BRUITS DU CŒUR FŒTAL

pas 60 pendant la vie intra-utérine. Au moment du travail, le nombre des battements a atteint 76 par minute, pour redescendre à 50 et 56 après l’expulsion.

Les bruits du cœur du fœtus sont perçus vers quatre mois et demi. Depaul pense que dans nombre de cas on peut les entendre plus tôt, vers le milieu du quatrième mois ; quelquefois même, à la fin du troisième, une oreille exercée entend les bruits du cœur fœtal d’une manière suffisante pour affirmer l’existence de la grossesse.

La fréquence des bruits du cœur fœtal suffit généralement à les distinguer des bruits du cœur ou des bruits qui se passent dans les vaisseaux de la mère ; cependant il est toujours nécessaire, lorsqu’on pratique l’auscultation fœtale, de prendre en même temps avec l’index le pouls radial de la mère et d’en compter les pulsations.

Dans certains cas, en effet, la transmission des battements du cœur de la mère se fait jusque dans la région hypogastrique ; on peut se tromper surtout si une cause quelconque (fièvre, émotion morale, etc.) accélère la circulation maternelle au point que les pulsations maternelles deviennent aussi fréquentes que les battements du cœur fœtal. On évite l’erreur en remarquant l’isochronisme parfait du pouls radial de la femme et des battements perçus par l’oreille ; de plus, les battements augmentent d’intensité à mesure qu’on se rapproche de la région précordiale de la mère.

Tarnier et Chantreuil signalent une

Fig. 129. — Fœtus dans l’altitude qu’il occupe dans l’utérus.

La zone, teintée en noir, au niveau du creux de l’aiselle, indique la région au niveau de laquelle on entend le mieux les bruits du cœur fœtal.

autre cause d’erreur : « quelquefois,

sous l’influence d’une émotion vive ou d’une course rapide, les artères de l’oreille de la personne qui ausculte battent assez fort et assez vite pour produire contre le stéthoscope un bruit que l’on pourrait confondre avec les battements du cœur du fœtus. Pour éviter toute erreur de ce genre, il suffira que l’observateur compare la fréquence du bruit entendu avec celle des battements de son artère radiale. »

Lorsqu’on ausculte un fœtus pendant les deux derniers mois de la grossesse, les bruits du cœur s’entendent dans une certaine étendue, sur une surface de 6 à 10 centimètres de diamètre; mais il y a une zone plus restreinte de 2 ou 3 centimètres 'de diamètre au niveau de laquelle les

AUSCULTATION FŒTALE.

bruits du cœur s’entendent d’une façon plus nette; dès qu’on s’éloigne de ce petit cercle, on les entend moins bien, ils sont plus sourds.

On dit qu’en ce point se trouve le maximum d'intensité ou le foyer maximum des bruits du cœur, ou simplement le foyer d' auscultation. Nous verrons, en étudiant les différentes positions qu’occupe le fœtus dans la cavité utérine, quelle est la zone où l’on trouve pour chacune d’elles le foyer d’auscultation.

L’auscultation est précieuse pour reconnaître la présence du fœtus dans la cavité utérine; mais peut-elle servir à diagnostiquer le sexe de l'enfant? Frankenhauser, en 1859, prétendit que les battements du cœur du fœtus étaient plus fréquents chez les fdles que chez les garçons, de telle sorte qu’en comptant les pulsations on pourrait indiquer à l’avance le sexe de l’enfant ; au-dessous de 155, il s’agirait d’un garçon; au-dessus de 145, il s’agirait d’une fdle; entre 155 et 145, il y aurait doute et il serait impossible de se prononcer.

Quelques auteurs ont avancé que le nombre des battements dépend plutôt du volume que du sexe : les gros enfants ont moins de pulsations que les petits; c’est pourquoi tes garçons auraient moins de battements que les tilles. Dauzats (1879), qui a résumé les nombreux travaux parus sur ce sujet, arrive à peu près aux mêmes conclusions que Frankenhauser et pense qu’en prenant certaines précautions on peut, sept fois sur dix, prédire exactement le sexe de l’enfant, mais il n’admet pas l’influence du poids du fœtus.

