MODIFICATIONS DE LA MUQUEUSE UTÉRINE

plusieurs noyaux et souvent en voie de division ; elles forment une sorte de gaine adventice aux vaisseaux qui sont dilatés et hypertrophiés.

Pendant le second niois, les glandes s'allongent et se dilatent de plus en plus, de telle sorte que la couche profonde de la muqueuse présente une texture de plus en plus alvéolaire. La couche compacte devient encore plus dense par suite de la pénétration des villosités fœtales dans son épaisseur. Au niveau de la caduque inter-utéro-placentaire, les vaisseaux se dilatent heaucoup dans la couche compacte et forment de larges espaces capillaires qui entrent en rapport direct avec les villosités choriales.

Pendant le troisième et le quatrième mois, ces dilVérences s’accentuent

Fi", lis. — utérus coupé en deux parties pour montrer la couche musculaire interne.

51 Or Muscles orbîculnires. OU, Orifice utérin de la trompe [ostium uterinum), Fïr, Fibres ’ transversales de l’utérus.

entre les trois régions de la caduque i la caduque leflechie s amincit 5 son épaisseur n’est plus que de 1/2 millimètre; ses glandes disparaissent. Dans la caduque inter-utéro-placentaire, les espaces glandulaires de la couche spongieuse s'aplatissent de plus en plus, par suite de la pression exercée par le placenta : répithélium glandulaire se détruit et on n’en retrouverait plus d’intact à la fin du quatrième mois d’après Kolliker et Ruge. Cependant Friedlander, Hinz, ont trouvé dans les cavités glandulaires un revêtement continu de cellules épithéliales cylindriques.

Dans la caduque utérine, les glandes se sont tellement dilatées quelles constituent de larges espaces et que leurs orifices ne sont plus visibles. L’épithélium conserve ses caractères principaux dans les espaces profonds, provenaat des culs-de-sac glandulaires; il est au contraire très modifié au

MODIFICAIIU.NS DU CÜL.

niveau des espaces superficiels où il est seulement constitué par une bordure de cellules plates.

Au cours du cinquième mois, par suite de la disparition des cellules épithéliales qui les revêtaient, la caduque réfléchie et la caduque vraie sont soudées Tune à l’autre.

Dans la caduque inter-utéro-placentaire, les capillaires sont très dilatés : Is forment de vastes sinus sanguins entre les villosités qui ont pénétré dans e tissu de la caduque. « Les cellules déciduales par leur prolifération ont Jonné naissance à des cellules géantes pourvues de dix à vingt noyaux ; ces déments sont situés de préférence au voisinage des vaisseaux et dans la couche compacte, mais disséminés aussi dans les travées qui séparent les alvéoles de la couche spongieuse, et jusqu’entre les faisceaux de la couche musculaire. C’est à cette époque que s’ajoute au système des veines efférentes du sang maternel une veine puissante qui occupe le bord du placenta et règne sur tout son pourtour; de là les noms de veine marginale, sinus marginal qui lui ont été donnés » (Prenant)*.

Pendant les sixième et septième mois, la caduque réfléchie, n’ayant plus ni glandes ni vaisseaux, est difficilement séparée de la caduque vraie : dans celle-ci la couche spongieuse est plus mince que la couche compacte : elle est formée de cavités élargies horizontalement ^ séparées par des cloisons où rampent des artères à trajet spiroïde et où abondent les cellules déciduales.

La caduque utéro -placentaire semble s’aplatir ; c’est seulement la couche profonde qui subit cette réduction. La couche superficielle au contraire devient épaisse, molle et spongieuse par suite de la transformation de ses capillaires en sinus sanguins volumineux.

Pendant le huitième et le neuvième mois, la caduque utérine s’amincit par suite de l’effacement des espaces de la couche spongieuse.

Les espaces sanguins situés dans la caduque inter-utéro-placentaire et les veines qui en partent se dilatent au maximum.

MODIFICATIONS DU COL

Modifications de la muqueuse du col. — Elles sont beaucoup moins importantes que celles du corps : les modifications qui prédominent sont surtout une hypertrophie des différents éléments et une vascularisation plus grande.

