CHAPITRE Y

DIAGNOSTIC DE L’AGE DE LA GROSSESSE

Avant d’indiquer comment on peut apprécier quel est l’âge d’une grossesse, il faut préciser la durée habituelle de la gestation, et exposer les données sur lesquelles on se base pour fixer le terme de la grossesse, c’est-à-dire l’époque probable à laquelle la femme accouchera à terme.

Durée de la grossesse. — 11 n’est point facile de connaître la durée

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moyenne d’une grossesse normale, c’est-à-dire le temps qui s’écoule depuis la fécondation jusqu’à l’accouchement; alors même, en effet, qu’on sait la date du coït fécondant, il est impossible de préciser le moment où s’est faite la rencontre de l’ovule et du spermatozoïde, c’est-à-dire le début réel de la grossesse.

Les auteurs ont aussi deux opinions différentes au sujet de I’époque habituelle de la conception : les uns pensent que l’ovule est fécondé pendant les dix ou douze jours qui suivent les règles; d’autres admettent que l’ovule fécondé est celui qui est expulsé avant les règles qui manquent. Ainsi une femme a ses dernières règles qui finissent le 10 janvier : d’après les premiers, elle a surtout chance d’être fécondée du 10 au 20 ou 22 janvier; pour les autres, c’est surtout du 22 janvier au 8 février que l’ovule mis en liberté peut être fécondé.

On conçoit que, suivant l’opinion qu’on admet, l’évaluation de la durée de la grossesse diffère; d’après une statistique de Stadfeldt, elle serait dans la première hypothèse en moyenne de 254 jours, dans la seconde de 280 jours.

En réalité, il n’y a point de période pendant laquelle la femme ne puisse être fécondée; aussi, pour établir une moyenne, la plupart des auteurs prennent-ils le milieu de la période intermenstruelle comme date du début de la grossesse. La durée moyenne de celle-ci est, d’après eux, de 270 jours.

Il faut ici tenir un certain compte des prédispositions individuelles ; certaines femmes accouchent en effet neuf mois et environ dix jours après la dernière apparition des règles; d’autres, moins nombreuses, accouchent seulement quelques jours avant le commencement du dixième mois qui suit la date à laquelle les règles ont manqué. Pour reprendre l’exemple précédent, de deux femmes dont les dernières règles ont fini le 10 janvier, l une accouchera vers le 18 ou 20 octobre, l’autre accouchera seulement dans la première huitaine de novembre; mais il est impossible , même en se basant sur ce qui s’est passé lors d’une grossesse antérieure, de préjuger la date de Y accouchement pour une nouvelle grossesse.

Ainsi, même lorsque la grossesse est normale, il n’est pas possible de préciser l’époque a laquelle la femme accouchera ; a fortiori ne peut-on le faire lorsqu’il existe une complication capable de provoquer l’expulsion prématurée de l’œuf, car celle-ci peut avoir lieu à tout moment de la grossesse.

Des causes qui peuvent influer sur la dure'e de la grossesse. — Certaines causes ont été signalées comme ayant une influence sur la durée de la grossesse; voyons ce qu’il en est réellement :

a. Durée des règles. — Schrœder avait cru remarquer que, chez les femmes qui ont de longues époques menstruelles, la grossesse dure plus longtemps : ces deux faits résulteraient de ce que chez ces femmes les nerfs de l’utérus et de l’ovaire seraient faiblement excitables. Les recherches de Pinard, de Gaston, d’Auvard, n’ont point confirmé ces idées.

h. Etat de primiparité ou de multiparité . — Cette influence est diversement interprétée par les auteurs; Spiegelberg, par exemple, croit que la grossesse a une durée un peu plus longue chez les primipares que chez les

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multipares. Pinard, Gaston, soutiennent l’opinion inverse et rappellent que les éleveurs admettent le prolongement de la grossesse chez les multipares.

