PROPORTION POUR

OIGA

OIGT

OIGP

OIDA

OIDT

OIDP

OP

Inconnue

Dans ce tableau, les positions OP se rapportent seulement aux femmes qui arrivent à la dilatation complète, rotation faite, de telle sorte qu’on ne pourrait faire le diagnostic rétrospectif que d’après la situation de la bosse sérosanguine, ce qui n’est pas toujours possible et ce qui manque d’un contrôle rigoureux.

Causes. — C’est par le sommet que doit se présenter le fœtus, lorsque les différents facteurs qui régissent son accommodation pendant la grossesse sont normaux-, il y a donc présentation du sommet toutes les fois que la paroi abdominale et la paroi utérine ont une tonicité suffisante,

toutes les fois que le bassin est bien conformé, que le fœtus est normalement développé et qu’il n’y a point de maladie ou d’anomalie de l’œuf.

Enumérer les causes de la présentation du sommet pendant la grossesse serait donc redire les lois qui président à l’accommodation (voy. page 509).

Signes et diagnostic de la présentation du sommet pendant la grossesse. — Pour établir le diagnostic de présentation du sommet, on a recours aux différents procédés d’examen que nous avons étudiés à propos du diagnostic de la grossesse ; mais en réalité les deux premiers ont peu de valeur; le palper seul permet d’établir un diagnostic plus ou moins complet , que l’on confirme par l’auscultation et par le touchpr.

Supposons qu’on examine une femme dan s le dernier mois de sa grossesse.

1® L’interrogatoire apprend que depuis quelque temps la femme éprouve de la pesanteur dans le bas -ventre, que depuis un mois on deux elle a des envies très fréquentes d’uriner:

ce sont là des phénomènes de compression dus

, L'accoucheur est à gauche de la femme, la main droite est arrêtée par la

a I engagement sailUe du front: la main gauche peut pénétrer plus profondément avant de la partie fœ- d'arriver sur l'occiput.

taie. A une époque plus ou moins rapprochée du terme, généralement dans la dernière quinzaine, la femme accuse une certaine diminution dans les phénomènes de compression du côté de l’abdomen : elle respire plus facilement; les troubles gastriques qui réapparaissent souvent dans les deux derniers mois de la grossesse, diminuent ou cessent définitivement; la malade est plus alerte, se sent mieux.

En revanche, surtout si elle est primipare, elle éprouve des phénomènes de compression du côté des membres inférieurs, à la partie supérieure des cuisses, au niveau des fesses; ce sont des douleurs irradiées ou des crampes.

Tous ces renseignements n’ont guère d’importance au point de vue du diagnostic de l’attitude du fœtus; il n’est pas plus utile de connaître le côté

Fig. 193. — Manièi'e de bien pratiquer le palper et de rechercher la saillie du front.

DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOllîIET. 519

de l’utérus au niveau duquel elle perçoit habituellement les mouvements du fœtus. Sans doute ces mouvements sont surtout perçus dans la région qu’occupent les membres inférieurs du fœtus ; mais qui peut affirmer sur ces simples renseignements, souvent contradictoires, qu’il s’agit d’une présentation du sommet? Aussi, dans la pratique, est-il inutile de pousser dans ce sens l’interrogatoire de la femme ; mieux vaut recourir à l’examen direct.

2“ L’inspection du ventre fait constater que l’utérus a la forme d’un ovoïde à grand axe vertical, dirigé un peu obliquement de haut en bas et de

droite à gauche :

mais on ne peut guère conclure de cet examen qu’une chose, c’est que la présentation est longitudinale, sans pouvoir dire que le fœtus se présente par le sommet, la face ou le siège.

