SITUATION ET DIRECTION DE L’UTÉRUS GRAVIDE

à six mois à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic, à sept mois à trois travers de doigt, à huit mois à quatre ou cinq travers de doigt, à neuf mois près de l’appendice xiphoïde (Cazcaux).

Ces mesures manquent de précision; d’une part, le point de repère ombilical n’est pas fixe puisqu’il n’est pas chez toutes les femmes à la même hauteur; d’autre part, l’unité de mesure choisie est très variable.

Ilecker, Wieland ont repris cette étude et adopté le centimètre comm(' unité de mesure, et le bord supérieur de la symphyse comme point de repère. D’après Wieland, la distance du hord supérieur de la symphyse an fond de l’utérus est de 5 à 6 centimètres au quatrième mois, de 8 à 9 centimètres au cinquième mois.

II. Varnier* donne les mensurations suivantes : à 2 mois, 5 centimètres; de 3 à 4 mois, 10 centim. ; à 5 mois, 20 centim. ; à terme, 35 centimètres.

La mensuration de l’utérus ainsi pratiquée chez une femme, près du terme, ayant un fœtus de poids moyen, varie de 32 à 35 centimètres.

Pinard trouve que le fond de l'utérus est plus élevé que ne le disent généralement les auteurs ; il admet qu’à quatre mois le lond de l’iiténis avoisine l’ombilic et déclare qu’il n’a « jamais trouvé un utérus dont le fond ne dépassât pas l'ombilic au cinquième mois ». Rihemont-Dessaigne; a cependant observé récemment une femme dont l’utérus au si.xièine mois n’arrivait pas encore au niveau de l’ombilic. L’enfant né à terme pesait 3590 grammes.

L’utérus s’abaisse dans les quinze derniers jours de 2 h 3 centimètres, grâce à l’engagement plus profond de son segment inférieur dans l’excavation.

Chez les primipares la règle est de voir cet engagement se faire progressivement et insensiblement dans les deux derniers mois de la grossesse. Chez les multipares il est plus tardif et plus brusque, produit chez elles une sensation d’abaissement qu’elles expriment d’une façon pittoresque en disant que leur ventre est tombé.

Direction. — En devenant organe abdominal, l’utérus présente une direction variable qui est commandée yar la présence de la colonne vertébrale et par la résistance plus ou moins grande de la paroi abdominale. Son axe est reporté : en arrière de l’axe du détroit supérieur s’il s'agit d’uneprimipare à paroi résistante (fig. 110); en avant si la paroi abdominale est relâchée. La direction de l’utérus varie chez la même femme suivant qu’elle est debout ou couchée; tantôt il est, en effet, en avant de celui-ci (femmes multipares à paroi abdominale relâchée) (fig. 111), tantôt il est en arrière (primipares à paroi abdominale tendue et résistante (lig. 110). Quelquefois, dès la première grossesse, la paroi abdominale distendue cède facilement et l’utérus bascule en avant, comme dans la figure 111 ; par contre, certaines femmes ont des grossesses répétées sans que leur paroi abdominale perde en. rien son rôle de soutien de l’utérus et des intestins.

De plus, l’utérus reste rarement sur la ligne médiane. P. Dubois et Pajot ont trouvé, en effet, que sur 100 femmes arrivées au neuvième mois de la grossesse, 20 seulement avaient l’utérus situé sur la ligne médiane et ea

* Obstétrique journalière, p. 64. G. Steinlicil, 1900.

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antéversion. Chez les 80 autres Tulérus était incliné 76 lois à droite, 4 fois seulement à gauche.

Celte prédisposition à la déviation latérale été tour à tour

attribuée à l’insertion du placenta (Levret), à la présence de l’S iliaque rempli de matières (Desormeaux), à l’habitude du décubitus latéral droit, à l’usage habituel du membre supérieur droit, à la brièveté relative du ligament rond du même côté (Mme Boivin). Tarnier croit pouvoir attribuer au mésentère an rôle important dans la production de ce déplacement, et fait remarquer

Fis- 110. — Abdomen de primipare. Fig. 111. — Abdomen de multipare (ventre en besaee).

à ce sujet que les tumeurs nées dans l’excavation s’inclinent d’ordinaire à droite, même chez l’homme, lorsqu’elles envahissent la cavité abdominale.

