SUBLIMÉ CORROSIF

solutions colorées, lorsqu’elles sont concentrées, le sublimé se combine avec les matières colorantes.

Un cei'tain nombre de médecins, pour pouvoir se servir plus commodément des solutions de sublimé et en même temps pour raison d’économie, prescrivent des solutions concentrées de sublimé; Tarnier s’élève contre cette pratique qu’il considère comme dangereuse.

Une commission nommée en 1890 par l’Académie de médecine pour savoir s’il fallait autoriser les sages-femmes à se servir des antiseptiques, a répondu en indiquant l’antiseptique qu’elle préférait voir entre les mains dessages-femmes ; sur le rapport de Budin, l’Académie a autorisé les sagesfemmes à ordonner des paquets de sublimé dont voici la formule :

Sublimé corrosif vingt-cinq centigr.

Acide tartrique t gr.

Solution alcoolisée de carmin d’indigo à 3 pour 100. une goutte.

Pour un paquet — à faire dissoudre dans 1 litre d’eau pour obtenir unesolution à 1 p. 4 000.

Tarnier, bien qu’ayant fait partie de la Commission, et approuvant en principe l’usage des paquets, trouve leur formule défectueuse : il eût préféré que la dose du sublimé fût seulement de 20 centigrammes; en outre, d’après lui, la présence de Tacide tartrique, en empêchant la formation d’un albuminate de mercure insoluble, rend la solution plus toxique.

Il est bien certain que l’emploi des paquets de sublimé à 20 ou 25 centigrammes par les sages-femmes réalise un progrès : les sages-femmes ont ainsi en mains un antiseptique puissant qu’elles peuvent facilement manier. Et cependant n’eût-il point été préférable de laisser aux sages-femmes le libre usage des antiseptiques? N’y a-t-il pas inconvénient à ne mettre entre leurs mains que l’antiseptique le plus dangereux, celui qui ne doit jamais être employé chez les albuminuriques, chez les femmes ayant eu des hémorrhagies abondantes ou des plaies étendues du vagin ?

C’est l’avis de L. Championnière*, qui dit « que pour l’emploi vulgaire l’acide phénique était beaucoup mieux indiqué et moins dangereux que le sublimé.... 11 eût été préférable de traiter plus généreusement les sagesfemmes et de leur laisser une certaine marge dans le choix des antiseptiques, tout en limitant leur faculté de prescription de telle façon qu’elles eussent de véritables antiseptiques dans les mains ».

11 y a d’autres préparations faites pour que le praticien ait toujours à sa disposition une certaine dose de sublimé : certains pharmaciens ont préparé des petits tubes bouchés renfermant le sublimé soit en boudre, soit en solution concentrée contenant la quantité nécessaire pour faire 1 litre de solution mercurielle. D’autres ont fabriqué des petits carrés de papier imprégnés, à lai dose voulue, de sublimé et de matière colorante. Si ces procédés sont commodes et sans danger, il n’en est pas de même des pastilles de sublimé qui,, en raison de leur même forme, peuvent être prises pour des bonbons,

* JoM'Iial de médecine et de chirurg.e p ali'jies, janvi;;r 18C1.

INTOXICATION PAR LE SUBLIMÉ

Lorsqu’on se sert de solutions de sublimé en grande quantité, comme dans les Maternités, il faut veiller avec soin à leur préparation : « A la Clinique, dit Tarnier, la solution de sublimé est contenue dans de grands réservoirs en grès, qui sont remplis tous les jours. A cet effet, le pharmacien du service verse dans chaque réservoir, l’un après l’autre, le sublimé, la matière colorante, l’eau, puis on agite. Un robinet en bois, situé vers la partie inférieure du récipient, sert à la prise de la solution mercurielle. »

11 faut avoir soin, chaque fois que l’on remplit les jarres, de bien les laver, afin de les débarrasser des précipités mercuriels qui se déposent à leurs fonds; de plus, il est bon que les robinets soient un peu au-dessus du fond des réservoirs, et par conséquent au-dessus de ces précipités.