Sans doute , si l’utérus n’est pas très volumineux , si son fond est peu élevé, il y a lieu de penser que c’est l’extrémité céphalique fié -

Mg. lue. — Manière de pratiquer le palper et de redierchor la saillie du front, chie qui CSt Cil La cUsposiiion des parties est la même que dans la figure 195. On a enleué les Rqc pno'acrpp* parties molles de la mère afin de rendre visibles le fœtus, le bassin, et de . ’ O O ’ montrer que la différence de hauteur des mains est due à l’élévation du front. Uiais tOUtCS CCS

hypothèses ne

valent pas une seule des certitudes que va fournir le palper.

3“ Palper. — C’est la méthode par excellence du diagnostic difiérenticl des présentations, chez une femme à terme ou près du terme.

La femme est couchée dans la situation horizontale, comme nous l’avons indiqué page 184.

L’accoucheur, placé à droite ou à gauche de la femme, mais aussi près d elle que possible, délimite avec les deux mains la partie supérieure des branches horizontales du pubis, de manière à pouvoir suivre de chaque côté avec l’extrémité des doigts l’orifice supérieur de l’excavation, le détroit supérieur; il ne faudrait pas, en effet, attribuer à une partie fœtale la résistance osseuse fournie par les os iliaques.

3r)ü DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET.

Chez la plupart des femmes cette délimitation avec les doigts du contour osseux de la partie antérieure du détroit supérieur se fait facilement. Chez quelques-unes, cependant, l’utérus en antéversion gêne cette manœuvre; il faut d’abord relever l’utérus avec la paume de la main, le faire maintenir ainsi redressé par les mains d’un aide ou simplement par la femme : l’exploration devient alors plus facile.

Lorsque les branches horizontales du pubis sont bien délimitées, les deux mains s’éloignent peu à peu de la ligne médiane, sans perdre le contact ni avec la paroi abdominale, ni avec la ceinture osseuse du bassin : chemin faisant, elles dépriment peu à peu la paroi abdominale, comme si elles voulaient plonger dans l’excavation.

Les sensations obtenues peuvent être très différentes :

1" Ou bien les doigts éprouvent au niveau de leur extrémité une sensation de résistance résultant de la rencontre d’un corps dur, volumineux et arrondi, qui les empêche de pénétrer plus profondément et qui remplit l’excavation (Pinard*) : Y excavation est remplie;

2® Ou bien les doigts ne rencontrent que la résistance fournie par la paroi abdominale qui se laisse plus ou moins déprimer : les doigts pénètrent plus ou moins profondément dans l’excavation qui ne renferme pas de partie fœtale : V excavation est vide ;

5® Enfin l’excavation peut être incomplètement remplie par une tumeur irrégulièrequiparaîtmoinsrésistanteque l’extrémité céphalique : c’est le siège.

Voyons comment il faut interpréter, au point de vue du diagnostic de la présentation du sommet, les sensations obtenues dans les deux premiers cas.

1® U excavation est remplie par une tumeur arrondie, régulière et résistante : lorsque cette constatation est faite au cours de la grossesse, il est extrêmement probable que c’est Y extrémité céphalique, fléchie, qui se présente la première.

L’extrémité céphalique défléchie ou face, le tronc, ne s’engagent point en effet pendant la grossesse; le siège, il est vrai, peut exceptionnellement s’engager avant tout début de travail; mais les caractères de cette extrémité fœtale diffèrent de ceux de l’extrémité céphalique : le siège remplit mal l’excavation, il est moins résistant; lorsqu’il est en bas, les doigts qui explorent l’excavation « ne sont pas arrêtés brusquement en pressant de haut en bas, mais en se rapprochant sur la ligne médiane, ils sentent, par leur face palmaire et non par leurs extrémités, un corps plus ou moins volumineux et résistant. Cette différence de sensation est caractéristique pour tout accoucheur familiarisé avec le palper^. » (Pinard.)

Ainsi quand, pendant la grossesse, on trouve dans V excavation une tumeur régulière et arrondie, qui remplit l’excavation, il s’agit d’une présentation du sommet et cette présentation est définitive. Le degré d’engagement indique que le fœtus ne peut plus évoluer et que la tète l’emontera difficilement au niveau du détroit supérieur.