Torsion. — L’utérus subit en outre un mouvement de torsion sur son axe tel que sa face antérieure regarde babituellement, à droite, son bord latéral gauche en avant, sa face postérieure à gauche et son bord latéral droit en arrière.

Dans cette nouvelle attitude il est possible, et, chez une femme à paroi abdominale mince, il est même facile par le palper de sentir les annexes gauches de l’utérus. Cette rotation paraît liée à V inclinaison latérale de l’organe. D'après Velpeau en effet — et son opinion est acceptée par Pinard • — le sens de la rotation est inverse toutes les fois que l’inclinaison latérale SC fait du côté gauche.

Cette torsion, ainsi que l’inclinaison latérale, diminue lorsque l’utérus se contracte. On peut également faire disparaître la première de ces déviations lorsque à l’aide des mains on corrige la seconde en repoussant le fond de l’uténi»

RAri’ORTS DE L’L'TERUS GRAVIDE.

vers la ligne médiane ; c’est là une précaution qu’on ne doit jamais négliger lorsqu’on pratique l’opération césarienne, sous peine de faire porter l’incision sur le bord latéral gauche de l’utérus et d’ouvrir les troncs vasculaires si volumineux destinés à l’irrigation du muscle utérin. — L’oubli de cette précaution expose encore, en présence d’un utérus cloisonné, à ouvrir la corne utérine vide.

Consistance. — Pendant la grossesse l’utérus perd la consistance ligneuse qu’il possède à l’état de vacuité. Les parois s’assouplissent et présentent une mollesse élastique qui donne au globe utérin une consistance particulière, d’ordinaire facile à apprécier par le palper. Cette souplesse permet au fœtus dans ses déplacements de refouler les parois utérines, et d’y imprimer des reliefs qu’on voit facilement. C’est grâce à elle que l'accoucheur peut explorer le contenu utérin, et que le palper constitue un des meilleurs moyens d’exploration et de diagnostic.

Rapports. — Les rapports de l’utérus devraient être étudiés aux différents mois de la grossesse : les documents recueillis sur ce sujet ne sont pas encore suffisants pour les établir avec précision.

On connaît mieux les rapports qu’affecte l’utérus d’une femme à terme (fig. 119, page 164).

En avant il est d’ordinaire en rapport immédiat dans ses trois quarts supérieurs avec la paroi abdominale antérieure. Exceptionnellement on rencontre en avant de l’utérus l’épiploon ou même l’intestin, ainsi que l’a observé P. Dubois en 1859 au cours d’une opération césarienne. Ribemont- Dessaignes a constaté la même disposition anatomique en pratiquant le 10 juillet 1892 l’autopsie d’une femme éclamptique morte à sept mois et demi de grossesse.

Dans son quart inférieur, l’utérus est en rapport avec la vessie, dans une étendue variable et qui dépend de l’état de réplétion de ce réservoir. J. Halliday Croom‘ a montré que l’état de primiparité ou de multiparité n’était pas sans influence sur l’étendue de ces rapports.

En arrière et en bas, le rectum, le sacrum, le promontoire, les vaisseaux iliaques primitifs, plus haut la colonne vertébrale, l’aorte, la veine cave inférieure, le mésentère et le paquet intestinal sont en rapport avec l’utérus.

Le fond de l’utérus est d’ordinaire recouvert par le côlon transverse, la grande courbure de l’estomac. 11 répond en outre à la face inférieure du foie et aux dernières fausses côtes; sur la ligne médiane il est très peu éloigné de l’appendice xiphoïde.

Les bords latéraux sont en bas en rapport avec les vaisseaux iliaques internes et externes ainsi qu’avec les muscles psoas-iliaques. Plus haut les rapports ne sont pas les mêmes à droite et à gauche. A droite, en effet, on trouve le cæcum et le côlon ascendant, à gauche PS iliaque, le côlon descendant et la majeure partie de l’intestin grêle.

Le segment inférieur de l’utérus est plus ou moins profondément engagé dans l’excavation pelvienne.

Épaisseur des parois. — Nous n’avons pas non plus de données cer-

* A Sliidy of lhe Blader duriny parturition.