Des recherches de Tarnier et de Vignal sur le pouvoir microbicide du sublimé, il résulte qu’une solution renfermant 20 centigrammes de sublimé par litre agit aussi efficacement sur le streptocoque qu’une solution renfermant 25 centigrammes, 50 centigrammes et même 1 gramme par litre; mais si les solutions mercurielles ne contiennent que 10 ou 15 centigrammes, leur puissance microbicide diminue beaucoup. C’est donc de la solution à 20 centigrammes pour 1 000 grammes qu’il faut se servir.

11 est intéressant de remarquer que c’est à cette dose que Tarnier s’était arrêté de par l’observation clinique, avant d’avoir fait ses expériences.

De l’intoxication par le sublimé. — Il importe de n’user que de solutions assez fortes pour constituer un bon antiseptique, mais assez faibles pour n’être pas toxiques ; c’est un des inconvénients du sublimé de déterminer des accidents qui, le plus habituellement légers, peuvent être parfois mortels.

Le premier fait d’empoisonnement par le sublimé employé comme antiseptique a été publié en 1883 par Stadfelt (de Copenhague) : d’autres faits ont suivi qui ont été réunis dans la thèse de Brun (1886), dans un mémoire de Kaufmann (de Breslau) (1888); dans un travail sur ce sujet. Garrigues (de New-York) (1889) a réuni 22 observations de femmes en couches dont la mort a paru être causée par l’emploi du sublimé.

En réalité, sur ces 22 femmes il n’y en a guère que 16 chez lesquelles le sublimé ait été la cause des accidents mortels : dans 14 cas, la femme avait été soumise aux injections intra-utérines et vaginales ; dans 2 cas des injections vaginales avaient été seules faites. Budin (dans son rapport à l’Académie), Sébillotte (1891), élève de Tarnier, ont à nouveau repris cette question,

Tarnier estime que les accidents d’intoxication par le sublimé sont plus Iréquents qu’on ne le croit et qu’on ne les reconnaît pas toujours parce que les symptômes n’en sont pas caractéristiques ; il divise les phénomènes d’intoxication en légers et graves.

1“ Intoxication légère. — Ce sont des accidents analogues à ceux qu’on observe au cours d’un traitement mercuriel antisyphilitique et qui consistent en des phénomènes de diarrhée avec coliques intestinales, de gingivite avec salivation abondante et fétidité de V haleine', il existe au niveau du bord libre des gencives un liséré livide assez caractéristique. Ces phénomènes,

INTOXICATION PAR LE SUBLIMÉ

d’ordinaire bénins, disparaissent généralement dès qu’on cesse l’emploi de l’agent toxique.

En applications locales sur les téguments, le sublimé produit d’abord une sorte de tannage de la peau, puis bientôt de l’érytbème avec démangeaisons assez fortes.

Si l’action est plus prolongée, la plaque érythémateuse se couvre d’élevures rougeâtres, de papules qui donnent à l’éruption l’aspect de l’urticaire ; en outre il peut se développer des vésicules, remplies de sérosité, comme dans la miliaire; ces vésicules ne tardent pas à se dessécher. C’est surtout au niveau des organes génitaux externes, des fesses, à la face interne des cuisses que cette éruption apparaît, c’est-à-dire dans les régions qui sont en contact avec la solution mercurielle.

Quelquefois il se produit une forme d’éruption différente; elle est formée par des taches rouges, lenticulaires, à contours nets, faisant ou non saillie sur la peau; ces taches, d’un rouge vif, s’effacent à la pression; isolées, elles ressemblent à des taches de rougeole ou d’urticaire ; le plus habituellement elles sont confluentes et forment par leur réunion une éruption ressemblant à celle de la scarlatine.

Cette éruption débute généralement par la vulve, la face interne des cuisses, les régions inguinales; puis, par poussées successives, elle atteint l’hypogastre, la poitrine et descend sur les jambes. La face, les mains et les pieds restent habituellement indemnes.

La malade accuse une sécheresse mordicante de la peau et des démangeaisons vives ; quelquefois elle éprouve du malaise, de la céphalalgie, de la sécheresse de la gorge et présente un peu de fièvre.