* Traité du palper abdominal, p. 148, 2® édition.

* Loc cit., p. 149.

Une autre constatation importante à faire, et qui vient confirmer le diagnostic de présentation du sommet en le complétant, c’est que « quand le sommet est engagé, toujours la tumeur céphalique est plus accessible, plus saillante d'un côté que de Vautre-, ainsi, tandis que les doigts d’une main pourront descendre plus ou moins dans l’excavation, les doigts de l’autre seront arrêtés plus tôt en un point qui avoisine le détroit supérieur (fig. 195 et 196). Cette portion delà sphère céphalique plus saillante, plus accessible, plus élevée, est constituée par la région frontale. » (Pinard.)

En outre le front se distingue de l’occiput en ce qu’il présente une surface plus arrondie et plus large, plus accessible à l’exploration.

Lorsqu’on a reconnu que c’est l’extrémité céphalique engagée qui est en bas, on porte la main au fond de l’utérus ; on reconnaît l’extrémité pelvienne à ses caractères de corps volumineux, irrégulier, accompagné de petites parties foetales ; ces petites parties sont accolées, pour ainsi dire, au siège du fœtus ou bien en sont un peu plus éloignées. Les deux extrémités du fœtus étant ainsi reconnues, on cherche de quel côté se trouve le dos qui constitue un plan résistant continu, reliant les deux épaules.

« Cette recherche doit être faite à l’aide de pressions douces pratiquées surtout avec la pulpe des doigts. La sensation perçue n’est pas toujours la même; le plus souvent le dos du fœtus est exactement appliqué contre la paroi utérine et celle-ci contre la paroi abdominale ; dans ce cas, le plan résistant paraît superficiel. D’autres fois il existe entre le dos et la paroi utérine une certaine quantité de liquide amniotique ; le plan résistant semble être situé plus profondément, car les doigts sont forcés de déplacer le liquide interposé.

« 11 arrive aussi que le dos n’est pas nettement senti, par suite de la présence du placenta, ce dernier se trouvant interposé entre lui et la paroi utérine.

« Quoi qu’il en soit, ou bien le dos est en avant, et l’on peut pour ainsi dire le circonscrire, ou bien il est en arrière et l’on ne suit, l’on ne perçoit alors qu’un des plans latéraux.

« Quand on a trouvé le dos ou le plan latéral d’un côté, il est nécessaire de déprimer de la même façon la paroi abdominale du côté opposé, afin d’obtenir un terme de comparaison pour apprécieer la différence de sensation fournie par la résistance du plan fœtal, ou par la résistance du liquide amniotique. — Il est indispensable de pratiquer cette petite manœuvre afin de s’assurer s’il n’y a pas plusieurs produits de conception ou des néoplasmes, et en particulier des myomes. » (Pinard.)

Avec un peu d’habitude, rien n’est plus facile, dans la majorité des cas, que de déterminer rapidement du fœtus; chez quelques femmes, en

raison du peu d’épaisseur des parois abdominale et utérine, on voit, pour ainsi dire, avec la main la situation qu’occupe chaque partie du fœtus. Dans les conditions inverses (épaisseur de la paroi abdominale, résistance de la paroi utérine), l'exploration est rendue plus difficile; de même encore quand il y a excès de tension dans l’utérus, par suite de la trop grande abondance du liquide amniotique.

Lorsque la tète est très profondément engagée, on peut avoir quelque difficulté à la sentir; c’est à peine si l’on arrive sur la saillie du front; on lait alors le diagnostic en reconnaissant à leurs caractères : le siège qui se trouve au fond de l’utérus, et la saillie arrondie, formée par le moignon de l’épaule antérieure, et qui se trouve plus ou moins au-dessus du détroit supérieur suivant l’engagement du fœtus. Ce signe de l’épaule, sur la valeur duquel Rivière (de Bordeaux) a insisté, sert encore dans les cas habituels à bien préciser l’orientation du dos et à indiquer l’endroit au voisinage duquel se trouve le foyer d’auscultation.