Simpson, Auvard, pensent qu’il n’y a pas de différence entre la durée de la grossesse chez les unes ou les autres.

c. Influences héréditaires . — - L'âge des parents ne paraît avoir aucune influence sur la durée de la grossesse (Pinard, Gaston), à la condition qu’ils soient tous deux bien portants.

En revanche, il semble que dans certaines familles ou chez certaines femmes la grossesse soit écourtée ou se prolonge au contraire un peu au delà du terme normal. C’est ainsi que De La Motte a rapporté l’observation d’une dame accouchant régulièrement à sept mois d’enfants viables et bien constitués, et, ajoute-t-il, « afin de ne rien laisser en doute de cette histoire, c’est que les filles de cette dame accouchent de même à sept mois ».

Pinard a également observé « une dame grosse de sept mois et dont la mère affirma avoir eu quatre grossesses toutes terminées à sept mois, et les quatre enfants s’élevèrent parfaitement ».

Par contre, Retzius (de Stockholm) a rapporté le fait d’une mère et de ses deux filles dont chaque grossesse se prolongeait beaucoup.

d. Sexe du fœtus. — 11 est généralement admis parmi les éleveurs que lorsque les vaches dépassent la période normale, elles donnent plus fréquemment naissance à un mâle qu’à une femelle. Les statistiques faites à ce sujet, aussi bien dans l’espèce humaine que dans les espèces animales, sont cependant contradictoires.

11 est un certain nombre de causes qui entraînent l’accouchement avant terme ; Pinard a bien fait ressortir à cet égard l’influence de l’insertion du placenta sur le segment inférieur. Nous étudierons ces différentes causes à la pathologie de la grossesse.

Pinard (*) a montré quelle était sur la durée de la grossesse l'influence des conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvent les femmes enceintes; il a remarqué que, parmi les femmes qui accouchent à la Clinique Baudelocque, celles qui ont été recueillies dans les dernières semaines de la grossesse, soit au dortoir de la Clinique, soit dans le Refuge-ouvroir de l’avenue du Maine, accouchent d’enfants plus gros que celles qui arrivent, ayant travaillé jusqu’au moment où elles sont prises des premières douleurs. Pinard a relevé les observations de 1500 femmes, dont : a. 500 ont travaillé jusqu’au moment de leur accouchement; h. 500 ont séjourné au moins dix jours au Refuge-ouvroir; c. 500 ont séjourné au dortoir de la Clinique Baudelocque; le poids moyen des enfants a été : a. pour la première catégorie de 5000 gr.; h. pour la seconde catégorie de 5290 gr. ; c. pour la troisième catégorie de 5566 grammes. Cette différence de poids des fœtus tient à ce que l’accouchement prématuré s’observe moins chez les femmes qui se reposent que chez les autres. Pour comparer la durée de la gestation chez ces différentes catégories de femmes, Pinard a recherché le laps de temps qui s’est écoulé

(A) Note pour servir à l'histoire de la puériculture. Bull, de la Soc. de méd. publique et d'hygiène 'professionnelle. 1895, t. XVII I , p. 526.

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entre les dernières règles et raccouchement (*). Chez 1000 femmes, ayant travaillé jusqu’au moment de l’accouchement, le temps écoulé a été :

De 280 jours et plus 482 fois.

De 280 à 270 jours 270 —

Au-dessous de 270 jours 239 —

Chez 1000 femmes ayant séjourné au refuge ou au dortoir, le temps qui s’est écoulé entre les dernières règles et l’accouchement a été :

De 280 jours et plus. . . 660 fois.

De 280 à 270 jours 214 —

Au-dessous de 270 jours. 126 —

« Ces derniers chiffres démontrent de la façon la plus nette l’influence du repos sur la durée de la grossesse. » (Pinard.)

