguille et par toute la couche des culs-de-sac glandulaires dont l’épithélium va servir à la régénération de la muqueuse.

Ces modifications do la muqueuse ne sont point les seules que subit le col pendant la grossesse : bien plus importantes sont celles qui ont pour but de le préparer au rôle qu’il doit jouer au moment de l’accouchement.

Ces modifications portent sur : 1° son volume, 2° sa forme , 5° sa situation et sa direction , 4° sa consistance, 5° l’état du canal et des orifices cervicaux.

1° Volume. — On a soutenu tour à tour deux opinions opposées. Pour les uns, le col s' hypertrophie beaucoup et s’allonge jusqu’à mesurer 6 centimètres, tandis que, pour les autres, l’accroissement du volume est peu marqué et négligeable. La vérité est entre ces deux opinions.

Des autopsies pratiquées pendant la grossesse, un certain nombre de coupes après congélation, faites avec Pinard sur des femmes arrivées au huitième et au neuvième mois de la gestation, nous ont montré que la longueur moyenne du col était alors de 4 à 5 centimètres.

2° Forme. — Chez les primipares la conicité du col s’exagère dès le début

MODIFICATIONS DU COL UTERIN

de la grossesse; mais bientôt l’accumulation du mucus des glandes du col dans le canal cervical donne à ce dernier un aspect fusiforme.

Chez les multipares le col reste cylindrique ou même évasé en forme de cône dont la base répondrait à l’orifice du museau de tanche.

5° Situation et direction . — Dans les trois premiers mois le col n’éprouve pas de changements constants dans sa situation. Souvent élevé, porté en arrière, il conserve parfois sensiblement la place qu’il occupait dans l’excavation avant la grossesse.

On a longtemps admis un peu théoriquement que le col s’abaissait constamment et se portait en avant et à gauche (voy. p. 78).

Du troisième .au quatrième mois, le déplacement du corps de l’utérus se traduit par une élévation du col qui se porte en outre en arrière et à gauche.

Enfin dans les deux ou trois derniers mois de la gestation, lorsque la tête du fœtus s’engage dans l’excavation, elle y pénètre coiffée de la moitié antérieure du segment inférieur de l’utérus. Le col se trouve alors à son niveau

Fig. 99. Montrant le ramollissement cortical Fig. 100. — Montrant le ramollissement du col

(partie claire) de la partie inférieure du mu- au quatrième mois de la grossesse,

seau de tanche. (D'après Léopold.)

Ca, caduque. Oi, orifice interne. — Ce, cavité du col. — La, lèvre antérieure du col.

Lp, lèvre postérieure. — Va, vagin.

ou même sur un plan plus élevé. Dans cette situation, le col est dirigé en arrière et en haut, l’orifice externe tourné vers la concavité du sacrum et plus ou moins difficilement accessible au doigt. Ces changements sont surtout marqués chez les primipares.

Le ramollissement qui, du début à la fin de la grossesse, envahit progressivement toute la hauteur du col, amène souvent dans les deux derniers mois un changement dans la situation et dans la direction du col. Celui-ci, comme aplati entre le segment inférieur de l’utérus et le plancher pelvien, s’incurve sur son axe ou mieux s’infléchit en formant un angle à sinus ouvert en avant.

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4° Consistance. Ramollissement. — Dès les premières semaines de la grossesse le col perd de sa consistance au niveau du pourtour de l’orifice externe (fig. 99). Ce ramollissement envahit successivement, et de bas en haut, de l’orifice externe vers l’orifice interne, toute l’étendue du col : on peut voir sur les figures 99 à J 04 la progression suivant laquelle se fait le ramollissement ; la partie du col qui a déjà subi les phénomènes du ramollissement est moins foncée que le reste sur ces dessins du col.

Ce ramollissement est plus rapide chez les multipares que chez les primi-

La, lèvre antérieure du col. — Lp, lèvre postérieure.

Fig. 102. — Montrant le ramollissement du col à huit mois. ( Toute la partie vaginale du col est ramollie .)

Fig. 101.

— Montrant le ramollissement du col au sixième mois.

pares. Chez ces dernières, en effet, la muqueuse seule du museau de tanche est ramollie à la fin du premier mois (ramollissement cortical de la pointe) et le doigt éprouve à ce moment une sensation analogue à celle que fournirait une table recouverte d’un drap ou d’une bande de caoutchouc .(Tarnier).

Au quatrième mois, le col est ramolli dans une étendue de 5 millimètres environ (fig. 100).

A six mois, la moitié du museau de tanche est modifiée (5 millimètres) (fig. 101) ; à sept mois les trois quarts, cà huit mois la totalité de la partie vaginale (fig. 102) du col sont ramollis. La partie sus-vaginale du col ne perd sa consistance que dans les deux ou trois premières semaines du neuvième mois (fig. 105 et 104).

Il n’est guère possible, malgré ces données, d’évaluer l’àge de la grossesse, même chez une primipare, d’après les renseignements fournis par le toucher. Ce qu’il importe de retenir, c’est que le ramollissement du col , très lent dans les deux premiers tiers de la grossesse , marche d' autant plus rapidement que la grossesse est plus près du terme.

MODIFICATIONS DU COL UTÉRIN

Il fout remarquer en outre que le ramollissement est plus complet chez multipares a tel point que la consistance du col chez elles est absolument comparable a celle des parois vaginales elles-mêmes très ramollies -liez les primipares, au contraire, le col, bien qu’entièrement ramolli à la fin e la grossesse, se distingue encore assez aisément des parois du vagin par une résistance un peu plus grande. c ^

Si le but de cette importante modification du col est évidente (préparation

Fig. 103. Montrant le ramollissement vers huit mois et demi. (La partie sus-vaginale du col est en partie envahie par le ramoitissement.)

Fig. 104. ramollissement complet du col chez une femme à terme.

Pa, paroi, antérieure de l’utérus.

Pp, paroi postérieure de t'utérus.

a la dilatation au moment du travail), les causes en sont assez mal connues

' a ,!.le’ au deb.ut de Ia grossesse, à une richesse plus grande di plasma, a 1 hypertrophie et peut-être à l’hyperplasie des éléments or^ani-

ques, a la fin de a grossesse, aux phénomènes de stase vasculaire résuffanl de la pression de la tète sur le segment inférieur resultanl

L’usage classique est de placer ici la description de l’effacement du col us ne le suivrons pas : on a cru pendant longtemps, en effet, que le col disparaissait vers la tin de la grossesse, de telle sorte qu’au moment de l’acrmuchement il ne restait plus de lui que le pourtour de l’orifice externe

Cette disparition ou effacement du col ne se fait, en récrie generale, qu’au début du travail. # g

La description de l’effacement du col trouvera donc plus logiquement sa P ace lorsque nous étudierons les phénomènes du travail.

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LTTÉRl’S.