Dans un certain nombre de cas, l’éruption se généralise d’emblée et présente de suite un aspect rouge framboisé qui lui donne l’aspect d’une éruption scarlatineuse.

2“ Intoxication grave. — Les symptômes de début les plus marqués sont des troubles de l’appareil digestif; la diarrhée est de règle.

Les garde-robes sont répétées, profuses, et s’accompagnent d’un ténesme intense du rectum ; d’abord liquides, elles sont muqueuses, puis prennent une teinte grisâtre, et deviennent sanguinolentes; elles sont fétides et renferment des débris de muqueuse sphacélée et des lambeaux de fausses membranes. Le ventre est douloureux, ballonné.

La stomatite est généralement assez marquée ; les gencives sont rougeâtres, tuméfiées, saignantes; les dents sont déchaussées. La muqueuse buccale, et en particulier celle qui recouvre les joues, est enflammée ; il existe souvent dans la profondeur de la bouche, au niveau des grosses molaires, des plaques blanchâtres pseudo-membraneuses; limitées aux gencives, elles peuvent s’étendre sur toute la bouche et atteindre même les amygdales, la langue, le pharynx.

Lorsque la fausse membrane qui recouvre les parties malades se détache, elle laisse à nu une ulcération saignante, assez étendue, à bords sinueux et irréguliers.

La malade ressent une brûlure vive dans la bouche, elle ne parle et ne mange

INTOXICATION PAR LE SUBLIMÉ

qu’avec beaucoup de difficulté. La salive s’écoule au dehors, l’haleine est fétide.

Dans les cas graves la malade présente parfois l’aspect général et toute la symptomatologie de la stomatite ulcéro-membraneuse ; mais si la stomatite mercurielle est traitée de bonne heure, elle se borne à un peu de gingivite et à quelques ulcérations des joues et de la langue.

Les urines sont peu abondantes, troubles, quelquefois sanguinolentes ; elles contiennent presque toujours de l’albumine; tantôt l’albuminurie existait avant l’intoxication, tantôt elle en est la conséquence. Au microscope on y trouve des cylindres hyalins, des cylindres épithéliaux et des cellules épithéliales de la vessie.

On a noté dans certains cas des épistaxis et des phénomènes de congestion de l’appareil broncho-pulmonaire.

Les éruptions cutanées sont assez fréquentes : elles consistent en taches, en érythèmes rubéoliformes ou scarlatiniformes qui débutent par les membres; ce sont des taches qui s’élargissent, se joignent par leurs bords et forment de larges plaques, à bords sinueux et irréguliers, plus pâles au centre qu’à la périphérie; débutant par les membres supérieurs, ces éruptions gagnent les jambes et les cuisses, puis l’abdomen et la poitrine.

L’éruption décroît d’abord dans les régions primitivement envahies ; la peau devient sèche, ridée et se desquame par places.

« Ces éruptions hydrargyriques, dit Tarnier*, s’accompagnent presque toujours de chaleur de la peau, de cuisson et de démangeaisons, si vives parfois qu’elles empêchent les malades de prendre le moindre repos, ni le jour ni la nuit. L’intensité des démangeaisons n’a d’ailleurs aucune valeur au point de vue du pronostic. »

Quant aux symptômes généraux, ils sont variables : le pouls est généralement faible, assez fréquent (100 à 120 pulsations par minute); la température est normale ou plutôt s’abaisse au-dessous de 57 degrés. Assez souvent la femme présente l’aspect d’une femme atteinte de fièvre typhoïde à forme ataxique ou adynamique.

La mort survient lorsque la femme tombe dans le collapsus, généralement du sixième au douzième jour, quelquefois plus tard au bout de dix-huit jours : les lésions les plus marquées sont, à l’autopsie, celles des reins et du gros intestin.

Les reins sont augmentés de volume, décolorés, mous; la couche corticale, hypertrophiée, est d’une coloration grisâtre; les pyramides de Malpighi ont au contraire un aspect rouge vif ou même lie de vin. Si la mort a été rapide, il n’y a que de la congestion ; lorsque la maladie a duré quelques jours, on trouve une véritable néphrite parenchymateuse aiguë avec dégénérescence graisseuse. — Le foie est graisseux.