Les cellules caliciformes sécrètent une plus grande quantité de mucus : la cavité du col en est remplie; c’est cette masse gluante qu’on appelle bouchon gélatineux et qui est expulsée au début du travail quand le col s’efface.

' Loc. cil., p. 437.

MODIFICATIONS DU COL

La muqueuse du col ne devient pas caduque pendant la grossesse, elle ne tombe pas comme celle de la cavité utérine.

Il se produit donc une solution de continuité entre la muqueuse du col et du

Fig. 119. — Coupe' médiane antéro-postérieure de la moitié inférieure du tronc d’une femme morte en travail et chez laquelle le col n'est pas encore complètement elfacé.

1, Anses intestinales refoulées entre l’utérus et la colonne vertébrale; PI, Placenta inséré sur la partie postéro-supérieur e de l’utérus; P, Pieds du fœtus; U, Paroi postérieure de l’utérus plus épaisse qu’au niveau de l'insertion du placenta situé au-dessus, plus épaisse que la partie en contact avec la tête fœtale située au-dessous. Co Co, Anse du cordon qui contourne l’épaule postérieure dont on voit les muscles M. Pr, Angle sacro-vertébral. Ce, Cervelet. K, Rectum. C, Cerveau. S i. Segment inférieur de l'utérus. Rs, Rosse séro-sanguine. P e, Poche des eaux. Lpt, Lèvre postérieure du col. Lac, Lèvre antérieure du col. Va, Vagin. S, Symphyse pubienne. Ve, Vessie. 0, OEil. D, Dents. IJ', Paroi antérieure de l’utérus très épaisse.

corps au moment de la délivrance : ce n’est point, comme le pensait Robin, par suite de la formation d’une nouvelle muqueuse que la caduque perd une

* Celte coupe, faite par Cliampelicr de Rlbcs, à l'hôpital Tenon, a été dessinée d’après nature par Ribemont-Dessaignes ; Pinard et Varnicr l'ont fait reproduire dans leur Atlas d’anatomie obstétricale.

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partie de ses adhérences, et se détache. Il se produit dans les derniers temps de la grossesse des transformations par suite desquelles, au moment de la délivrance, la caduque se dédouble en deux parties vers le milieu de la couche des cellules terminées en aiguilles. Ainsi l’œuf entraîne avec lui toute la caduque ovulaire ainsi que la couche la plus superficielle des caduques utérine et placentaire. — La tunique musculaire du corps de l’utérus reste donc tapissée par quelques cellules à aiguille et par toute la couche des culs-de-sac glandulaires dont l’épithélium va servir à la régénération de la muqueuse.

Ces modifications de la muqueuse ne sont point les seules que subit le

Fig. 121. — Montrant le ramollissement duicol au quatrième mois de la grossesse.

Fig. 12U. — Montrant le ramollissement cortical (partie claire) de la partie inférieure du museau du tanche.

col pendant la grossesse : bien plus importantes sont celles qui ont pour but de le préparer au rôle qu’il doit jouer au moment de l’accouchement.

Ces modifications portent sur : 1° son volume, 2“ sa forme, 5“ sa situation et sa direction, 4“ sa consistance, 5° l’état du canal et des orifices cervicaux.

1“ Volume. — On a soutenu tour à tour deux opinions opposées. Pour les uns le col s’ hypertrophie beaucoup et s’allonge jusqu’à mesurer 6 centimètres, tandis que, pour les autres, l’accroissement du volume est peu marqué et négligeable. La vérité est entre ces deux opinions.

Des autopsies pratiquées pendant la grossesse, un certain nombre de coupes après congélation, faites avec Pinard sur des femmes arrivées au hiiilième et au neuvième mois de la gestation, nous ont montré que la longueur moyenne du col était alors de 4 à 5 centimètres.

2“ Forme. — Chez les primiiiares la conicité du col s’exagère dès le début de la grossesse ; mais bientôt l’accumulation du mucus des glandes du col dans le canal cervical donne à ce dernier un aspect fusiforme.

Chez les multipares le col reste cylindrique ou même évasé en forme de cône dont la base répondrait à l’orifice du museau de tanche.

