BASSIN MOU

s’incurve, et que sa face antérieure, de plane qu’elle était primitivement, devient légèrement concave.

Il est une autre cause qui agit sur le bassin pour lui donner sa conformation, c’est la contre-pression exercée au niveau de la cavité cotyloïde par les fémurs, lorsque l’enfant commence à se tenir debout et à marcher. Nous retrouverons l’influence de ces causes dans la patbogénie des viciations du bassin.

Le développement du bassin n’est guère complet que vers dix-huit ou vi gt ans.

d. Suivant la taille. — Les dimensions du bassin sont en rapport avec le reste du squelette, c’est-à-dire en rapport avec la taille de l’individu ; de telle sorte qu’en règle générale les femmes grandes ont de grands bassins, tandis que les femmes petites ont le bassin moins développé. Chez ces dernières cependant le bassin a peu de hauteur, de telle sorte qu’une fois le détroit supérieur franchi, l’accouchement est plus rapide que chez des femmes de plus haute stature.

Nous venons d’envisager le bassin osseux ou ostéo-Iigamenteux; ce n’est là qu’une partie de la filière pelvi-génitale que doit traverser le fœtus au moment de l’accouchement.

Bassin mou. — Au bassin osseux succède en effet un canal formé surtout de muscles et d’aponévroses qui s’insèrent pour la plupart sur le bassin ostéo-ligarnenteux. Ce bassin s’amplifie, se dilate au moment du passage du fœtus : l’importance de ce bassin mou, connu des accoucheurs depuis longtemps, a été bien mise en relief par les travaux de Fabbri, Pinard, Poissard, Sabatier, Farabeuf et Varnier. Ces deux derniers auteurs ont surtout insisté sur la disposition de la sangle musculaire formée par le releveur de V anus.

On peut donner le nom de bassin mou à toute cette partie du bassin située au-dessous du bassin osseux et qui s’étend d’avant en arrière du pubis au coccyx et à la partie inférieure du sacrum et qui latéralement remonte jusqu’à l’orifice inférieur de l’excavation.

Extérieurement, ce bassin présente trois orifices (uréthi’al, vaginal, anal), qui sont les embouchures de trois canaux (urèthre, vagin, rectum), creusés dans son épaisseur.

La portion comprise entre le vagin et l’anus porte le nom àe périnée proprement dit ou de périnée antérieur; celle située en arrière de l’anus jusqu’à la partie inférieure du sacrum est le périnée, postérieur. Ces deux périnées, peu marqués à l’état statique, subissent une ampliation considérable à l’état dynamique, au moment de l’accouchement.

La peau du périnée se continue latéralement avec la peau des régions fessière et sacrée ; elle est déprimée sur la ligne médiane et forme le sillon interfessier.

Le tissu cellulaire sous-cutané est plus ou moins abondant suivant les femmes et comprend plusieurs feuillets cellulaires dont le fascia super ficialis.

Au-dessus se trouve une couche musculo-aponévrotique qui comprend -•

DASSIN MOU.

Un muscle irès important que les anciens auteurs appelaient RELE\"Eun DE l’anus et que Farabeuf, en y réunissant le muscle ischio-coccygien, comme lavait proposé P. Dubois, désigne sous le nom de releveur coccy-périnéal .

Yarnier*, dans sa thèse inaugurale, le décritainsi : «Véritable diaphragme; pelvien, il forme une espèce d’entonnoir dont la partie large s’attache à l’orifice inférieur de l’excavation, et don le plan rase en avant le dessous de la symphyse, en arriéré la pointe du sacrum, sur les côtés le bord inférieur des épines sciatiques.

a C’est là qu’à l’état physiologique finit le bassin osseux, par une espèce

Fig. 1G6. — Coupe du bassin montrant l’ampliation du releveur de l’anus au moment du passage du fœtus (d’après Farabeuf et VarnierJ.

1. Angle sacro-vertébral. 2, Symphyse pubienne, o, Mont de Vémis. 4, Fosse iliaque interne. 5, Paroi latérale de l’excavation. 6, Trou sotis-pubien. 7, Échancrure sciatique. 8, Coccyx rélropulsé. 9, Vessie. 10, Muscle ischio-coccygien. 11, Contour de l’ischion. 13, Rectum aplati. 14, Anus. 13, Muscle constricteur de la vulve. 16, Faisceaux pubo-pré-anaux. 17, Faisceaux pubo-rétr o-anaux . 18, Faisceaux pubococcygiens. 19, Faisceaux pubo-jjrécoccygiens.

de cadre immuable, duquel naissent les faisceaux du muscle releveur coccypérinéal.

