B. — MODIFICATIONS GÉNÉRALES DE L’ORGANISME

Modifications de l’appareil circulatoire. — Sous l’influence de la grossesse, l’appareil circulatoire de la femme subit des modifications qui portent non seulement sur le sang, mais sur les conduits par lesquels il passe [cœur, artères , capillaires , veines).

Sang. — La masse sanguine est augmentée de quantité; ce fait, démontré expérimentalement sur les animaux par Heidenhain, Spiegelberg, doit être admis chez la femme; car on constate chez elle dans tous les vaisseaux une plénitude plus marquée qu’en dehors de la gravidité. De plus les sinus utérins contiennent une grande quantité de sang. Peter a bien décrit cette pléthore par quantité qu’on observe chez la femme enceinte.

Le sang, plus abondant, subit en outre des modifications dans ses parties constitutives (eau, globules, hémoglobine, albumine, fibrine, etc.).

Veau y est en plus grande proportion; tandis que chez la femme non gravide, pour 1000 parties de sang la quantité d’eau est en moyenne de 799,1, elle s’élève chez la femme enceinte à 801,6 (Becquerel et Rodier). Régnault donne une moyenne un peu plus élevée (801,01 pendant les premiers mois de la grossesse, 817,70 pendant les deux derniers mois).

Les globules sanguins sont moins nombreux : cette diminution existe dès le début de la grossesse, bien que peu marquée pendant les premiers mois; elle est surtout accentuée à la fin de la grossesse. D’après la méthode des pesées, 1000 parties de sang donnent en moyenne 127 parties de globules secs (Andral et Gavarret), et seulement 111,8 pendant la grossesse (Becquerel et Rodier) ; cette quantité peut descendre à 98 chez une femme à terme (Piegnault).

La proportion des globules rouges par rapport aux globules blancs est diminuée; cette différence s’accentue au moment de l’accouchement. Le nombre des globules rouges, étant normalement de 5 à 6 millions par millimètre cube, varie chez la femme grosse de 2 500 000 à 4 000 000; celui des globules blancs est de 4000 à 10 000, alors qu’il est de 5 à 9000 chez la femme non gravide.

MODIFICATIONS DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE

I S hémoglobine subit pendant la grossesse une diminution constante (Max Miskemann, Nasse, Quinquaud) : ce dernier auteur a constaté en outre une diminution du pouvoir respiratoire du sang et des matériaux solides du sérum.

U albumine est également diminuée : au lieu de la quantité moyenne de • 70,5 sur 1000 que contient le sang de la femme non gravide, Becquerel et Rodier n’ont trouvé que 66,1 chez la femme enceinte. Régnault, donne les chiffres de 68,6 dans les sept premiers mois, de 66,4 dans les deux derniers.

La fibrine diminue pendant les premiers mois dans le sang de la femme enceinte; à partir du sixième mois elle augmente progressivement jusqu’à l’accouchement.

La moyenne physiologique de la fibrine étant de 5 sur 1000, elle descend à 2,5 pendant les six premiers mois, puis remonte à 4,5 pendant les trois derniers mois. Cette augmentation de la fibrine rend le sang plus coagulable et contribue à modérer l’hémorragie qui accompagne toujours la délivrance; bien que transitoire, elle persiste un certain temps après l’accouchement.

Le fer diminue un peu de quantité ; il descend de 0,541 sur 1000 à 0,449.

Les matières grasses, les substances phosphorées augmentent : il y a au contraire diminution des sels du sérum.

Cœur. — On a longtemps admis que le cœur s’hypertrophiait pendant la grossesse : Larcher signala le premier, en 1827, cette hypertrophie qui porte sur le ventricule gauche dont l’épaisseur des parois est augmentée d’un quart au moins. Le ventricule droit et les oreillettes conservent leur épaisseur normale. Ducrest, interne de Beau à la Maternité, confirma par ses recherches les résultats de Larcher; de même Blot montra par des pesées que le poids du cœur augmentait de plus d’un cinquième, puisqu’il s’élevait en moyenne à 291 grammes au lieu du poids normal de 220 à 250 grammes. Peter admet que tout le cœur s’hypertrophie pendant la grossesse. C’est à cette hypertrophie, en même temps qu’aux modifications subies par le sang, qu’on attribuait le bruit du souffle signalé chez les femmes enceintes par Jacquemier, qui l’a trouvé une fois sur quatre. Ce souffle présente des caractères assez variables; il existe au premier temps ; parfois c’est un frôlement léger qui ne couvre pas complètement le bruit du cœur auquel il répond. 11 disparaît presque toujours après l’accouchement.

