CHAPITRE VI
HYGIÈNE DE LA GROSSESSE
La femme enceinte doit se soumettre aux règles générales de l’hygiène : mais, en raison de son état particulier, n’est- elle pas astreinte à certaines précautions?
A cette question se rattachent nombre de points de pratique différemment interprétés par les, auteurs. Il faut bien reconnaître qu’on ne peut poser à cet égard que des règles générales.
Tout dépend d’ailleurs du milieu dans lequel vit une femme enceinte, de la classe sociale à laquelle elle appartient; peut-on donner les mêmes conseils à la robuste femme du peuple, travaillant du matin au soir, exposée aux intempéries des saisons, qui supporte vaillamment sa grossesse, et à la femme du monde, nerveuse et délicate, habituée au bien-être et pour qui les troubles de la grossesse constituent parfois une véritable maladie de neuf moisi Évidemment non : c’est affaire au clinicien de savoir éviter le double écueil de laisser la femme commettre des imprudences ou de lui prescrire une série de précautions pour le moins inutiles.
Vêtements. — Les vêtements doivent être suffisamment amples pour ne pas gêner le développement de l’utérus dans la cavité abdominale. Certains accoucheurs proscrivent l’usage du corset, même du corset dit de grossesse (Charpentier), sous prétexte qu’ils compriment les seins et refoulent en bas la plupart des viscères abdominaux. Nombre de femmes se trouvent fort bien de porter un corset peu résistant, sans buse rigide, muni d’entre-deux en tissu élastique sur toute la hauteur sur les parties latérales.
Les jarretières trop serrées peuvent favoriser l’œdème et les varices des membres inférieurs ; il est bon de les remplacer par des lacets rattachant les bas au corset (jarretelles).
Chez certaines femmes, et surtout chez les multipares, lorsque l’utérus a de la tendance à tomber en avant par suite du relâchement des muscles de la paroi abdominale, il est nécessaire de faire porter une ceinture hypogastrique en tissu élastique souple. Cette ceinture doit avoir une hauteur suffisante pour réellement maintenir Y utérus, et, lorsque l’antéversion utérine est très accusée, on fixe la ceinture à l’aide de bretelles qui passent sur les épaules.
11 est utile que la femme porte un pantalon qui protège du froid non seulement les parties génitales, mais la partie inférieure du corps.
Les chaussures doivent être suffisamment larges, à talons bas; elles ont ainsi un double avantage : elles permettent à la femme de marcher facilement en lui fournissant une base de sustentation solide qui lui évite les faux pas; en outre, la chaussure ainsi faite ne gène pas le fonctionnement du pied.
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Régime. — L’alimentation doit être substantielle, sans être trop abon dante; « la femme pendant la grossesse doit manger ce qui lui plaît; le quod sapit nutrit est surtout applicable à la période de gestation » (Pinard).
Lorsque les fonctions digestives languissent, on prescrit avec avantage les amers, les ferrugineux, les jus de viande, les toniques. Les vomissements sont calmés ou arrêtés par le vin blanc, les liqueurs fortes, le champagne; les inhalations d’oxygène sont également utiles.
Trouvant une certaine analogie entre les vomissements de la grossesse et les phénomènes morbides qui caractérisent l’hypersécrétion continue, F. Monin (de Lyon) a conseillé de combattre les vomissements de la femme enceinte par le bicarbonate de soude : il le prescrit à la dose quotidienne de 10 à 12 grammes, divisés en 5 ou 6 cachets qui sont absorbés dans les intervalles des périodes de la digestion, le matin à jeun avant de quitter le lit, dans la seconde moitié de la matinée, le soir au moment du coucher. Ce mode d’emploi du bicarbonate de soude donne lieu à la production d’acide carbonique à l’état naissant et permet d’utiliser la totalité du gaz dégagé. Dans le cas où le pain azyme est mal supporté, on administrera, au lieu de cachets, des prises de 2 grammes de bicarbonate de soude dissous dans un demi-verre d’eau.
Pinard conseille systématiquement le régime lacté pour combattre les vomissements de la femme enceinte qu’il rattache à une insuffisance hépatique (voy. Pathologie de la grossesse , chapitre des Vomissements incoercibles) ; si ce régime diminue souvent les malaises dans nombre de cas le lait, même à doses fractionnées, n’est pas toléré. On peut recourir alors à l’eau bouillie ou à une eau minérale.
La constipation est parfois très rebelle chez les femmes enceintes : il faut la combattre «à l’aide de lavements bien administrés, c’est-à-dire pris dans la situation horizontale et en certaine quantité, à l’aide de purgatifs salins, de l’huile de ricin, de la magnésie, de la rhubarbe, pris à petites doses. Charles (de Liège) conseille de prendre tous les soirs ou tous les deux soirs en se couchant une pilule contenant 5 centigrammes de podophyllin et 1 centigramme d’extrait de belladone. Nous avons donné dans le même but le cascara sagrada à la dose de 50 centigrammes en un cachet; les préparations de cascarine donnent également des résultats satisfaisants. Il faut éviter de prescrire, sauf dans certains cas pathologiques (albuminurie par exemple), les purgatifs drastiques qui pourraient éveiller avant l’heure la contractilité utérine.