5° Situation et direction. — Dans les trois premiers mois le col n’éprouve pas de changements constants dans sa situation. Souvent élevé, porté en

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arrière, il conserve parfois sensiblement la place qu’il occupait dans l’excavation avant la grossesse.

On a longtemps admis un peu théoriquement que le col s’abaissait constamment et se portait en avant et à gauche.

Du troisième au quatrième mois le déplacement du corps de l’utérus se traduit par une élévation du col qui se porte en outre en arrière et à gauche

Enfin dans les deux ou trois derniers mois de la gestation, lorsque la tête du foetus s’engage dans l’excavation, elle y pénètre coiffée de la moitié antérieure du segment inférieur de l'utérus. Le col se trouve alors à son niveau ou même sur un plan plus elevé. Dans cette situation le col est dirigé en arrière et en haut, l’orifice externe tourné vers la concavité du sacrum et

Fig. 122. — Montrant le ramollissement du col au sixième mois.

Fig. 123. — Montrant le ramollissement du col à huit mois. (Toute la partie vaginale du col est ramollie.)

plus OU moins difficilement accessible au doigt. Ces changements sont surtout marqués chez les primipares.

Le ramollissement qui, du début à la fin de la grossesse, envahit progressivement toute la hauteur du col, amène souvent dans les deux derniers mois un changement dans la situation et dans la direction du col. Celui-ci, comme aplati entre le segment inférieur de l’utérus et le plancher pelvien, s’incurve sur son axe ou mieux s’infléchit en formant un angle à sinus ouvert en avant.

4® Consistance. Ramollissement. — Dès les premières semaines de la grossesse le col perd de sa consistance au niveau du pourtour de l’orifice externe (Fig. 120). Ce ramollissement envahit successivement, et de bas en haut, de l’orifice externe vers l’orifice interne, toute l’étendue du col : on peut voir sur les figures 120 à 125 la progression suivant laquelle se fait le ramollissement; la partie du col qui a déjà subi les phénomènes du ïamollissement est moins foncée que le reste sur ces dessins du col.

Ce ramollissement est plus rapide chez les multipares que chez les primipares. Chez ces dernières en effet, la muqueuse seule du museau de tanche est ramollie à la fin du premier mois (ramollissement cortical de la pointe)

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et le doigt éprouve à ce moment une sensation analogue à celle que fournirait une table recouverte d’un drap ou d’une bande de caoutchouc (Tarnier).

Au quatrième mois , le col est ramolli dans une étendue de 5 millimètres environ (Fig . 1 2 1 ) .

A six mois, la moitié du museau de tanche est modifiée

Fig. 124. — Montrant le ramollissement vers liuit mois et demi. (La partie sus-vaginale du cul est en partie envahie par le ramoUissement.)

(5 millimètres) (Fig. 122); à sept mois les trois quarts, à huit mois la totalité de la partie vaginale (Fig. 123) du col sont ramollis. La partie sus-yaginale du col ne perd sa consistance que dans les deux ou trois premières semaines du neuvièirze mois (Fig. 124 et 125).

11 n’est guère possible, malgré ces chiffres, d’évaluer l’âge de la grossesse, meme chez une primipare, d’après les renseignements fournis par le toucher. Ce qu’il importe de retenir, c’est que le ramollissement du col, très lent dans les deux premiers tiers de la grossesse, marche d'autant plus rapidement que la grossesse est plus près du terme.

11 faut remarquer en outre que le ramollissement est plus complet chez les multipares, à tel point que la consistance du col chez elles est absolument comparable à celle des parois vaginales elles-mêmes très ramollies. Chez les primipares au contraire le col, bien qu’entièrement

ramolli à la tin de la grossesse, se distingue encore assez aisément des parois du vagin par une résistance un peu plus grande.

Fig

123. — Montrant le ramollissement total du col chez une femme à terme.

Ce, Cerveau du fœtus. Cr, Os du crâne. CCIi, C»/V chevelu. La, iiquide amniotique de la poche des eaux. M, Membranes. SU, Segment inférieur de l'utérus. CCe, Cavité cervicale du col. C, Col de l'nlérus. eVA, Cul-de-sac antérieur du vagin. CYP, Cul-de-sac postérieur du vagin. V, Vagin. V P, Paroi du vagin.