MODIFICATIONS DE STRUCTURE DE L’UTÉRUS

laines touchant l’épaisseur des parois utérines aux différentes époques de la grossesse. Des discussions nombreuses ont eu lieu depuis longtemps sur les modifications que subit l’épaisseur des .parois de l’utérus chez une femme arrivée au terme de sa grossesse. Galien admettait leur amincissement. Mauriceau avait la même opinion. Mais cette manière de voir n’était pas adoptée par la majorité des « fameux anatomistes » et des accoucheurs de son temps.

Deventer croyait à l’augmentation d’épaisseur des parois. D’après Levrot il n’y aurait guère de changement d’épaisseur ; de même Velpeau, Dcpaul accordaient à l’utérus gravide une épaisseur de paroi sensiblement égale à celle que possède l’utérus à l’état de vacuité. Schrôder admet une épaisseur de 5 à JO millimètres.

Tarnier, Pinard, Ribemont-Dessaignes, en pratiquant des opérations césariennes ou des autopsies de femmes arrivées au terme de la grossesse, uni constaté que cette épaisseur était variable suivant les régions. C’est ce que démontrent d’une manière manifeste les coupes pratiquées après congélation sur des femmes mortes pendant la grossesse.

Aux points où elle est en rapport avec une portion volumineuse du fœtus (siège, dos, tête), la paroi utérine est très amincie et réduite à une épaisseur de 2 à 3 millimètres ; la paroi possède au contraire une épaisseur de 5, 7, 8 millimètres, là où elle subit moins de pression de la part du fœlus (nuque, plan antérieur). Les coupes représentées sur différentes figures, par exemple sur la figure 1 19, mettent en évidence cette différence d’épaisseur.

11 est aisé, en palpant l’utérus de femmes maigres, de se faire une idée de cette minceur de la paroi utérine : il semble, en effet, que l’on sente les parties fœtales immédiatement sous la paroi abdominale.

C’est encore grâce à cette minceur que l’on peut quelquefois à la fin de la grossesse reconnaître, à l’aide du toucher vaginal, les sutures et les fondanellcs à travers le segment inférieur de l’utérus.

Modifications de structure de l’utérus. — Pendant la grossesse, l’utérus est dans tous ses éléments le siège d’une hyperplasie considérable que nous devons étudier dans chacune des tuniques de l’organe.

Tunique séreuse. — Bien que la surface de l’utérus à terme soit en moyenne vingt fois plus considérable qu’avant la grossesse, le péritoine a les mêmes rapports et la même épaisseur à la fin de la grossesse qu’avant la conception.

S’agit-il là d’un dédoublement du péritoine dont les replis s’effaceraient, de façon à permettre à l’utérus d’être tapissé d’une séreuse d’emprunt?

Faut-il au contraire admettre un développement hyperplasique de la tunique péritonéale?

Les deux hypothèses sont plausibles. Les éraillurcs d’ailleurs légères de la séreuse, le peu de largeur des ligaments larges plaident en faveur de irr première. Cependant c’est à la seconde hypothèse qu’il faut attribuer la plus large part dans le développement de la séreuse. L’insertion des ligaments ronds, de la trompe et du ligament de l’ovaire empêche en effet le glis-

TUMQUE MUSCULAIRE DE L’UTÉRUS GRAVIDE.

sement du péritoine des régions sous-jacentes de l’utérus vers son fond. L’hyperplasie des éléments de la séreuse permet seule d’expliquer comment le péritoine suffit à tapisser le fond de l’utérus au terme de la grossesse.

Tunique musculaire. — Deux phénomènes produisent l’augmentation de volume de la couche musculaire utérine :

1“ L'accroissement de volume des fibres-cellules préexistantes. Cet accroissement est tel que celles-ci deviennent, d’après Kolliker, beaucoup plus larges et plus longues. Au lieu de mesurer en effet 0““’,005 de largeur et de 0““‘,05 à 0““,07 de longueur, les fibres-cellules ont dans la seconde moitié de la grossesse de 0'"'",009 à 0'“”,014 de largeur, et de 0“"’,20 à 0"”",52 de longueur.

2“ La néo-formation d'éléments musculaires. Elle se produit surtout dans la première moitié de la grossesse, et siège exclusivement dans la couche la plus profonde de la tunique musculaire ; Këlliker n’a pas trouvé d’éléments musculaires nouveaux après le sixième mois.

Les fibres musculaires de l’utérus prennent un aspect strié analogue à celui que présentent les fibres des muscles volontaires. Ranvier a mis ce fait hors de doute; « Chez la femme et les femelles du chien et du lapin, les fibres utérines présentent à la fin de la grossesse une striation évidente, nien qu’elle soit loin d’étre aussi nette que sur les muscles striés ordinaires. »

Bossi* a constaté sur trois utérus enlevés au cours d’opérations obstétricales la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires : il a pu suivre les phases diverses de cette dégénérescence sur des utérus de chienne. Lorsqu’il y a exagération de l’infiltration graisseuse des éléments musculaires de l’utérus, on peut observer l’inertie utérine primitive ; si la dégénérescence graisseuse n’est que peu accentuée, elle facilite simplement l’involution utérine rapide après l’accouchement.

Le tissu conjonctif lui-même s’hypertrophie au point de présenter <f par places, à la fin de la grossesse, des fibrilles parfaitement distinctes » (Kolliker).

Texture du niiiscle utérin pendant la f/rossesse. — Les anatomistes ont depuis longtemps cherché à préciser la disposition des faisceaux musculaires de l’utérus; cette étude de la texture du muscle utérin est des plus difficiles, en rais-on de l’enchevêtrement très compliqué des faisceaux qui le composent. Les travaux de Sue (1753), de Meckel (1791), de Calza (1807), de Mme Boivin (1821), de Deville (1844), de Dubois et Pajot (1860), et surtout ceux de Hélie (de Nantes) (1864), ont fixé du moins dans ses lignes générales cet intéressant point d’anatomie.