Tel n’est point l’avis de Budin et Chaignot qui, vers la même époque, ont noté qu’au point de vue pratique il n’y a aucune relation absolue entre le nombre des battements du cœur fœtal et le sexe ou le poids de l’enfant. De plus, si chez la même femme on pratique l’ascultation à diverses reprises pendant les derniers mois de la grossesse, on peut trouver des différences assez considérables au point de vue du nombre des battements du cœur fœtal. Parfois même, pendant un seul examen, on peut observer d’une minute à l’autre des différences de 15 à 25 pulsations.

Ainsi, malgré toutes les précautions prises, on n’arrive pas à un résultat sérieux, au point de vue de la détermination du sexe de l’enfant. Du reste, ce diagnostic, s’il était possible, n’aurait guère d’autre résultat que de satisfaire la curiosité des parents.

Soulüe fœtal. — Le souffle est isochrone aux battements du cœur fœtal, il est simple ou double ; tantôt il siège au niveau du cœur lui-même [souffle cardiaque), tantôt il existe au niveau des vaisseaux du cordon [souffle ombilical ou funiculaire).

Soutfle cardiaque. — Ce souffle, habituellement simple et isochrone au premier bruit du cœur fœtal, s’entend surtout au foyer d’auscultation et diminue à mesure qu’on s’en éloigne. Il est persistant, se déplace peu, et s’entend même après la naissance, en appliquant le stéthoscope sur le cœur de l’enfant. Il est généralement lié à de l’endocardite, ou à une malformation du cœur. On a pu diagnostiquer une endocardite fœtale d’après le bruit de souffle entendu pendant la vie intra-utérine.

Souffle du cordon. — Il est isochrone avec les battements du cœur fœtal.

DU TOUCHER

mais il est très variable de timbre et d’intensité, et s’entend généralement à une certaine distance du foyer d’auscultation. Kennedy, Nægele fils, Depaul, Devilliers, Charrier ont attribué ce souffle à l’entortillement du cordon autour du cou du fœtus et à la compression des vaisseaux ombilicaux. Les circulaires peuvent exister autour des membres et autour du tronc sans qu’il y ait de bruit de souffle; toutes les fois que le cordon est comprimé, le bruit de souffle peut se produire.

D’après Pinard (1876), le souffle fœtal serait dû à une diminution de calibre des vaisseaux ombilicaux produite par quelques replis semi-lunaires ou diaphragmatiques qui ont été signalés par Hyrtl et Berger à l’intérieur des vaisseaux : ces valvules pourraient être assez développées pour oblitérer partiellement la lumière du vaisseau et produire un bruit de souffle sans compression du cordon. Le souffle serait simple quand le repli existerait dans la veine ou dans les artères ; il serait double quand les deux ordres de vaisseaux contiendraient des replis. Les bruits de souffle qui reconnaîtraient cette cause seraient permanents et se distingueraient ainsi des bruits fugaces produits par la compression momentanée du cordon.

TOUCHER

Le toucher vaginal ou simplement le toucher consiste dans l’introduction dans le vagin d’un ou de deux doigts, quelquefois de la main tout entière, pour se rendre compte de l’état des parties molles (vagin, utérus, etc.), et de celui du bassin.

Le toucher digital n’est pas toujours suffisant, en raison de l’élévation des parties que l’on veut explorer ou par suite de l’épaisseur des parties maternelles qui limitent la pénétration du doigt : il faut alors recourir au toucher manuel, qui nécessite assez souvent au préalable l’anesthésie chloroformique.

Le toucher est pratiqué avec l’index droit; mais il faut s’exercer à se servir indifféremment de l’index de l’une ou l’autre main. Le lit de la femme peut être en eft’et disposé de telle sorte qu’on ne puisse faire le toucher que de la main gauche; en outre certaines particularités, certaines opérations exigent impérieusement l’emploi de telle ou telle main.

Avant que le doigt ne soit introduit dans les parties génitales, il est rigoureusement nettoyé, savonné et désinfecté (voir le chapitre de l’antisepsie), puis recouvert d’un corps gras (de préférence vaseline antiseptique), qui en facilite le glissement. 11 faut bien graisser le doigt, mais ne pas l’enduire d’une trop grande épaisseur de vaseline. Sans cette précaution on s’expose à salir ses vêtements ou le lit et la chemise de la femme.