Fabre (de Lyon) ‘ a étudié par le palper les différents rapports de V épaule antérieure avec la paroi abdominale; il mesure pour cela, à difl'érentes reprises, la distance qui sépare l’épaule de la ligne médiane [distance de V épaule) et celle de l’épaule au milieu de la symphyse pubienne [hauteur de V épaule). Il conclut de ces recherches qu’au début du neuvième mois tous tes fœtus se présentant par le sommet sont en position postérieure et que la descente sus-pelvienne de l’épaule se fait dilïéremment des deux côtés : à gauche elle descend suivant une ligne hélicoïdale qui correspond à des positions successives du sommet passant de OIGP à OIGT pour aboutir à OIGA ; à droite la descente sus-pelvienne se fait en ligne droite, de telle sorte que normalement les positions gauches doivent se terminer en antérieures et les positions droites en postérieures. Fabre admet, avec Fochier, que ces différences dans l’orientation de la tête suivant que l’occiput occupe la partie gauche ou droite tiennent à la présence du rectum et de l’S iliaque qui, placés à gauche, refoulent l’occiput en avant. Si les faits sont vrais, l’explication est au moins discutable puisque le rectum et FS iliaque ne sont pas toujours à gauche : il faudrait prouver que les cas anormaux correspondent justement aux faits dans lesquels le rectum est à droite.

2° L’excavation est vide. L’extrémité céphalique n’est pas engagée : en procédant au palper méthodique avec les deux mains, on constate que les extrémités des doigts plongent dans l’excavation sans rencontrer de partie fœtale.

La face palmaire des doigts sent une partie .f’œtalc arrondie qui se trouve au niveau ou au-dessus de Faire du détroit supérieur : c’est la tête fœtale. En remontant un peu les deux mains symétriquement, on saisit cette tête, que l’on reconnaît nettement à ce quelle est arrondie et l'égulière; mais comme habituellement elle n’est pas fléchie, il est presque toujours difficile de déterminer de quel côté se trouve le front; ce n’est qu’en continuant l’examen par le palper qu’on arrive à reconnaître que le dos est à droite ou à gauche.

Dans certains cas le diagnostic reste hésitant, si la tête fœtale est accompagnée d’un membre supérieur, d’une main; la présence de cette partie fœtale peut faire croire à une présentation du siège ; nous verrons à propos de cette dernière comment on la reconnaît, que le siège soit ou non engagé.

4® Auscultation. — L’auscultation ne sert guère que de moyen de contrôle pour le diagnostic de la présentation du sommet pendant la grossesse.

* Écho medical de Li/on (15 mars 189G).

Sans doute, lorsque le foyer d’auscultation est situé au-dessous de l’ombilic, et que la présentation est longitudinale, il est probable qu’il s’agit d’une présentation du sommet; mais il faut se rappeler que lorsque le sommet n’est pas engagé, le foyer d’auscultation peut être élevé, qu’il peut même être situé au-dessus de l’ombilic.

En réalité l’auscultation sert à constater que le foyer maximum est bien à l’endroit où on le plaçait d’avance d’après l’orientation du fœtus. Nous verrons, pour chacune des positions et variétés de position du sommet, quelle est le plus habituellement la région de la paroi abdominale au niveau d(‘, laquelle se trouve le foyer d’auscultation.

5“ Le toucher sert également à contrôler le diagnostic de présentation du sommet : lorsqu’on sent à travers le segment inférieur une tumeur régulièrement arrondie, volumineuse, résistante, remplissant toute l’excavation, il s’agit sûrement d’un sommet. Ce n’est que dans les cas où le segment infé rieur est très aminci qu’on peut sentir à travers le segment inférieur le point de repère, la fontanelle postérieure.