Exercices. — La femme enceinte doit se livrer chaque jour à un exercice modéré, sortir à pied ou en voiture, sans fatigue. La marche à pied est utile parce qu’elle active l’appétit. La danse, l’équitation, la natation, seront proscrites dès le début de la grossesse. Est-il besoin d’ajouter que la femme enceinte doit renoncer à l’usage de la bicyclette, dès qu’elle ressent les premiers malaises de la grossesse? Nous avons vu cependant des femmes continuer à monter à bicyclette sans aucun inconvénient, pendant les deux ou trois premiers mois d’une grossesse ignorée ou peu désirée.
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Les promenades en automobile peuvent être permises à la condition qu’elles ne soient ni trop prolongées ni trop fréquentes et surtout à la condition qu’on évite les fortes secousses des caniveaux, les allures trop rapides, etc.
Voyages. — La femme enceinte doit s’en abstenir autant que possible, surtout dans les premiers mois; la trépidation du chemin de fer, de la voiture, peut produire un décollement partiel du placenta ou mieux un glissement de l’œuf vers la partie inférieure de l’utérus lorsque les liens qui rattachent l’œuf à la mère ne sont pas encore très résistants : d’où possibilité d’hémorragie.
Pinard croit avoir remarqué que l’insertion vicieuse du placenta s’observe volontiers chez des primipares ayant beaucoup voyagé pendant les premiers mois de la grossesse. Mieux vaut à cet égard un long voyage dans un wagon confortable que des voyages répétés, même sur un court trajet, dans des conditions défectueuses.
Nombre de femmes, cependant, voyagent beaucoup et à toute époque de leur grossesse sans en éprouver le moindre inconvénient et sans que la marche de leur grossesse en soit influencée.
Bains et hydrothérapie. — Les femmes enceintes bien portantes doivent prendre des bains locaux ou généraux ; ces derniers ne seront pas trop longs (10 minutes) et leur température ne dépassera pas 34 degrés centigrades.
Les ablutions froides du matin, le tub, peuvent être continués pendant la grossesse; l’hydrothérapie bien dirigée peut être non seulement permise, mais même conseillée chez certaines femmes enceintes dont elle améliore l’état général.
Il n’est pas jusqu’aux bains de mer pris avec prudence qui ne puissent être utiles au cours de la grossesse. Houzel (‘) a rappelé que les pêcheuses de Boulogne-sur-Mer ne cessent pas d’aller à la mer soit pendant leurs règles, soit lorsqu’elles sont enceintes, et qu’elles n’en éprouvent aucun inconvénient.
Toilettes vulvaires. — La femme enceinte doit procéder au moins deux fois par jour à une toilette des parties génitales externes, faite avec de l’eau ordinaire, parfumée ou non, ou avec de l’eau dans laquelle on ajoutera une ou deux cuillerées à café de teinture de benjoin ou une solution antiseptique.
Ces toilettes, qui font partie de l’hygiène féminine, sont particulièrement utiles pendant la grossesse, en raison des sécrétions plus abondantes qui ont lieu dans la zone génitale.
Injections vaginales. — Sous l’influence de la méthode antiseptique, l’usage des injections vaginales pendant la grossesse est devenu presque une règle; actuellement une réaction en sens contraire semble se
(1) Ann. de gynécol., déc. 1894.
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faire, et, en s’appuyant d’une part sur les recherches bactériologiques, d’autre part sur l’absence de mortalité et de morbidité chez les femmes accouchées sans désinfection préalable du Vagin, certains accoucheurs (Léopold, Kronig, etc.) déconseillent l’usage des injections vaginales chez la femme. Cette question doit être examinée à différents points de vue.
Les injections vaginales pratiquées pendant la grossesse ont-elles des inconvénient si On leur reproche à tort de provoquer l’avortement ou l’accouchement prématuré. Pinard a démontré que les injections vaginales bien faites pendant la grossesse ne pouvaient en aucune façon éveiller avant l’heure les contractions utérines. Lorsqu’un médecin conseille à une femme enceinte de faire des injections vaginales, il doit lui donner des détails très précis sur la manière de bien faire ces injections. Il est évident (pie mieux vaut s’abstenir de toute injection que d’en faire avec une canule qui n’est pas stérilisée; de plus, si la canule dont on se sert est courbe ou même si la canule droite est mal dirigée, l’extrémité peut pénétrer dans le col •et déterminer des contractions prématurées et l’expulsion de l’œuf (voy. p. 191).