L’hypertrophie du cœur pendant la grossesse a été niée à l’étranger par Gerhard, Friedreich et surtout par Lohlein; ces auteurs soutenaient que les signes observés n'étaient que de l’hypertrophie apparente et qu’ils correspondaient en réalité à de la dilatation. C’est cette théorie qui a été admise eu France par Du Castel, Rendu, Letulle et à laquelle se rallient IL Vaquez et Millet dans leur mémoire sur le cœur dans la grossesse normale (Presse médicale , 2 février 1898). Ils mettent en doute l’influence hypertrophiantc de la grossesse normale sur le cœur sain et pensent que les modifications du volume du cœur observées pendant la grossesse sont habituellement dues à la dilatation cardiaque que l’on reconnaît à ses signes habituels (augmen-

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talion do la matité précordiale, report de la pointe vers la gauche, accentuation du deuxième bruit de l’artère pulmonaire, quelquefois bruit de choc diastolique) ; cette dilatation, habituellement transitoire et modérée, ne produit presque jamais l’insuffisance de la tricuspide.

Quant aux bruits de souffle constatés au niveau du cœur par Larcher et attribués par Jacquemier à l’hypertrophie du ventricule gauche, ils existent réellement, mais ils peuvent être expliqués autrement. Letulle et Yaquez les ont constatés chez un tiers des femmes enceintes. Pour Letulle, ils sont souvent liés à la chloro-anémie; pour Yinay, ces souffles sont plutôt rares; lorsqu’ils existent, « ils sont la conséquence ou de lésions orifîcielles ou de la chloro-anémie, ou encore ce sont des souffles extra-cardiaques assez fréquents chez les femmes grosses et chez les accouchées ». Yaquez et Millet font observer que la fréquence des bruits de souffle au niveau du cœur n’est pas spéciale aux femmes enceintes et qu’elle existe chez tous les sujets examinés en série. La plupart du temps les souffles qui existent chez les femmes enceintes se distinguent des souffles organiques en ce qu’ils sont superficiels et ont un rythme mésosystolique; ils siègent au niveau des cavités gauches.

Outre les bruits de souffle, on constate assez souvent une accentuation du deuxième bruit de l’artère pulmonaire et un dédoublement du deuxième bruit de la hase ; ces modifications résulteraient de l’élévation de la tension intr a-pulmonaire et indiqueraient l’imminence de la dilatation du cœur droit. Lorsque celle-ci est constituée, on note en plus l’augmentation de la matité cardiaque et le report de la pointe vers la gauche.

Système artériel. — C’est encore aux mêmes causes qu’il faut attribuer les modifications du pouls qui est « plus dur, plus développé et souvent plus fréquent qu’à l’état normal » (Tarnier et Chantreuil). L’augmentation de tension artérielle aurait été constatée depuis longtemps par les tracés sphygmographiques pris par plusieurs observateurs : C. Paul pense que ces tracés indiquent plutôt les variations de la tension que la tension elle-même et, comme l’a dit Marey, le sphygmographe « ne donne que l’expression des variations, en plus ou en moins, de la tension artérielle, variations qu’il traduit par des oscillations plus ou moins grandes, selon qu’il est plus ou moins sensibilisé ». En réalité, ce n’est pas avec le sphygmographe, mais avec le sphygmomanomètre qu’il faut étudier cette question de la tension artérielle chez les femmes enceintes.

L’étude du pouls pendant la grossesse a été reprise, en 1886, par P. Longe ; d’après cet auteur, le pouls est plus dur, moins dépressible, plus fréquent (86 pulsations par minute en moyenne). Les tracés sphygmographiques montrent que les inflexions diverses qui existent dans les phases systolique et diastolique sont moins accusées, le sommet plus ou moins aigu de la pulsation est remplacé par un plateau arrondi et légèrement descendant. Les caractères du pouls ne peuvent en aucun cas suffire à faire diagnostiquer la grossesse.

Système veineux. — On observe des phénomènes de stase dans la circulation veineuse, surtout dans la partie sous-ombilicale du corps; c est ainsi

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qu’on note la présence assez fréquente d’hémorroïdes, l’œdème et les varices des membres inférieurs, du vagin, de la vulve et même de la paroi abdominale.

Modifications de l’appareil respiratoire. — Elles sont mécaniques et chimiques .

L’utérus gravide, en s’élevant dans la cavité abdominale, amène des changements dans la forme et la capacité du thorax : d’après Kuchenmeister, Fabius et Dorhn, le diamètre antéro-postérieur du thorax diminue et le diamètre transverse augmente; de plus le refoulement en haut du diaphragme diminue le diamètre vertical. Ces modifications de la capacité de la cage thoracique expliquent en partie la dyspnée que l’on observe assez fréquemment dans la grossesse; cette gêne respiratoire diminue ou disparaît dans les derniers jours de la grossesse, lorsque la tête s’engage plus avant dans I excavation et que le fond de l’utérus s’abaisse.

Les recherches d' Amiral et Gavarret ont montré que l’acide carbonique exhalé par les poumons augmente pendant la grossesse.