« De chaque côté en effet, sur la ligne intérieure étendue de l’épine sciatique à la partie basse du pubis, des faisceaux musculaires s’insèrent, qui se portent en arrière et en bas vers le bord du coccyx, la pointe du coccyx et le raphé périnéal pré-coccygien ou ano-coccygien.

« Les faisceaux du releveur doivent, au point de vue de leurs insertions, être divisés en plusieurs groupes.

« .... Tout d’abord un certain nombre de fibres, distinctes à peine des

- Tilt détroit inférieur musculaire du bassin obstétrical, par le D' II. Varnier Pans, G. Steinheil, 1888.

BASSIIS MOU.

autres au point de vue anatomique, s’insèrent à l’épine sciatique. Elles forment ce que l’on désignait jusqu’à présent sous le nom de muscle ischiococcygien. Nées de la face interne et des bords de 1 épine sciatique, ainsi que du sommet du grand ligament sacro-sciatique, elles vont en divergeant

Fig. 167. — Plan profond dos organes génitaux externes.

1, Symphyse pubienne. 2, Aîn/s. 5, Artère honteuse interne. 4, Artère caverneuse ou clitoridienne. 5, Muscle ischio-caverneiLC. 6, Artère supcr/icielle du périnée. 7, Muscle constricteur du vagin. 8, Vestibule. Vi, Bulbe de la vulve du côté gauche. 10, Muscle releveur de l'anus. 11, Sphincter externe de L’anus. 12, Coupe de la partie supérieure des grandes lèvres.

s’attacher à toute l’étendue des bords du coccyx et un peu aussi à la face antérieure de cet os.

« Les autres faisceaux du releveur, suivis d’avant en arrière, s’insèrent en grande partie sur une longue arcade fibreuse qui s’étend de l’épine sciatique vers le pubis, puis à la partie inférieure du corps du pubis et à la partie correspondante de sa branche horizontale.

« Les faisceaux nés de la bandelette fibreuse de l’obturateur interne convergent en arrière vers la pointe et les bords latéraux du coccyx.

BASSIN ÎIOU.

« Quant aux fibres, de beaucoup les plus solides, qui naissent du pubis, elles peuvent être divisées en trois faisceaux :

« Les faisceaux pubo-coccijgiens qui vont par leurs tendons s’insérer devant la quatrième pièce du coccyx ;

« Les faisceaux pvho-précoccygiens, qui vont s'insérer à un petit carré fibreux précoccygien qui les rend indissociables;

« Les faisceaux puho-rétro- anaux qui s’entre-croisent sur la ligne médiane et sont dissociables.

« Enfin les fibres les plus superficielles par l’intérieur, celles qui naissent tout à fait en avant, vont comme s’entre-croiser entre la vulve et l’anus. »

Ainsi la plupart des faisceaux pubiens qui sont si nombreux convergent vers la pointe du coccyx; c’est à cet os qu’aboutissent les deux tiers des fdsceaux du releveur de fanus, c’est-à-dire les faisceaux coccygiens.

On peut donc considérer le releveur coccy -périnéal comme un diaphragme renversé, comme un plancher pelvien concave en haut, en forme d’entonnoir.

Ce plancher présente une tente médiane, antéro-postérieure, pubococcygienne, par où doit passer le fœtus et qui constitue le véritable détroit inférieur. Cette fente mesure, à l’état statique ou de repos, 8 centimètres el demi, dans son diamètre antéro-postérieur ou coccy-sous-pubien, et 4 centimètres et demi dans son diamètre transverse; à l’état dynamique la prédominance du diamètre antéro-postérieur sur les diamètres transverse et oblique est encore très marquée.

Le muscle releveur constitue la couche musculaire profonde du plancher

La couche superficielle comprend :

a. Le muscle transverse du périnée qui est triangulaire et s’insère d’une part sur la face interne de l’ischion et d’autre part sur les parois latérales du vagin et sur le sphincter anal; les fibres de ce muscle se dirigent de dehors en dedans et s’entre-croisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé.

b. Le constricteur du vagin (fig. 167, 7) entoure l’orifice vaginal; il s’insère en haut et en avant sur le corps et sur le ligament suspenseur du clitoris; en bas, au niveau de la commissure postérieure, la plupart des fibres s’entre-croisent avec celles du côté opposé; quelques-unes se continuent avec les fibres du sphincter externe de l’anus.