Quelquefois, chez les grandes multipares, le col est tellement perméable que le doigt arrive sur une surface sillonnée par des sutures et dont il n’est séparé que par les membranes : c’est le sommet sur lequel on peut en même temps sentir la fontanelle postérieure. Lorsque, par le palper, on hésite pour savoir si c’est le sommet ou le siège qui se trouve en bas, on peut, à l’aide d’une main appliquée sur la paroi abdominale, abaisser la partie fœtale, la rendre plus accessible au doigt qui en reconnaît les caractères.

Diagnostic des positions et des variétés de positions de la présentation du sommet pendant la grossesse. — Lorsqu’on a constaté que c’est l’extrémité céphalique fléchie qui se présente, il faut déterminer, à l’aide du palper et de l’auscultation, quelles sont la position et la variété de position.

1“ Position gauche, variété antérieure (OIGA) (fig. 197). — Dans cette attitude la saillie du front est plus ou moins facile à sentir, plus ou moins accessible à la main qui palpe à droite suivant que la tête est plus ou moins fléchie et engagée. Le siège occupe le fond de l’utérus, et se loge dans la partie droite de cet organe.

Le dos, qui constitue un plan résistant unissant le siège et la tête, est situé à gauche et en avant; à droite, on sent la rénitence du liquide amniotique et les petites parties tœtales.

Le dos ou le plan latéral droit du fœtus occupe une situation qui diffère un peu suivant l’état de la paroi abdominale : chez certaines multipares, bien que la tête du fœtus soit orientée en position gauche, variété antérieure par rapport au bassin, le dos du fœtus se met en diagonale de telle sorte que ' son siège est reporté très à droite. Cette attitude du fœtus s’observe lorsque l’utérus est très incliné à droite ou bien lorsqu’il est en antéversion {ventre 1 en besace) .

Ces diverses attitudes doivent être reconnues pour savoir où se trouve le foyer maximum des bruits du cœur : il est habituellement situé a gauche de LA LIGNE MÉDIANE, plus OU moins élevé non seulement suivant le degré d’engagement de la partie fœtale, mais encore suivant que le dos du fœtus est

PRÉCIS D’onSTÉTRIQüE 23

Fig. 197. — Présentation du sommet eu jjüsition gauclie, variété antérieure COIGA).

plus OU moins incliné. Les bruits du cœur sont ici transmis par le dos du

fœtus et ne sont pas très intenses.

2“ Position droite, variété postérieure (OlDP) (fig. 198). — La tète est assez profondément engagée, bien quelle ne soit pas très fléchie. La saillie du front en rapportavec l’éminence iliopectinée gauche est nettement accessible ; le siège se trouve au fond de l’utérus, habituellement à gauche, quelquefois à droite de la ligne médiane. « Il n’est nas rare, dit Pinard, de rencontrer, même à terme, dans les variétés postérieures, le siège donmint la sensation du ballottement, et cela sans que la quantité du liquide amniotique soit considérable. »

Le dos est situé en arrière et difficilement accessible; on n’arrive guère que sur le plan latéral gauche. L’épaule gauche se trouve à 6 ou 8 centimètres de la ligne médiane. On sent à gauche, outre la rénitence du liquide amniotique, les petites parties fœtales qui semblent très superficielles.

Les bruits du cœur du fœtus sont transmis par le plan latéral gauche :

en déprimant un peu la paroi abdominale , on les entend très nettement. Le foyer d’auscultation est situé à droite (Ribemont-Dessaignes) en avant et assez bas.

• Présentation du sommet en position droite, variété postérieure (OlDP).

Fig. 199. — Présentavion du sommet en position gauche, variété postérieure (O IG P).

5" Position gauche, variété postérieure (0IGP)(fig. 199). — Le diagnostic n’en est pas toujours facile : c’est surtout grâce à la saillie du front en avant et à droite qu’on reconnaît cette position.