Modifications de l’appareil digestif. — Les modifications de la digestion et de la nutrition ont été divisées, au point de vue physiologique, par Pajot, en trois classes suivant qu’il y a : excitation , diminution , perversion ou troubles.

L’ excitation des fonctions digestives s'observe quelquefois : l’appétit est plus vif, la digestion plus facile. Plus fréquemment il existe une diminution de l’appétit qui entraîne un certain amaigrissement avec pâleur et altération des traits. Les troubles de la digestion et la perversion du goût appartiennent à la pathologie de la grossesse.

D’après les recherches de Hecker et de Gassner, la femme enceinte présente une augmentation de poids sensible pendant les trois derniers mois de la grossesse : la moyenne d’augmentation est de 2400 grammes dans le septième mois, de 1690 dans le huitième et de 1540 grammes dans le neuvième.

L’augmentation est plus prononcée chez les multipares que chez les primipares.

Cette augmentation de poids n'est pas seulement due au développement de l’œuf et des tissus de l’utérus : l’organisme entier participe à cet accroissement par le fait de l'activité plus grande des fonctions d’assimilation (Gassner).

En dehors des phénomènes de compression exercés sur l’intestin par l’utérus gravide, il faut signaler l’état graisseux du foie auquel Tarnier avait rattaché la glycosurie des femmes enceintes.

Modifications de l’appareil urinaire. — Par suite du développement de 1 utérus, la vessie est peu à peu entraînée au-dessus du détroit supérieur; l’urèthre « est allongé, tiraillé en haut, appliqué derrière la symphyse pubienne ; le méat urinaire se cache sous le pubis et devient moins facile à découvrir qu’en temps ordinaire. Toutes ces modifications augmentent

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les difficultés du cathétérisme et nécessitent quelquefois l’emploi d’une sonde courbe ou élastique » (Tarnier et Chantreuil).

Cette ascension de la vessie n’est que transitoire; sur la plupart des coupes de femmes enceintes pratiquées après congélation, on voit la vessie se cacher derrière le pubis lorsqu’elle est vide; elle devient facilement saillante et visible sous la paroi abdominale lorsqu’elle est remplie, en raison du peu d’espace qu’elle peut prendre dans la cavité abdominale.

Les reins sont généralement augmentés de volume et congestionnés.

Urines. — La réaction de l’urine des femmes enceintes est le plus souvent acide, quelquefois neutre, rarement alcaline. La quantité d’eau augmente tandis que la proportion des matières solides décroît à mesure qu’on approche du terme de la grossesse. Cette urine contient moins d’acide urique, moins d’urée, de phosphates, de sulfates, de créatinine, de créatine qu’à l’état normal.

Les chlorures subissent une augmentation, attribuée par Chalvet et Barlemont à une désassimilation des tissus de la mère : ces chlorures, se dissolvant facilement dans l’eau, passent sans altération dans les urines.

Quant à la kyestéine qui se révèle sous l’aspect d’une pellicule irisée à la surface de l'urine conservée dans un verre à réactif exposé à l’air, elle n’a pas la valeur d’un signe certain de grossesse, comme Nauche l’avait cru : elle n’est point due à une substance organique spéciale qui se produirait seulement pendant la gestation. Elle est formée de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, de vibrions et de monades; on l’observe dans l’urine des femmes non gravides et dans celle des hommes.

La présence du sucre dans l’urine des femmes enceintes ou en couches a été signalée pour la première fois, en 1857, par H. Blot, sous le nom de glycosurie physiologique ; il en exagéra la fréquence en l’admettant chez la moitié des femmes enceintes. Kirstein ne l’a en effet rencontré que rarement et en petite quantité. De Sinéty a montré que la présence du sucre est surtout due à la lactation, ainsi que Blot l’avait admis. Les recherches plus récentes de Brocard, de L. Leduc (Becherchessur les sucres urinaires physiologiques des femmes en état gravido-puerpéral. Thèse de Paris , 1899), ont mieux précisé cette question : dans 60 pour 100 des cas on ne trouve pas de sucre dans F urine des femmes grosses. Lorsqu’il en existe, c’est surtout la lactosurie qui s’observe chez les femmes dont les seins contiennent une grande quantité de colostrum; cette lactosurie peut coïncider avec la glycosurie ou lui succéder. Toutes deux sont très légères et peuvent être considérées comme physiologiques. Brocard aurait en outre observé pendant la grossesse de la saccharosurie et de la lévulosurie.

La toxicité urinaire diminue au cours de la grossesse : d’après T. Boix et S. Noé (Soc. de biol. , déc. 1896), dès le deuxième mois le coefficient diminue et n’est plus que de 0,558. Au cours du troisième mois, ce coefficient tombe à 0,217 et se maintient à peu près à ce taux jusqu’à terme. Après l’accouchement la toxicité remonte progressivement à la normale qu’elle n’atteint qu’au bout de deux mois environ. C’est à la suractivité fonctionnelle du foie qu’il faudrait attribuer la destruction plus grande des