Les lésions de la bouche sont plus ou moins marquées ; le pharynx et l’œsophage présentent des suffusions sanguines. On rencontre d’ailleurs sur la plupart des muqueuses de la congestion et des ecchymoses superficielles.

Les lésions les plus importantes portent sur la dernière portion de l’in-

* De l'asepsie et de l'antisepsie en obstétrique, p. 252.

BIIODURE DE MERCURE.

testin grêle et sur le gros intestin ; elles présentent des degrés divers, depuis la congestion intense avec suffusion sanguine ou des ecchymoses jusqu’à l’ulcération étendue. La muqueuse de l’intestin est frappée par places de nécrose superficielle; elle présente même de véritables îlots, de grandes plaques d’apparence diphthéroïde : lorsque ces plaques se détachent, elles laissent à nu des ulcérations superficielles ou profondes, à bords épais et nets.

On a trouvé du mercure dans l’urine, les reins, le foie et au niveau des lésions intestinales.

Kaufmann, Pilliet et d’autres auteurs, en produisant chez des chiennes et des lapines une intoxication par le sublimé, ont trouvé de la stase veineuse avec des thromboses capillaires dans les différents organes.

La marche de V intoxication grave est variable ; la mort est un fait rare ; le plus habituellement les symptômes s’atténuent assez rapidement lorsqu’on a établi le diagnostic et cessé l’usage du poison. Le pronostic dépend non seulement de la quantité de sublimé absorbé, mais de l’état des organes de la femme : aussi chez les albuminuriques, dont les reins et souvent le foie fonctionnent mal, le sublimé ne doit-il jamais être employé.

Tarnier admet les contre-indications suivantes à l’usage du sublimé ;

1° Rétention du placenta ou des membranes; 2“ grandes plaies anfractueuses du périnée ou du vagin ; 3® hémorrhagies graves à cause de la puissance d’absorption des muqueuses; 4® albuminurie; 5“ cachexie. « De plus, ajoute-t-il, même chez les accouchées bien portantes, il faut être, pour ainsi dire, à l’affût des accidents d’intoxication, afin de suspendre immédiatement les injections mercurielles, quand il en est temps encore. »

Le sublimé peut être employé en injections vaginales; maison doit lui préférer un autre antiseptique pour les injections intra-utérines (Tarnier).

Biiodure de mercure. — Cet agent, employé dans le traitement de la syphilis depuis longtemps (sirop de Gibert), a été introduit en 1883 par Pinard dans la pratique obstétricale, puis plus tard par Bernardy (de Philadelphie).

Bouchard avait démontré que la toxicité du biiodure est moindre que celle du sublimé alors que son pouvoir antiseptique est plus grand; les recherches expérimentales deVignal et Tarnier, de Strauss semblent infirmer ces observations ; il n’en est pas moins certain que le biiodure est moins toxique que le bichlorure.

C’est un corps cristallisé, écarlate, dense et peu soluble dans l’eau; l’alcool le rend un peu plus soluble; mais si l’on se sert d’eau ordinaire, le biiodure se trouve décomposé par les sels calcaires.

Le biiodure est soluble dans l’eau additionnée d’iodures alcalins; il forme en effet avec eux des iodures doubles qui sont stables. Pinard, qui emploie avec succès dans son service le biiodure de mercure, a adopté la formule suivante :

Biiodure de merciu’e lodure de potassium Eau

0 gr. 50 centigr.

1 gr.

un litre.

ACIDE PllÉSIQUE. 237

Cette formule est également employée par Ribemont-Dessaignes à la Maternité de Beaujon.

On dédouble cette solution en y ajoutant une quantité égale d’eau chaude, de telle sorte que la solution employée contient 25 centigrammes de biiodure par litre.

La solution renfermant 50 centigrammes par litre avait donné lieu à quelques manifestations d’hydrargyrisme ; Pinard n’en a plus observé depuis l’année 1886, c’est-à-dire depuis qu’il emploie la solution dédoublée.

Le biiodure de mercure détériore moins les instruments que le sublimé ; il est un peu moins irritant pour les mains.