Grossesse prolongée. — Existe-t-il une grossesse prolongée (2), c’est-àdire une grossesse dont le terme dépasse les limites normales? Tarnier ne la croit possible que « dans les cas de grossesse extra-utérine, de rétention du fœtus mort dans la cavité utérine ou d’obstacle siégeant au niveau du col et empêchant l’accouchement ». Stoltz, Müller, n’admettent la prolongation de la grossesse que dans les cas de gestation extra-utérine ; Pinard s’est en grande partie rallié à cet avis et pense que, dans les cas de grossesse utérine où le fœtus mort n’est expulsé qu’un certain temps après le terme, il^n’y a pas à proprement parler grossesse prolongée , mais rétention fœtale prolongée. Toutefois on peut admettre que, surtout chez les femmes qui sont au repos, la grossesse peut avoir une durée un peu anormale.

Terme de la grossesse. — Ce qui importe d’ailleurs à l’accoucheur au point de vue pratique, ce n’est point tant de connaître d’une manière générale le nombre de jours que dure habituellement une grossesse, mais de déterminer chez une femme l’époque probable, à laquelle elle accouchera, c’est-à-dire le terme de la grossesse.

Pour cette évaluation, qui ne peut jamais être tpi approximative, l’accoucheur se base sur certains renseignements fournis par la femme relativement à :

1° La date du coït fécondant;

2° L’époque d’apparition et de cessation des dernières règles ;

5° La date de perception des premiers mouvements actifs du fœtus;

(4) Dans une thèse faite sous la direction de Bonnaire, Mme Sarraute-Lourie (De l'influence du repos sur la durée de la gestation. Thèse de Paris, 1899.) a trouvé que la grossesse a duré 20 jours de plus chez les femmes s’étant reposées à l’asile Michelet que chez celles qui viennent accoucher directement à Lariboisière. Prenant comme point de départ de la geslation le 15e jour après la fin des dernières règles, elle a trouvé que la durée moyenne était : pour les primipares de 272 jours (asile Michelet) et de 246 (Lariboisière); pour les multipares, de 269 jours (asile Michelet) et de 248 (Lariboisière).

(2) L. Bouchacourt [La grossesse, étude sur sa durée et sur ses variations , Paris, 1901.) a exposé avec détails les discussions nombreuses auxquelles a donné lieu cette question importante au point de vue médico-légal et a résumé les principales observations sur lesquelles s’appuient ceux qui pensent à tort que la grossesse peut durer chez la femme dix, onze mois et même plus.

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4° Enfin il s’appuiera sur les constatations qu il a pu faire dans les examens pratiqués au cours cle la grossesse.

1° Date du coït fécondant. — Chez la plupart des femmes ce renseignement fait habituellement défaut; dans quelques cas cependant la femme, ayant eu ses règles comme à l’ordinaire, n’a plus eu ensuite qu’un seul rapport sexuel ou même n’a jamais eu qu’wn rapport sexuel.

Différents observateurs ont établi des statistiques sur les cas ainsi observés; voici les chiffres moyens indiquant le nombre de jours au bout desquels l’accouchement a eu lieu : 277 jours (Reid) ; 272,3 jours (Rawn) ; 271,4 jours (Stadfeldt); 271,44 jours (Schrœder); 270 jours (Schwœgel); 269 jours (Wallichs) ; 268 jours (Depaul).

Pinard a ainsi réuni « 60 cas où il n’y aurait eu qu’un seul coït, ces cas étant relatifs soit à des biles n’ayant eu qu’un seul rapprochement, soit à des femmes mariées dont Les maris étaient absents depuis longtemps avant le dernier rapprochement; la moyenne a été de 262 jours ».

La statistique suivante de Reid portant sur 40 femmes indique le nombre de jours écoulés entre le coït fécondant et l’accouchement.

5 femmes ont accouché du 260e au 266e jour, soit 12,50 pour 100.