Le siège est au fond de l’utérus et un peu adroite île la ligne médiane.

Le dos est dirigé en arrière et l’on ne peut guère arriver au niveau de la partie gauche de l’utérus que sur le plan latéral droit. Les petites parties fœtales sont dirigées en avant ; la facilité avec laquelle on les sent, éveille facilement l’idée d’une grossesse gémellaire : il ne faut point se laisser tromper à cette apparence, alors môme que l’on constate un

double foyer d'auscultation. C’est en effet la règle dans la position gauche, variété postérieure (Pinard) : les hruits du cœur s’en tendent à gauche, très en arrière, assez haut dans une zone rappro chée de l’ombilic; ils s’entendent également du côté droit assez en arrière, si l’on déprime d’une manière suffisante la paroi abdominale. Au niveau de ce second foyer les bruits du cœur sont parfois plus nettement perçus que du côté gauche.

4“ Position droite, variété antérieure (OlDA) (fig. 200). — Bien que cette position soit exceptionnelle pendant la grossesse, elle peut

Fig. 200. — Présentation du sommet en position droite, variété antérieure (O IDA).

cependant être diagnostiquée assez facilement. La tête est assez profondément engagée, plus accessible du côté gauche que du côté droit. Le siège est au fond de l’utérus et à gauche, le dos est en avant et à droite, facile à délimiter, à saisir pour ainsi dire entre les deux mains. Le plan latéral gauche est à gauche de la ligne médiane. Les bruits du cœur s’entendent très nettement en avant sur la ligne médiane ou plutôt un peu à gauche de cette ligne.

5“ Positions transversales du sommet. — Les positions transversales engagées ne s’observent guère pendant la grossesse que chez les femmes dont l’utérus est en antéversion ou chez celles dont le bassin est vicié par le rachitisme; le palper présente ici quelques difficultés. Il faut faire relever la paroi abdominale pendant qu’on cherche à explorer l’aire du détroit supérieur.

S’il s’agit d’une gauche transversale, la tête est plus facilement accessible du côté droit que du côté gauche ; le siège se trouve abaissé au-dessus de la fosse iliaque droite; le plan résistant est situé transversalement, décrivant une sorte d’arc de cercle; à droite, assez rapprochées de l’extrémité céphalique, on trouve les petites parties fœtales. Le foyer d’auscultation est plus ou moins élevé, très à gauche de la ligne médiane.

L’attitude du fœtus est la même, en sens inverse, pour la droite transversale : front à gauche, dos du fœtus très recourbé, de manière que le siège est au-dessus de la fosse iliaque gauche ; le foyer d’auscultation est sur la ligne médiane, à droite ou à gauche de cette ligne, suivant l’inclinaison du tronc. Les bruits du cœur y sont assez intenses.

Quelquefois, lorsque l’utérus est ainsi en antéversion, la tête n’est que peu engagée ; l’attitude du fœtus est à peu près la même que celle qu’il occupe lorsque la tête est retenue en transversale au niveau du détroit supérieur par un rétrécissement du diamètre antéro-postérieur de ce détroit.

La tête est alors généralement dans une situation intermédiaire à la flexion et à la déflexion, et l’occiput aussi accessible que le front ; le siège du fœtus est élevé et situé à peu près sur la ligne médiane. Le plan résistant, qu’il est facile de reconnaître, indique si l’on a affaire à une position droite ou gauche; le foyer d’auscultation est élevé, au voisinage de l’ombilic, quelquefois au-dessus.

Du DEGRÉ d’engagement DE LA TÊTE FŒTALE. — Lorsqu’ou a établi par le palper et l’auscultation le diagnostic de présentation du sommet, de la position et de la variété de position, il faut encore rechercher quel est le degré d’engagement de la partie fœtale. Le toucher vaginal fournit alors les renseignements nécessaires.

