ARTICULATIONS DU BASSIN

Les os du bassin sont réunis entre eux et unis à la colonne vertébrale par des articulations appelées symphyses ‘ qui sont au nombre de six :

1® Symphyse du pubis; 2® deux articulations sacro-iliaques; 3® symphyse sacro-coccygienne ; 4:° symphyse inter-coccygienne ; 5® symphyse sacro-vertébrale (articulation du sacrum avec la dernière lombaire).

1“ Symphyse pubienne^. — Chez le nouveau-nc, les deux os pubis sont séparés l’un de l’autre par un bloc de cartilage hyalin enveloppé par une couche de périchondre; au centre du cartilage, sur la ligne médiane, la substance fondamentale subit la transformation fibroïde et forme une cloi-

* L’articulation symphysienne présente les caractères suivants ; surfaces articulaires planes, recouvertes de cartilages ou de fdjro-cartilages, et maintenues en place par des ligaments fibreux périphériques et interosseux, peu de mouvements dans cette articulation.

* Cette description de la symphyse pubienne est sommaire ; au chapitre de la symphyséotomie, nous complétons cette description ainsi que celle des articulations sacro-iliaques par tous les détails anatomiques qu'il est utile de connaître pour celui qui veut pratiquer la section de la symphyse.

SYJIl-lIYSE PUBIENNE.

son. Peu à peu le cartilage hyalin presque entier subit de dedans en dehors la transformation fibroïde ; au niveau de la cloison primitive se produit une cavité par suite de la liquéfaction partielle du cartilage.

Sur la symphyse d’un adulte on trouve donc (Faraheuf) : 1“ un manchon péri-osseux qui n’est autre que l’ancien périchondre et que viennent renforcer les tendons des muscles voisins; 2“ entre les deux pubis un bloc fibroïde peu épais au centre duquel se trouve une cavité : c’est l’ancienne masse de cartilage hyalin interosseux.

Les surfaces articulaires sont constituées par des facettes rugueuses, situées à la partie interne du corps du pubis et recouvertes par du tissu cartilagineux qui leur adhère assez fortement ; elles se dirigent obliquement d’avant en arrière et de dehors en dedans.

Le disque interosseux, appelé parfois ligament interpubien, est ramolli à sa partie centrale ; il forme en arrière de la symphyse une sorte de bourrelet, plus ou moins saillant, qui s’hypertrophie pendant la grossesse et dont il est d’ordinaire facile de constater l’existence en promenant l’index à la partie postérieure de la symphyse d’une femme enceinte.

Les LIGAMENTS périphériques de l’articulation sont au nombre de quatre : 1“ un antérieur formé de fibres qui se croisent d’un côté à l’autre et adhèrent au fibro-cartilage sous-jacent; 2“ nn postérieur formé de quelques parties fibreuses et surtout du périoste qui passe d’un pubis à l’autre ; 5“ un supérieur, épais, qui passe au-dessus des deux pubis; 4“ un inférieur, ligament sous-pubien, le plus important, épais, qui s’insère de chaque côté à la partie supérieure de la branche ascendante du pubis et sur la ligne médiane au fibro-cartilage interpubien. C’est ce ligament auquel Fa’abeuf donne le nom d'arcuatum.

2“ Symphyses sacro-iliaques. — Farabeuf a étudié avec précision ‘ différents points de l’anatomie des articulations sacro-iliaques; nous allons résumer la description qu’il en a faite.

En considérant d’abord les surfaces articulaires, on voit : sur le sacrum, un croissant, un rail creux arqué (fig. 155) autour du point réputé axile. Sur l’ilium, un croissant également arqué, mais en relief et visiblement moulé dans la concavité du précédent (fig. 152, 3); cette disposition fait deviner la nature et la précision des mouvements des deux os, si peu étendus qu’ils soient. « Avec des surfaces inégales, irrégulières, tout glissement serait impossible, et c’est ce qui arrive chez tes vieillards et chez beaucoup d’autres sujets; avec des surfaces planes, le glissement se ferait en tous sens, sans précision ni solidité; avec ces arcs se pénétrant réciproquement, ne fùt-ce que de 1 millimètre, le mouvement reste précis et centré, si vagues que soient les divers faisceaux du ligament axile. »

Le fibro-cartilage qui recouvre les deux surfaces articulaires est plus épais pour le sacrum que pour l’os iliaque. La synoviale, peu étendue, revêt la face interne des ligaments sans se prolonger sur les cartilages

* Rapport de Pinard sur la symphyséotomie au Congrès des sciences médicales de Rome [Annales de gynécologie, mai-juin 1894. Voy. M. Posth Le Sacrum. Th. Paris 1897).