7 — 267e au 275e — 17,50 —

18 — 274e au 280e — 45,00 —

6 — 281e au 287e — 15,00 —

4 — 288e au 294e — 10,00 —

Le chiffre le plus élevé est 294 ; c’est donc avec raison que la loi française indique le 500e jour après la dissolution du mariage comme dernier terme de la légitimité des naissances. Il n’y a guère d’observation (celles qui existent prêtent à la discussion) d’enfant naissant en effet plus de 500 jours après le coït fécondant, de telle sorte qu’il faut approuver l’article 515 du Code civil d’après lequel « la légitimité de l’enfant né 300 jours après la dissolution du mariage pourra être contestée ». « Ainsi, les législateurs français, dans leur extrême prudence, ne nient pas d’une façon absolue la possibilité d’une naissance légitime plus de 500 jours après la dissolution du mariage ; tout en étant convaincus que le fait doit être excessivement rare, ils admettent que la légitimité pourra, dans ce cas, être discutée. C’est aussi notre avis, au point de vue scientifique. » (Tarnier et Chantreuil.)

Dans la série animale, où il est plus facile de connaître exactement la date du coït fécondant, on trouve également des variations assez grandes dans le nombre de jours écoulés entre la date du coït et celle de l’accouchement : sur les 572 observations de Tessier et les 751 observations de Spencer sur les vaches, la parturition a eu lieu :

Du 255e au 259e jour. . . 18 fois.

Du 260e au 266e jour. . . 12 —

Du 267e au 275e jour. . . 75 —

Du 274e au 280e jour. . . 287 —

Du 281e au 287e jour. . . 574 fois.

Du 288e au 294e jour. . . 280 —

Du 295e au 501e jour. . . 45 —

Du 502e au 521e jour. . . 14 —

Ainsi, même lorsqu'on connaît la date du coït fécondant , il n’est point possible de dire que la femme accouchera tant de jours après, à une époque

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déterminée; c’est cependant un renseignement important qui, dans la majorité des cas, permet de fixer d’une manière assez précise la date de l’accouchement.

Habituellement la femme a eu plusieurs rapports sexuels dans la période intermenstruelle, mais ces rapports n’ont eu lieu qu’à partir d’une certaine époque ou ont cessé à une date quelconque : ce sont là autant de renseignements que l’accoucheur doit noter avec soin. 11 est bien évident que, de deux femmes ayant eu leurs règles le 10 janvier, celle qui n’a plùs eu de rapport sexuel à partir du 15 janvier a plus de chances d’accoucher plus tôt que celle qui a eu des rapports jusqu’au 1er février.

Il est à peine besoin d’ajouter que ces renseignements ne doivent être acceptés que sous réserve — - et qu’il y faut ajouter une confiance proportionnée aux raisons que peut avoir la femme d’induire en erreur le médecin et l’entourage.

2° Date de la dernière menstruation. — C’est là un renseignement que donnent la plupart des femmes et qui est très précieux.

Nombre d’observateurs ont dressé des statistiques indiquant le nombre de jours qui s’écoulent entre le dernier jour des règles et la date de l’accouchement; ils ont trouvé que la moyenne des jours écoulés entre la fin des dernières règles et l’accouchement avait lieu :

Du 270e au 280e jour. . (Devilliers).

Du 274e au' 280e jour. . (Reid).

Du 274e au 280e jour. . (Merrimann).

Du 281e au 287e jour. . (Murphy).

Du 267e au 273e jour. . (Gaston).

Du 272e au 282e jour. . (Auvard).

D’après ces chiffres la durée moyenne de la grossesse est de 275 à 280 jours; pour prendre un chiffre moyen, 277 jours.

Aussi pour déterminer la date probable de l’accouchement, il faut compter neuf mois et quelques jours après la fin des dernières règles.

Pour arriver assez rapidement à trouver le terme de la grossesse , Tarnier donne le conseil d’ajouter cinq jours au quantième de la fin des dernières règles et de reculer de trois mois en nommant les mois du calendrier en sens inverse de leur ordre naturel. Ainsi une femme a eu ses dernières règles du 10 au 15 avril; on ajoute cinq jours, ce qui donne le 20 avril; on se reporte de trois mois en arrière, en disant 20 mars, 20 février, 20 janvier : cette dernière date sera celle de l’accouchement.