Les injections vaginales sont-elles iitilesl Pour certains auteurs, Winter par exemple, qui ont trouvé des microbes pathogènes non seulement dans le vagin, mais dans le col utérin, il faudrait pendant la grossesse procéder à la désinfection non seulement du vagin, mais aussi du canal cervical (Q,, D’autres auteurs ont prouvé que la présence de microbes dans le vagin n’avait d’importance qu’autant que les microbes étaient virulents : ce qui •est exceptionnel.
Que faut-il conclure au point de vue pratique? Chez nombre de femmes qui, pendant la grossesse, ne présentent point de sécrétion anormale du vagin, il suffit de conseiller les injections vaginales antiseptiques dans le dernier mois de la grossesse; les plaies qui se produisent fatalement an moment de l’accouchement se trouveront ainsi dans un milieu aseptique. Chez des femmes qui ont l’habitude de bien faire les injections, on peut en conseiller l'usage pendant toute la durée de la grossesse. Enfin l’emploi des injections est indispensable pendant la grossesse lorsque les sécrétions vaginales sont abondantes et irritantes pour les organes génitaux externes. Dans la vaginite granuleuse, qu’elle soit ou non d’origine blennorragique, les injections doivent être faites régulièrement deux ou trois fois par vingt-quatre heures. Ces injections ne sont même pas alors toujours suffisantes; il faut faire des pansements antiseptiques de la cavité vaginale et en particulier des culs-de-sac vaginaux.
il ne faut pas oublier que si les injections vaginales sont utiles pour la femme, elles constituent pour le fœtus le meilleur traitement prophylactique
(x) Steffech a même démontré, par des recherches bactériologiques, que, pour obtenir une désinfection à peine suffisante du vagin, il fallait le frotter avec les doigts et renouveler les injections vaginales toutes les deux heures. D’après Walthard [Arch. f. Gynâko'l. , XLYIII, 2) les sécrétions vaginales contiennent fréquemment des bacilles tels que streptocoques, staphylocoques et colibacilles, mais la propagation de ces microbes à la cavité utérine est arrêtée par le mucus cervical , qui constitue un terrain très défavorable à la culture des bactéries.
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de l’ophtalmie purulente des nouveau-nés. Nous reviendrons d’ailleurs sur cette question de la désinfection du vagin au chapitre des soins à donner à la femme pendant le travail.
Rapprochements sexuels. — Ils ne doivent être défendus que pour les femmes qui ont eu un ou plusieurs avortements : l’excitation génitale et le traumatisme exercé sur le col suffisent parfois en effet pour amener une congestion intense et consécutivement une hémorragie avec décollement de l’œuf. C’est surtout chez les primipares, dans les dernières semaines de la grossesse, alors que la tête fœtale est engagée, que le col peut être traumatisé pendant le coït. — Lors donc qu’on est consulté par le mari sur ce sujet, il est bon de le prévenir du danger et de lui recommander d’avoir des rapports rares, modérés, et au besoin de s’abstenir.
Professions. — : Les femmes enceintes ne doivent pas séjourner dans une atmosphère viciée par l’acide carbonique ou l’oxyde de carbone, ces gaz ayant une action manifeste sur la contractilité utérine.
Elles devront donc autant que possible ne pas aller dans les théâtres, les concerts, etc. C’est l’intoxication chronique par l’oxyde de carbone qui fait que les cuisinières et les repasseuses accouchent souvent prématurément, L’intoxication saturnine amène les mêmes accidents (vov. Pathologie de la grossesse).
Pinard (l) a soulevé (voy. page 159) une question importante au point de vue de l’hygiène de la grossesse : celle du repos des femmes enceintes pendant les dernières semaines de la grossesse. « Si les enfants sont plus volumineux chez les reposées que chez les surmenées, c’est tout simplement parce que leur vie intra-utérine n’a point été troublée, leur incubation a été parfaite. Ils sont sortis parce qu’ils étaient mûrs pour la vie extra-utérine. Chez les autres, expulsés prématurément, le surmenage est le coup de vent qui fait tomber les fruits verts — La femme, pendant la gestation, ne doit pas être surmenée. »
S’il est utile que pendant toute la durée de la grossesse la femme ne se fatigue pas outre mesure, c’est surtout dans les deux derniers mois que le repos est utile pour elle et pour le fœtus, puisque le surmenage entraîne assez souvent l’accouchement prématuré. La création à Paris des refugesouvroirs pour les femmes enceintes a été à ce point de vue un véritable progrès social, et il est à espérer que de semblables établissements seront créés dans d’autres villes.
Nécessité d’examens médicaux au cours de la grossesse.