D’après Tarnier, le biiodure est moins antiseptique que le sublimé et présente des dangers d’intoxication aussi grands. Il est moins maniable que celui-ci en raison de sa faible solubilité ; on ne peut se servir que de solution concentrée contenant du biiodure de mercure et de l’iodure de potassium. Pinard emploie en ville une solution concentrée dont voici la formule :

Eau bouillie stérilisée 600 gr.

Biiodure d’hydrargyre 10 gr.

lodufe de potassium 10 gr.

On remplit un petit verre gradué contenant 50 centimètres cubes de cette solution et on te verse dans deux litres d’eau bouillie. Il est utile d’ajouter à la solution une matière colorante, rouge ou bleue, comme pour les solutions du sublimé.

Acide pbénique. — L’acide phénique a été le premier antiseptique employé dans la pratique obstétricale; il a été utilisé en 1860 par Lemaire, mais c’est Lister qui l’a surtout préconisé en 1867 ; L. Championnière a eu îe grand mérite de vulgariser son emploi en France et de s’en faire le défenseur enthousiaste.

V acide phénique [phénol, acide carholique) est extrait du goudron de houille : c’est un corps solide, incolore, cristallisable en longues aiguilles et qu’il est difficile d’obtenir chimiquement pur. Exposés à Pair, les cristaux d’acide phénique en absorbent l’humidité et se liquéfient ; le même phénomène se produit lorsqu’ils sont conservés dans des flacons mal bouchés.

L’acide phénique fond à 35“, 5 ; aussi doit-il être conservé dans un endroit frais ; il se dissout dans 20 fois son poids d’eau, mais est beaucoup plus soluble dans l’alcool, la glycérine et l’huile.

Les expériences de Miquel avaient déjà montré que le pouvoir microbicide de l’acide phénique est très inférieur à celui des autres antiseptiques ; de leurs expériences Tarnier et Yignal ont conclu que pour tuer les streptocoques contenus dans k vagin ou l’utérus, il fallait faire passer une injection d’acide phénique à 20 pour 1000, pendant 10 minutes au moins et laisser ensuite un peu de la solution phéniquée dans les organes génitaux ; l’acide phénique agit en effet lentement et doit rester longtemps en contact avec les parties qu’on veut désinfecter.

En outre ils ont trouvé que chez 4 femmes sur 10 soumises aux injec-

IISTOXICATION PHÉNIQUÉE.

lions vaginales à 25 gr. pour 1000, le mucus du col contenait des microbes alors que dans la même expérience faite sur 10 femmes chez lesquelles on fait des injections vaginales de sublimé à 0,20 pour 1000, le mucus du col est stérile chez 8 d’entre elles.

En revanche l’acide phénique est utile en injections intra-utérines dans les septicémies dues au vibrion septique, qu’on observe surtout dans les rétentions placentaires à la suite d’avortement; l’acide phénique est puissant parce qu’après s’en être servi il n’est pas nécessaire de faire une injection avec l’eau bouillie, comme après une injection de sublimé; de telle sorte que l’injection phéniquée, non suivie de lavage, est quatre fois plus énergique que l’injection intra-utérine mercurielle suivie d’un lavage.

L’acide phénique présente quelques inconvénients : il attaque l’acier, mais le détériore cependant moins que le sublimé ; il a une odeur pénétrante que certaines femmes ne peuvent supporter, mais qu’on arrive à atténuer en y ajoutant des substances aromatiques.

Les solutions phéniquées à 5 pour 100 (solution forte) ou même à 2,5 pour 100 (solution faible) produisent sur la peau de la pâleur, un engourdissement des mains et des avant-bras, auquel succèdent des fourmillements désagréables; chez certains sujets, l’usage répété des solutions phéniquées pour les mains amène un véritable eczéma des plus désagréables et qui peut nécessiter l’abandon complet de cet antiseptique.

En injections, l’eau phéniquée produit d’abord une sensation de picotement, de brûlure, à laquelle succède une sensation de fraicheur; cette eau, en contact avec les organes génitaux, détermine parfois de l’érythème au niveau des grandes lèvres, du périnée, de la face interne des cuisses, des fesses : cet érythème peut s’accompagner d’une éruption miliaire plus ou moins marquée.