Trois couches de fibres sont superposées dans l’utérus sans être, tant s’en |faut, absolument distinctes. Les fibres et les faisceaux passent, en effet, Id’une couche à une autre et s’entre-croisent de façon à faire un ensemble dont les dillércnts plans sont impossibles à délimiter nettement.

Etudions d’abord la texture musculaire du corps de l'utérus :

a. Couche musculaire externe. — Elle comprend des fibres qui affectent dans leur ensemble deux directions principales : 1“ longitudinale, et 2“ TRA>SVERSALE.

* Congrès intorn. de Gyn. et d'Obst. de Genève, sept. 1890.

jr.6 COUCHE musculaire externe de i;utlrus.

1° Les fibres longitudinales forment iin faisceau médian décrit par Sue, Calza, Mme Boivin, Deville, Dubois et Pajot, et nommé par Hélie faisceau ansiforme.

Ce faisceau (fig. 112), né en arrière, à l’union du corps et du col, parcourt verticalement sous forme de bande assez étroite la partie médiane de la face postérieure du corps de rutéi us, se recourbe au niveau de son fond,

puis descend sur la lace antérieure (fig.

115, FAn) en suivant la ligne médiane et se termine sur le col. Il descend donc moins bas en arrière qu’en avant.

11 naît de la réunion des fibres qui, d’abord transversales, se portent vers la ligne médiane, se coudent pour devenir verticales et montent ainsi vers le fond de l’utérus. Cbemin faisant, il s’accroît par l’adjonction de fibres nouvelles qu-i affectent une disposiâon identique. Arrivées vers le fond de l’utérus, les fibres les plus latérales du faisceau se portent en dehors vers les ligaments larges et les ligaments ronds correspondants. Quelques-unes (fig. 115, ZZ, Z' Z') affectant la forme d’un Z, se portent vers les ligaments du côté opposé : cet entre-croisement est limité à quelques faisceaux (Ilélic).

Le faisceau ansiforme est habituellement composé de deux feuillets superposés et séparés l’un de l’autre par un plan de fibres transversales.

2“ Les fibres transversales (fig. 114, FT), dont quelques-unes en se recourbant donnent naissance au faisceau ansiforme, tapissent les faces antérieure et postérieure, ainsi que le fond et les bords de l’utérus. Un bon nombre de ces fibres arrivant au niveau des annexes de l’utérus, se portent sur elles, princip:ilement sur le ligament rond, la trompe, le ligament de •’ovaire. Quelques-unes se prolongent dans le ligament large. Celles des faces .intérieure et postérieure passent les unes entre les deux feuillets du faisceau .''.nsiforme, les autres au-dessous de son feuillet profond. Certaines quittent la couche externe pour pénétrer et se perdre dans la couche musculaire moyenne de l’utérus.

Au niveau des bords, les unes se jettent sur les ligaments des annexes, les

Fig. 112. — Face postérieure de l’utérus.

Couche musculaire externe. FA, Faisceau ansiforme naissant à l'union (lu corps et du col de l'utérus.

CÜUCdE MUSCULAIRE MOYENNE DE L'UTÉRUS.

autres passent d’une face à l’autre en devenant circulaires. Mais à ce niveau, leur trajet modifié par le passage des vaisseaux est très irrégulier. Entraînées en quelque sorte par ces vaisseaux dont les uns pénètrent dans l’organe et les autres en émergent, les fibres restent rarement dans le même plan. Les plus superficielles deviennent profondes, et réciproquement.

Au niveau du fond de l'utérus, les fibres transversales décrivent de grands arcs allant d’une corne à l’autre. Quelquesunes se portent sur la trompe, d’aulres descendent le lonq du bord, pénètrent plus profondément en suivant les vaisseaux et se recourbent pour suivre ensuite une direction transver.sale, soit sur la face antérieure, soit sur la face postérieure.

h. Couche musculaire moyenne. —

Limitée au corps, elle est TRÈS ÉPAISSE et présente une importance considérable.

Cette couche qui se confond insensiblement avec la couche précédente, ainsi qu’avec lacouche interne, offre ce caractère d’être kaverséc par des vaisseaux artériels et veineux extrêmement nombreux et de volumes divers. Là, nulle direction déterminée. Chaque faisceau musculaire affecte une direction dilférente. Ils sont longitudinaux, obliques, transverses, recourbés autour des vaisseaux qui se trouvent ainsi entourés de toutes parts par des anses ou par des anneaux contractiles. On peut donner une idée de la disposition élémentaire de ces fibres arciformes (Hunter), ou en anse (Calza) (fig. 115). Tantôt le faisceau musculaire se recourbe en décrivant presque un 8 de chiffre, tantôt le faisceau forme une anse qui, croisée par l’anse d’un autre faisceau limite avec celle-ci un anneau complet (fig. 115). Ces anneaux par leur réunion constituent les parois des sinus. La réunion de plusieurs fibres constitue un faisceau en anse qui affecte avec les faisceaux voisins la même disposition. Plusieurs faisceaux unis bout à bout constituent un canal parcouru par un vaisseau. Un gros canal principal peut contenir plusieurs veines, mais chacune d’elles est entourée d’un petit canal secondaire de faisceaux musculaires.

Le rapport immédiat dos parois musculaires avec ces canaux est important

Couche musculaire externe. F An, Faisceau ansiforme. 'UL et ZZ’, Fibres musculaires de ce faisceau ayant la forme d'un Z.