LIGAMENTS SACRO-SCIATIQUES

Le sacrum n’est pas seulement intercalé entre les deux os iliaques ; en pratiquant des coupes transversales de l’articulation sacro-iliaque à différentes hauteurs, Farabeuf a montré que sur toutes « l’auricule du sacrum présente une partie assez large, bien taillée et suffisante pour faire clef ». Le sacrum est engrené entre les deux os iliaques comme la pièce intermédiaire d’un casse-noix serré par la main. 11 est en outre maintenu en arrière par des ligaments.

Un premier ligament (ilio-transverso-lovibaire) vient aboutir à l’apo physe transverse de la cinquième lombaire (fig. 157, 4).

Un second ligament (i7io-fransue?’so-sacrè) vient s’attacher, en arrière et

l'ig. loü. — liassin osseux vu par sa lace antérieure.

1, Ligament vertébral commun antérieur. 2, Ligament sacro-iliaque supérieur. 3, Ligament sacro-iliaque antérieur^ 4, Grand ligament sciatique. 3, Petit ligament sciatique.

au-dessus de l’auricule du sacrum, à l’apophyse transverse de la première vertèbre sacrée (fig. 157, 1).

Les autres ligaments ilio-sacrés ou mieux ilio-transversaires vont successivement s’insérer aux tubercules conjugués.

« Le ligament du premier tubercule conjugué sacré — le troisième ligament comme rang — est le premier par l’importance. Un grand nombre de faisceaux de direction différente viennent s’insérer çà et là au sommet et au pourtour de ce tubercule; ils descendent du sommet et du pourtour de la saillie iliaque qui est la pyramide. Dans son ensemble ce ligament mérite le nom de vague; ce ligament peut être appelé axile.

« Le deuxième tubercule conjugué sacré correspond à l’épine postérieure et supérieure : il s’y unit par un ligament ilio-transversaire qui est court et puissant : c’est le quatrième.

LIGAMENTS SACRO-SCIATIQUES

« Enfin, au troisième tubercule conjugué sacré, situé bien au-dessous de l’épine iliaque postérieure, descend le dernier ligament ilio-transversaire, celui qu’on appelle vertical postérieur. Il est long. Plus longues encore sont les fibres insignifiantes qui se prolongent jusqu’à la place qu’occuperait le quatrième et le dernier tubercule s’il se développait. »

A côté de ces ligaments postérieurs se trouvent deux ligaments : l’un antérieur, le ligament sacro-iliaque antérieur (fig. 156, 3), qui est formé par du périoste allant de la face antérieure du sacrum à l’os iliaque; l’autre, le ligament sacro-iliaque supérieur, également formé par le périoste, va (fig. 156, 2) de l’aileron du sacrum à la fosse iliaque interne, en passant sur l’articulation.

Tels sont les ligaments péri- articulaires ; les ligaments para-articulaires contribuent à maintenir le sacrum dans sa position entre les deux os iliaques : ce sont le grand et le petit ligament sacro-sciatique.

1“ Le grand ligament sacro-sciatique (fig. 156, 4, et fig. 157, 3) est situé à la partie latérale et postérieure du bassin ; il s’attache par son extrémité la plus large à la partie inférieure du bord latéral du sacrum, aux tubercules du sacrum situés en dehors des deux derniers trous sacrés postérieurs, à l’épine iliaque postéro-inférieure et à la partie inférieure du ligament postérieur; par son autre extrémité il s’attache à l’ischion et à la partie externe de la branche ascendante de cette tubérosité.

Ce ligament est rétréci en son milieu et élargi à ses deux extrémités.

Sa face antérieure est en rapport, en haut, avec le petit ligament sacrosciatique (fig. 156, 5); sa face postérieure est en rapport avec le muscle grand fessier, qui y prend même quelques insertions.

Son bord supérieur ferme en dedans la grande échancrure sciatique : en haut, ce bord supérieur limite le grand trou sciatique; en bas, le petit trou sciatique.

Son bord inférieur forme la limite pociérieure et latérale du détroit inférieur ostéo-liqamenteux.

Fig. lo7. — Bassin vu obliquement par sa face postérieure.

, Ligament ilio-trainverso-sacré. 2, Petit ligament sacro-sciatique. 3, Grand ligament sacro-sciatique, i, Partie postérieure du ligament ilio-lombaire. 5, Couche profonde du ligament sacro-iliaque postérieur. 6, Ligament inter-épineux. 7, Ligament latéral de V articulation sacrococcygienne.

2“ Le petit ligament sciatique, de

forme triangulaire

(fig. 156, 5),

LIGAMENTS SACRO-SCIATIQUES

s’insère par sa base à la partie inférieure du bord latéral du sacrum et au bord latéral du coccyx, par son sommet à l’épine sciatique.