Le constricteur du vagin a pour fonction de rétrécir l’orifice vaginal et de comprimer le bulbe (fig. 167, 9).

c. Le sphincter externe de V anus (fig. 167, 11) est un anneau musculaire qui entoure l’extrémité inférieure du rectum.

Ses fibres postérieures s’insèrent sur un raphé fibreux qui part du coccyx, et sur la peau de la région; en avant les fibres les plus externes se continuent directement avec les fibres correspondantes du constricteur du vagin ; parmi les fibres internes les unes se continuent avec celles du côté opposé, tes autres après s’être ainsi entre-croisées se continuent avec le constricteur du vagin.

I3ASSIN MOU.

Par sa tonicité le sphincter de l’anus détermine Pocclusion de cet orifice et empêche la sortie des matières fécales. Il est fortement distendu, tiraidé au moment de l’expulsion du fœtus ; d’où l’incontinence passagère qui en peut résulter.

d. Le muscle ischio-caverneux (fig. 167, 5) est un muscle petit, pair, symétrique, qui longe la face interne et le bord des branches ischio-pubiennes; il s’insère par deux faisceaux sur la tubérosité ischiatique et sur la branche ischio-pubienne et vient se terminer sur l’enveloppe fibreuse qui entoure les racines du clitoris. Il a pour but d’abaisser le clitoris au moment du coït.

Aponévroses du plancher périnéal. — Moins fortes que chez l’homme, les aponévroses du plancher périnéal, du bassin mou, n’en sont pas moins importantes à connaître chez la femme.

Nous allons en donner une description succincte d’après Y enseignement de Faraheuf et la thèse de son élève L. Cerf (Paris, 1895, les Vaisseaux sanguins du périnée et les viscères pelviens). Les deux conduits, ural et génital, traversent la grande fente formée par les anses musculaires préanales du releveur de l’anus ; ces conduits sont soutenus par un plancher fibreux, plancher iiro-génital, qui constitue un fond à l’espèce d’auge formée par les faisceaux antérieurs des deux releveurs. Le plancher se fixe aux branches ischio-pubiennes entre lesquelles il est tendu; dans le sens antéro-postérieur, il laisse entre son bord antérieur et le ligament arcuatum sous-sympbysien une fissure transversale qui sert de lieu de passage et de bifurcation à la veine dorsale profonde médiane de la verge ou du clitoris. Son bord postérieur est très écbancré, comme refoulé en avant par le rectum; il se prolonge en pointe de chaque coté vers l’ischion.

« Le plancher uro-génital naît de la face interne de chaque branche ischio-pubienne. Les fibres enchevêtrées à l’origine avec celles du périoste, de l’aponévrose de l’obturateur interne et du grand ligament sacro-sciatique, naissent sur deux ligmis et constituent deux plans rapprochés et confondus en avant et en arrière, mais distants et distincts dans la partie moyenne qui est celle que perforent les canaux ural et génital-. Cette partie moyenne du plancher a donc une épaisseur relativement considérable qui égale presque la longueur de l’urèthre membraneux de l’homme, qui entoure le premier centimètre du vagin de la femme, avec une longueur égale de l’urèthre. — On doit considérer le plancher uro-génital comme constitué par deux feuillets (un supérieur, un inférieur), plan aponévrotique parallèle dont l’intervalle est rempli par un contour mixte de faisceaux musculaires (muscli transverse profond du périnée), de graisse, de vaisseaux et de nerfs périnéaux ou honteux internes » (L. Cerf).

Le feuillet inférieur est celui qu’on trouve comme fond après avoir disséqué le périnée en allant de la peau vers la profondeur : c’est sous lui que sont appliqués les bulbes et les corps caverneux. Au droit du vagin qui le traverse, il correspond à l’insertion de Yhymen, c’est-à-dire à V orifice vulvo-vaginal auquel il donne une certaine inextensibilité. Ce feuillet inférieur suspend les bulbes et les lèvres de la vulve : aussi lui donne-t-on le nom de feuillet ischio-bulbaire (Jarjavay) ou vulvaire-, c’est sur lui que se