— La femme enceinte doit être examinée à différentes reprises pendant la grossesse : dans les premiers mois, cet examen complet, toucher vaginal compris, est indispensable pour se rendre compte de X existence réelle de la grossesse utérine. C’est pour n’avoir pas été examinées en temps voulu qu’un certain nombre de femmes s’astreignent pendant plusieurs mois à des
( 1 ) Bull, de le Soc. de méd. publique et d'hygiène professionnelle , 1895, t. XVIII, p. 550.
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précautions aussi exagérées qu’inutiles, alors qu’elles ne sont pas enceintes : elles ont cru à tort à l’existence d’une grossesse «a cause de la disparition complète des règles, qui tient à une autre origine, ou à cause d’une diminution dans la quantité de sang perdu. C’est pour n’avoir pas été examinées que quelques femmes, qui ont tous les symptômes d’une grossesse, présentent les accidents redoutables de rupture d’une grossesse extra-utérine qui, diagnostiquée plus tôt, eût pu être traitée à temps.
Le toucher vaginal ne doit guère être pratiqué qu’une fois ou deux au cours de la grossesse pour s’assurer qu’il n’y a rien d’anormal ni du côté du vagin ni du côté du col et qu’il n’existe pas de tumeur juxta-utérine. Le palper abdominal est utile pour constater le développement régulier de l’utérus gravide ; il sert aussi à contrôler la présentation du fœtus dès le* septième mois chez une primipare, à partir du huitième mois chez les multipares.
Si l’on ne soigne pas habituellement la femme, il est utile de faire à deux: ou trois reprises l’examen des principaux viscères (foie, poumons, cœur, etc.) L’état des reins doit particulièrement appeler l’attention : /’ examen des urines doit être pratiqué chez toutes les femmes enceintes , primipares ou multipares , dès le début de la grossesse. Nous verrons, à propos du traitement prophylactique des accès éclamptiques, que pendant les six premiers mois de la grossesse l’examen des urines doit être fait au moins une fois par mois; pendant les trois derniers mois, il doit être répété une fois par semaine chez les primipares, une fois tous les quinze jours chez les multipares. L’examen doit porter principalement sur la présence de V albumine et accessoirement sur celle du sucre. Dans certains cas pathologiques, il est utile de faire une analyse complète des urines.
L’examen du bassin doit être fait d’une manière complète, pour s’assurer qu’il n’existe pas de rétrécissement des diamètres de la filière pelvienne : cette exploration ne doit être renouvelée que lorsqu’il y a doute sur les dimensions du bassin ou pour contrôler tà plusieurs reprises les mensurations obtenues.
Soins à donner aux seins. — Les opinions diffèrent sur les soins à donner aux mamelons dans le but d’éviter les gerçures, les crevasses ; les uns conseillent, vers la fin de la grossesse, de faire des lavages et même des frictions sur le mamelon avec des liquides stimulants ou astringents et d’exercer des succions à l’aide d’une pipe ou d’une téterelle* pour rendre le mamelon plus saillant. D’autres considèrent ces pratiques comme inutiles, illusoires et pouvant même provoquer avant l’heure les contractions utérines.
Lors donc qu’une femme désirant beaucoup allaiter veut quand mêmec( se faire les hoirs de sein », il faut lui recommander de ne rien faire avant les quinze demie - jours qui précèdent la date probable de l’accouchement.
En résumé , si l’accoucheur doit répondre aux nombreuses questions qui loi sont faites par la femme au sujet de l’hygiène à suivre pendant la gros-
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sesse, ce n’est là qu’une partie peu importante de son rôle : il est bien plus utile de faire des examens répétés de l’urine, de surveiller le développement de l’utérus gravide et de s’assurer, par des explorations attentives, qu’il n’y a pas de viciation pelvienne, pas de tumeur juxta-utérine, etc., pouvant créer un obstacle à l’accouchement normal ; enfin, il est indispensable, dans les derniers temps de la grossesse, de constater la bonne présentation du fœtus, ou de la corriger si elle est vicieuse.
De plus, l’accoucheur devra, dès le septième mois de la grossesse remettre à la femme une ordonnance sur laquelle seront formulés les antiseptiques nécessaires pour le moment de l'accouchement : 1° vaseline au sublimé ou phéniquée ou stérilisée pour les doigts ; 2° vaseline boriquée pour nettoyer l’enfant ; 5° solution antiseptique au sublimé ou à l’acide phénique ; 4° ouate stérilisée ou antiseptique en quantité suffisante ; 5° alcool à 90 degrés. Cette ordonnance devra être exécutée quinze jours au moins avant la fin du neuvième mois, plus tôt en cas de menace d’accouchement prématuré.
L’accoucheur doit, en outre, faire préparer différents objets, tels qu’une brosse à ongles neuve, des toiles cirées ou du papier goudronné pour .garnir le lit, des épingles de nourrice, la layette de l'enfant, une dizaine de litres d'eau filtrée bouillie , etc.