Les deux ligaments sciatiques divisent la grande échancrure de mémo nom en deux parties : la supérieure, large, est le grand trou sciatique, qui donne passage au muscle pyramidal, aux grand et petit nerfs sciatiques, aux artères et veines fessières, ischiatiques et honteuses internes; l’inférieure, petit trou sciatique, de forme triangulaire, contient le tendon de l’obturateur interne et les vaisseaux honteux internes qui, après avoir franchi le grand trou sciatique, contournent le petit ligament sciatique et rentrent ensuite dans l’excavation pelvienne.

Les deux ligaments sciatiques consolident d’une manière efficace l’articulation sacro-iliaque: lorsque la tête fœtale, engagée dans l’excavation, refoule en arrière l’extrémité inférieure du sacrum, les ligaments empêchent cet os de basculer en avant: de plus ces ligaments complètent les parois du bassin, et, en raison de leur élasticité, empêchent des accidents de compression de se produire sur la tête fœtale.

Les articulations sacro-iliaques ne présentent que des mouvements fort limités; les os iliaques ne peuvent s’écarter l’un de l’autre et du sacrum qu’autant qu’il y a des mouvements au niveau de la symphyse pubienne. Cet écartement atteint son maximum lorsque la symphyse pubienne a été sectionnée (voir Symplujséotomie).

Les mouvements d’écartement des deux os iliaques peuvent être très limités par suite du contact presque immédiat du premier tubercule conjugué sacré et de la saillie pyramidale de l’os iliaque; ce contact osseux, fréquent chez les sujets âgés, est heureusement rare chez la femme; il en est de même du contact possible entre le deuxième conjugué sacré et l’épine iliaque postérieure. — Zaglas, dès 1851, avait constaté la possibilité de ce double contact et avait observé en même temps le moyen d’y remédier ; en effet, la nutation, c’est-à-dire la chute en avant de l’angle sacro-vertébral, tend à établir ce contact; la contre-nutation le détruit; de telle sorte que si la flexion exagérée de la cuisse favorise le contact osseux, l’extension forcée de la cuisse tend à le détruire. C’est là une donnée anatomique qu’il ne faut pas oublier au cours de la symphyséotomie.

Arcade du pubis. — Au-dessous de la symphyse pubienne se trouve ï arcade du pubis-, elle présente une certaine importance « puisque sa forme et ses dimensions peuvent également influer sur le mécanisme de l’accouchement » (Baudelocque).

Elle est anguleuse chez l’homme et arrondie chez la femme, « où elle représente une véritable arcade accommodée à la convexité de l’occipital du fœtus qui vient correspondre à cette arcade dans la très grande majorité des accouchements. On a évalué le diamètre transverse de l’arcade pubienne à 27 millimètres auprès de sa partie supérieure et à 81 millimètres à sa partie inférieure » (Cruveilhier).

F. Fallot, sous l’inspiration de Foebier, a repris en 1889‘ l’étude de

^ Anatomie obstétricale de l'orifice pubio-périnéal. Tli. Lyon, avril 1889.

SYMPHYSE SACHO-COCCYGIENNE.

l’arcade pubienne qu’il considère comme la partie fixe de Y orifice pubiopérinéal, c’est-à-dire de l’orifice de sortie de la tête fœtale.

Voici les dimensions moyennes de l’orifice mesuré sur un bassin sec, et qui représente un quadrilatère à base large :

Base (c’est-à-dire ligne unissant les deux points les plus inférieurs

du plan le plus étroit inscrit dans l’arcade) 8° 6

Hauteur 4° 28

Longueur du sommet. 2‘48

Longueur du côté droit 5' 51

Longueur du côté gauche 5' 56

Ces mensurations indiquent une différence dans la longueur des branches ischio-pubiennes. Les arcades asymétriques sont communes puisque Fallot les a trouvées dans les cinq sixièmes des cas. Cette asymétrie n’est point d’ailleurs, d’après lui, une chose défavorable pour la terminaison de l’accouchement.

3" Symphyse sacro-coccygienne. — C’est une amphiarthrose ‘ destinée à assurer la mobilité du coccyx sur le sacrum.

Les SURFACES ARTICULAIRES sout : du côté du sacrum une facette ovalaire, légèrement convexe, et du côté du coccyx une facette de même forme, mais un peu concave.

Les LIGAMENTS de cette articulation sont : 1“ V antérieur, constitué par du périoste qui va de la base du coccyx au sommet du sacrum; 2° le postérieur, épais, qui s’attache aux bords de la gouttière inférieure du canal sacré et à la face postérieure du coccyx : il comprend en outre deux faisceaux latéraux qui s’attachent aux cornes du sacrum et au coccyx; 5“ les deux ligaments latéraux qui s’insèrent sur les parties latérales du sommet du sacrum et aux angles supérieurs du coccyx.