Différents calendriers ont été établis pour faciliter ces calculs ; ils nous paraissent inutiles dans la pratique.

La manière la plus simple de calculer le terme de la grossesse est de déterminer le neuvième mois qui vient après celui où ont eu lieu les dernières règles et d’ajouter 5, 8 et 10 jours, suivant la règle qu’on adopte. Avec un peu d’habitude on se souvient très bien qu’une femme ayant eu ses dernières règles.

En janvier doit accoucher en octobre.

En février — novembre.

En mars — décembre, etc.

Sans doute, lorsque les règles ont eu lieu à la fin du mois, cette nomen-

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clature n’est plus juste: mais est-il bien difficile de calculer et de dire qu’une femme ayant eu ses règles le 28 janvier, est près de la fin du neuvième mois le 28 octobre et à terme le 28 -1- 5, 8 ou 10, c’est-à-dire le 2, 5 ou 7 novembre? 11 reste bien entendu que la date ainsi obtenue n’est qu’une date approximative. En réalité , la date de l’accouchement , sauf des circonstances spéciales , ne peut être fixée qu’avec un écart possible de 25 à 30 jours.

3° Date de la première perception des mouvements actifs du fœtus. — Généralement c’est à quatre mois et demi de grossesse que les femmes perçoivent pour la première fois les mouvements actifs ; mais il est loin d’en être toujours ainsi : aussi est-il impossible de se 1 >aser sur ce seul renseignement pour fixer le terme de la grossesse.

D’ailleurs, dans la majorité des cas, surtout dans les Maternités, les femmes ne se rappellent point la date exacte à laquelle elles ont pour la première fois senti remuer ; la plupart du temps elles répondent que c’est à quatre mois et demi, comme si elles connaissaient l’époque de début de leur grossesse.

Toutefois, lorsque la femme indique une date précise, c’est un renseignement qui a sa valeur, surtout s’il concorde avec les autres renseignements fournis par l’interrogatoire et l’examen.

4° Examen direct. — Dans tous les cas, en effet, où la femme fournit un ou plusieurs des renseignements dont nous venons d’étudier la valeur, l’accoucheur, après avoir calculé Tàge approximatif de la grossesse, doit contrôler ce diagnostic par un examen attentif de l’utérus .

Dans certains cas, le volume de cet organe n’est pas en rapport avec l’âge présumé de la grossesse; s il est trop considérable, il faut se demander : 1° s’il n’y a pas une particularité (hydropisie de l’amnios, grossesse gémellaire, etc.) qui explique comment un utérus gravide de six mois paraît aussi gros qu’un utérus de huit ou neuf mois: ou 2° si, par exemple, la femme ne se trompe pas sur l’époque de ses dernières règles.

Malheureusement, il est impossible de fixer des points de repère qui permettent de dire que l’utérus contient un produit de conception de 6, 7 ou 8 mois; la mensuration du fond de l’utérus par rapport à la symphyse pubienne ne fournit que des indications discutables, puisque l’utérus peut être anormalement distendu, ou bien parce que F utérus, peu développé en hauteur, l’est surtout dans ses diamètres transverses.

L’engagement de la partie fœtale ne donne également que des indications peu précises : on admet généralement que cet engagement a lieu au début du septième mois chez les primipares et quinze jours avant l’accouchement chez les multipares ; mais cette règle est soumise à de trop nombreuses exceptions pour avoir une valeur réelle.

En résumé, c’est surtout la date d’apparition des dernières règles qui sert à évaluer le terme de la grossesse; lorsque ce renseignement fait défaut, c’est sur l’examen de l’utérus que l’accoucheur doit compter pour apprécier depuis combien de temps la femme est enceinte: il se rapproche d’autant plus de la vérité qu’il est plus familiarisé avec la clinique obstétricale.

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