' La femme étant couchée, on l’engage à se rapprocher aussi près que possible du bord du lit, et à écarter modérément les membres inférieurs i'un <le l’autre; avant de pratiquer le toucher il est bon de regarder la vulve, le

pnÊcis d’oestétriqde. 13

DU TOUCHER

périnée et la région anale, pour voir s’il n’y a point d’érosion suspecte, de varices plus ou moins considérables, et, s’il s’agit d’une multipare, pour constater en quel état les accouchements antérieurs ont laissé le périnée. La vue permet aussi de constater la coloration violacée de la muqueuse vulvaire.

Généralement, au moment où l’index cherche à pénétrer dans le vagin, le pouce en est écarté en haut (fig. 150), la face palmaire regarde l’une des cuisses de la femme, les trois autres doigts sont repliés dans la paume de la main. Une bonne manière de procéder consiste à toucher avec l’index, le médius étant à demi replié, de telle sorte que le périnée vient se loger dans l’angle d’écartement formé par le médius et l’index.

11 est indispensable, pour bien toucher, d’appuyer fortement le coude sur le plan du lit, de manière que l’avant-bras ait un point d’appui solide et que la main conserve toute sa mobilité. Lorsqu’on néglige cette précaution et que le coude reste élevé, le doigt est dirigé trop en arrière, ainsi qu’on peut le voir sur la figure 131.

Voici comment on conseillait jadis de pratiquer le toucher : l’index était d’abord dirigé dans le sillon interfessier, le plus près possible de la commis- .sure postérieure, relevé d’arrière en avant, puis franchissait l’orifice vulvaire en écartant les grandes lèvres. Cette manière de faire, qui avait l’avantage de permettre de pratiquer le toucher sans découvrir les organes génitaux externes, a quelques inconvénients au point de vue de l’asepsie; en effet le doigt désinfecté qui cherche sa voie en glissant dans le sillon interfessier peut s’y charger de micro-organismes pathogènes : il est préférable que l’iisdex et le pouce d’une main écartent les grandes lèvres, de sorte que; l’index de l’autre main puisse être introduit directement dans le vagin.

En parcourant le vagin, le doigt en explore les parois qui sont généralement souples, quelquefois rugueuses (vaginite granuleuse), puis va à la recherche du col utérin qui est plus ou moins ramolli suivant l’époque de la grossesse (voy. Modif. du col pendant la grossesse, page 166).

Cet état de ramollissement surtout dans les derniers temps de la grossesse, est une difficulté pour le toucher : le col ne se différencie pas suffisamment par sa consistance des parties voisines. Aussi n’est-il point rare que ledoigt mal dirigé, déprimant par exemple trop fortement la paroi postérieuredu vagin, s’égare dans une sorte de cul-de-sac (fig. 151) formé par une dépression de la paroi vaginale postérieure et n’atteigne pas le col.

Si au contraire le doigt se laisse guider par lès parois du vagin, comme une sonde par le canal de l’urèthre, le doigt arrive assez facilement sur leol ( fig. 132).

Un se guide pour la recherche du col sur certains renseignements fournis par le palper : ainsi, quand l’utérus est fortement en antéversion, il faut s’attendre à trouver le col très en arrière, et il est souvent nécessaire alors de faire soulever le siège de la femme pour atteindre le col. De même lorsque le corps de l’utérus est incliné à droite (ce qui est fréquent), c’est un peu à gauche de l’axe du corps qu’il faudra rechercher le col.

Pour le trouver sûrement, il faut faire pénétrer le doigt aussi profondé-

DU TOUCHER

lüb

ment que possible, et lorsqu’il est arrivé au fond du vagin lui faire décrire un mouvement de circumduction qui l’amène à rencontrer le champignon mollasse que forme le col.

Après avoir constaté la situation et la direction du col, on apprécie le volume de l’utérus; pour y arriver, il est habituellement nécessaire, dans les premiers mois de la grossesse, de combiner le palper et le toucher. En maintenant l’utérus à l’aide de la main appliquée sur l’abdomen, on déprim.e a^cc le doigt le cul-de-sac antérieur et on cherche s’il n’y a pas augmentation

Fig. lôO. — L'index droit tenu un peu obliquement franchit l’orifice vulvaire pour pratiquer le toucher vaginal.

des diamètres transverses de l’utérus, et en même temps quelle est la consistance de cet organe.