Bar a signalé de petites eschares siégeant au niveau des organes génitaux et dues à l’action caustique des solutions phéniquées; ces lésions ne se produisent pas tant par suite d’une finesse particulière des tissus qu’en raison d’un défaut d’homogénéité dans la solution.

Tarnier a vu ces accidents survenir : à l’hôpital, parce qu'il se dépose au fond des jarres une couche très chargée d’acide phénique ; en ville, parce qu’on verse dans l’injecteur la solution mère d’acide phénique, sans agiter le liquide. Aussi recommande-t-il* « de verser, dans de l’eau préparée d’avance, l’acide phénique concentré (il ne faut pas procéder de la façon inverse, c’est-à-dire verser l’eau sur l’acide phénique) ; puis de mélanger intimement les deux liquides, en les agitant avec une cuiller ou simplement avec la canule à injections, en les battant pour ainsi dire, comme on bat des œufs quand on veut faire une omelette. »

Intoxication phéniquée. — L’acide phénique peut produire des phénomènes d’intoxication (voy. thèse de Blusson, 1884; thèse de Brun, 1880) plus ou moins graves, qu’on désigne sous le nom de carbolisme.

V intoxication légère se traduit par du vertige, de la céphalée frontale cl

* Loc. cit., P 185.

INTOXICATION PHENIQUÉE.

un état de demi-ivresse : la tête est lourde; l’appétit fait défaut; il existe un état nauséeux suivi parfois de vomissements. Les urines ont une teinte foncée, noirâtre, couleur d’encre, presque caractéristique.

Dans Y intoxication grave, les phénomènes généraux et surtout les symptômes nerveux sont plus marqués ; la femme peut présenter des accidents convulsifs, des paralysies partielles ; la peau est décolorée ; il existe des sueurs froides, visqueuses.

La température descend au-dessous de la normale à 35“,6, à 35", et même à 34"; les extrémités sont froides ; le pouls est petit, filiforme. Les urines sont noirâtres et peu abondantes. Quelquefois on note de la congestion pulmonaire.

Si, dans la majorité des cas, les femmes qui présentent ces phénomènes d’intoxication guérissent, il y a cependant des cas mortels.

On sait encore peu de chose sur la manière dont se produisent les accidents d’intoxication phéniquée ; ce qu’il y a de certain, ce qui résulte des observations de Dreyfous, de L. Championnière, c’est que les nouveau-nés sont très sensibles à l’action de l’acide phénique ; les observateurs précédents ont vu des cas de mort à la suite d’absorption phéniquée chez des nouveau-nés. Aussi faut-il s’en abstenir même pour le pansement du cordon.

L’acide phénique, pour être un antiseptique puissant, doit être employé à des doses assez élevées qui ne peuvent être utilisées dans la pratique obstétricale; ainsi les solutions à 50 pour 1000 sont caustiques, celles à 25 pour 1000 sont douloureuses en injections vaginales.

11 faut se contenter de solutions à 20 pour 1000, qui ne sont pas tout à lait suffisantes pour la désinfection des mains. Il faut cependant reconnaître que dans la pratique ces solutions sont utiles et que les femmes soignées avec l’acide phénique ne présentent ni une mortalité, ni une morbidité supérieures à celles des femmes pansées avec le sublimé.

Voici les principales formules des solutions employées ;

Acide phénique cristallisé 20 gr.

Alcool . 40 gr.

Eau 940 gr.

Pour usage externe.

La quantité d’alccol doit toujours être double de celle de la quantité d’acide phénique; les solutions phéniquées additionnées d’alcool sont un peu irritantes pour la peau; L. Championnière remplace l’alcool par une quantité égale de glycérine et formule :

Acide phénique cristallisé. . 20 gr.

Glycérine 40 gr.

Eau 940 gr.

On se sert habituellement dans la pratique courante de solutions concentrées, par exemple :

Acide phénique cristallisé 300 gr.

Alcool 600 gr

60 grammes de cette solution dans un litre d’eau donnent une solution à