Le libro-cartilage interosseux présente, suivant les femmes, de grandes variétés au point de vue de l’étendue de la partie molle située à son centre; plus ce ramollissement est manifeste et plus il y a de mobilité du coccyx; nous verrons combien cette mobilité du coccyx, qui lui permet d’être repoussé en arrière, d’être rétropulsé, est précieuse au point de vue de l’agrandissement de certains diamètres du détroit inférieur et de la terminaison facile de l’accouchement.

Sous l’influence de la grossesse, ce fibro-cartilage se ramollit; mais à partir de trente-cinq ou quarante ans ces phénomènes de ramollissement sont peu marqués par suite de l’ossification du fibro-cartilage; l’articulation sacro-coccygienne s’ankylose et l’on peut observer une luxation ou une fracture du coccyx, lorsque cet os est soumis à une poussée ti'op forte.

4“ Symphyse inter-coccygienne . — Les différentes pièces du coccyx ne sont pas toujours soudées entre elles : il existe souvent entre les deux ou trois premières pièces du coccyx de véritables articulations. Celles-ci se composent de petites facettes articulaires entre lesquelles sont interposés de

* C’est à l'ampliiarlhrose que doit en réalité s’appliquer la définition donnée page 274 de l’articulation sympliysicnne.

SYMPHYSE SACUÜ-YEllTÉliP.ALE.

petits disques fibro-cartilagineux qu’une gaine fibreuse unit entre elles. 11 en résulte pour les pièces du coccyx une certaine mobilité qui permet plus facilement les mouvements de rétropulsion du coccyx.

L.-H. Farabeuf (in thèse Max Posth) a précisé le rôle des articulations sacro-coccygiennes et inter-coccygienne dans le phénomène de la rétropulsion de la pointe coccygienne. « Très souvent le sacrum et le coccyx sont ankylosés ou tout au moins enraidis de bonne heure, les cornes latérales et postérieures y contribuent sans doute beaucoup. C’est donc vraisemblablement l’articulation qui existe la première et la deuxième pièce coccygienne qui satisfait aux nécessités de l’accouchement. On ne la trouve pas toujours ankylosée chez les vieillards, et il est rare qu’elle le soit avant quarante ans. »

5® Symphyse sacro-vertébrale. — Elle comprend : 1® une articulation médiane ou sympfujse sacro-vertébrale', 2® deux articulations latérales ou arthrodies'^ sacro-vertébrales.

1® La symphyse sacro-vertébrale se compose des deux surfaces articulaires situées à la face inférieure de la cinquième vertèbre lombaire et à la base du sacrum; un fibro-cartilage, analogue aux disques inter-vertébraux, réunit ces deux surfaces; il est plus épais en avant qu’en arrière.

Les LiGAîiENTS sont : le ligament vertébral commun antérieur qui se prolonge de la partie antérieure du corps de la cinquième vertèbre lombaire à la face antérieure du sacrum ; le ligament vertébral commun postérieur qui s’attache à la partie postérieure de la paroi du canal sacré.

2® V arthrodie sacro-vertébrale comprend deux surfaces articulaires situées sur l’apophyse du sacrum et sur l’apophyse correspondante de la cinquième lombaire; la première est concave et regarde en dedans, la seconde est convexe et regarde en dehors. La synoviale est peu étendue.

Les LIGAMENTS de cette articulation sont au nombre de six : 1° une capsule articulaire qui enveloppe les deux surfaces ; 2® le ligament jaune qui s’insère en haut sur la face antérieure de la lame de la dernière vertèbre lombaire et en bas au bord postéro-latéral du canal sacré; 5“ le ligament sacrovertébral qui va de la partie antéro-interne de l’apophyse transverse de la cinquième lombaire à la partie postérieure de l’aileron du sacrum ; 4® le ligament ilio-lombaire qui, s’insérant sur le sommet de l’apophyse transverse de la cinquième lombaire, va horizontalement s’attacher à la crête iliaque, au-dessus de l’épine iliaque postérieure et supérieure; 5° et 6“ les ligaments surépineux et interépineux qui sont situés sur la ligne médiane communs aux deux arthrodies vertébrales; le supérieur s’étend du sommet de l’apophyse épineuse de la cinquième lombaire au premier tubercule de la crête sacrée. L’interépineux va du bord inférieur de l’apophyse épineuse de la vertèbre à la partie la plus élevée de la crête sacrée.

Les mouvements de l’articulation sacro-vertébrale sont limités : ils contribuent aux mouvements du bassin sur la colonne vertébrale.

* L'arthrodie est une articulation dont les surfaces sont plus ou moins planes et ne peuvent glisser l'une sur l'autre.

COxNFIGüRATION INTÉRIEURE DU BASSIN.