Ballottement vaginal. — C’est de la même façon qu’on obtient un sigae important de la grossesse, le ballottement vaginal.

On déprime d’abord légèrement, sans choc, graduellement, le segment inlérieur de l’utérus, puis on repousse par un mouvement brusque la paroi utérine, et l’on sent la partie fœtale qui remonte de bas en haut. Parfois la partie fœtale retombe sur le doigt, qui perçoit ainsi les deux sensations du départ et du choc en retour C’est du quatrième au sixième mois que le ballottement vaginal est le plus nettement perçu ; le plus souvent, à partir du sixième et surtout du septième mois, le fœtus est encore soulevé, déplacé par le doigt, mais il ne peut être refoulé ; il ne ballotte plus.

Il est utile parfois, pour trouver le ballottement vaginal, de toucher la

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femme debout : l’accoucheur se met devant elle et, après avoir eu soin de

Fig. 151. — Toucher vagioal mal pratiqué.

Ijô doigt, au lieu d'être horizontal, est dirigé obliquement de haut en oas et d'avant en arrière: ce qui tient en partie à ce que le coude est élevé au lieu d’être appuyé sur le plan iiii lit.

faire appuyer la femme contre un meuble ou contre un mur, il met le genou

Fig. 15ii. — Toucher vaginal bien pratiqué.

Le coude repose sur le plan du lit: le doigt suit le canal vaginal.

gauche à terre, et fléchit la jambe droite sur la cuisse, s’il touche de la main droite ; la posture est inverse si l’on se sert de la main gauche.

DU TOUCHER

Lorsqu’on pratique le toucher à une époque avancée de la grossesse, et que la partie fœtale est engagée, on trouve le segment inférieur plus ou moins aminci, plus ou moins distendu par la grossesse. Exceptionnellement il est possible de constater l’existence des sutures et des fontanelles à travers ce segment inférieur.

Toucher manuel. — Le toucher manuel est quelquefois nécessaire, pendant la grossesse, pour explorer plus complètement l’utérus et les parties avoisinantes : il peut servir à mieux faire connaître le volume de l’organe gestateur ou même être indispensable pour atteindre le col utérin dans les cas de déviation de l’utérus gravide (en particulier dans la rétroversion).

Pour le pratiquer on introduit la main, qu’on fait aussi petite que possible, dans les organes génitaux, et lorsqu’elle a pénétré suffisamment dans la cavité vaginale, les doigts s’orientent pour explorer l’utérus. Cette manœuvre est douloureuse et doit habituellement être faite sous chloroforme.

Toucher intra-utérin. — Il en est de même pour le toucher intrautérin ou utérin, qui d’ailleurs est toujours précédé du toucher manuel, et qui rend de grands services dans certains cas où le diagnostic de grossesse est difficile ou bien lorsqu’on soupçonne l’existence d’une grossesse extrautérine. Lepage a rapporté [Annales de gynéc., 1888) une observation dans laquelle Pinard ne put être certain de l’existence d’une grossesse compliquée d’hydramnios qu’en constatant avec le doigt introduit dans le col l’existence des membranes.

Le ramollissement du col, dans les cas où il y a grossesse, permet le plus souvent, même chez les primipares, d’introduire le doigt dans la cavité cervicale sans dilatation préalable, mais c’est une exploration qu’il nefautjamais pratiquer dans les cas normaux.

Toucher anal. — Nous signalons seulement le toucher anal et le loucher vésical ; si le premier procédé d’exploration est utilisé quelquefois en gynécologie, il ne trouve guère son emploi en obstétrique que dans certains cas où l’on croit avoir affaire à une grossesse extra-utérine, à une rétroversion de l’utérus gravide ou à une tumeur coexistant avec une grossesse et occupant le cul-de-sac postérieur ou même la cloison recto-vaginale. Dans ce dernier cas, il est utile de combiner le toucher vaginal et le toucher rectal.

Toucher vésical. — Quant au toucher vésical, après dilatation de l’urèthre, employé par quelques accoucheurs pour explorer plus facilement la face antérieure de l’utérus, c’est un procédé qu’il faut complètement abandonner.