Si la tête est profondément engagée, on la sent avec le doigt sans difficultés ; si elle est modérément engagée, une partie seulement de la sphère céphalique est accessible; enfin quand l’engagement est nul, la tête est mobile au-dessus du détroit supérieur et peut être refoulée vers la fosse iliaque.

Le palper peut également indiquer jusqu’à un certain point le degré d’engagement de la tête.

Fadi e (voy. p. 352) a cherché à apprécier l’engagement de la tête en

mesurant la hauteur qui sépare la distance de l’épaule au pubis : d’après ses mensurations, lorsque cette distance est : de 13 centimètres, le susocciput est tangent au plan du détroit supérieur, de 3 centimètres, l’engagement est fait; au-dessous de 8 centimètres, la tête est engagée dans l’excavation.

Diagnostic de la présentation du sommet pendant le travail. — Le palper et l’auscultation suffisent très souvent pour faire le diagnostic de présentation du sommet, de la position, de la variété de position pendant le travail ; tant que le col n’est pas effacé, ce sont encore ces deux méthodes qui fournissent les renseignements les plus précis.

Il est rare en effet que le segment inférieur de l’utérus soit suffisamment distendu, aminci, pour que le doigt puisse reconnaître la suture sagittale et les fontanelles.

Toutefois, à mesure que se produisent les phénomènes du travail, les contractions utérines qui se répètent à intervalles de plus en plus rapprochés viennent gêner le palper et rendre l’auscultation parfois très difficile ; •de plus, par suite de la descente, de l’engagement très profond de la tête fœtale, il n’est pas toujours facile de bien sentir par le palper cette tumeur qui remplit l’excavation : c’est seulement en constatant la saillie du front, lorsque la tête est bien fléchie, qu’on arrive à reconnaître qu’il s’agit d’une présentation du sommet.

Le toucher devient donc, pendant le travail, un bon moyen d’exploration, puisqu’il permet de constater non seulement l’état des parties molles, mais la présentation, la position et les différentes situations qu’occupe la tête fœtale en train d’évoluer dans la fdière pelvi-génitale.

Il est généralement facile de reconnaître que c’est l’extrémité céphalique qui se présente aux caractères de tumeur osseuse, dure, arrondie, régulière, volumineuse, que l’on constate avec l’index : la sensation d’une suture, c’est-à-dire d’un très petit espace membraneux situé entre deux os, ou encore de la crête saillante formée par le bord d’un des os chevauchant sur son voisin (fig. 248), est caractéristique.

Dans certains cas où la tête est modérément engagée, il est utile, pour bien en apprécier les caractères, à l’aide d’une main appliquée sur l’hypogastre, d’abaisser cette extrémité céphalique pour la rendre plus accessible au doigt qui touche. Les fontanelles sont souvent reconnues et distinguées 1 sans peine, d’après leur forme et leurs caractères propres. Chez certaines multipares dont le canal cervical est largement entr’ouvert, il est possible de ! reconnaître ainsi avec le doigt, avant tout début de travail, non seulement la présentation, mais la variété de position.

I Le diagnostic de la position [droite ou gauche) et de la variété de posi- . lion [antérieure, transversale ou postérieure) se fait d’après la situation de la fontanelle postérieure, et d’après la direction de la suture sagittale. Lorsque la fontanelle postérieure est à gauche de la ligne médiane, il s’agit d’une position gauche; quanta la variété, elle sera antérieure, transversale ou postérieure, suivant l’orientation de cette fontanelle.

La suture sagittale se reconnaît à ce qu’elle aboutit aux deux fontanelles

antérieure et postérieure ; en règle générale, il n’est pas possible cl’atteindr& ces deux points de repère, et cependant on peut avoir la certitude que c’est bien la suture sagittale qu’on touche avec le doigt. Ainsi il suffit de trouver la fontanelle postérieure pour être certain que la ligne qui part de l’angle de l’occipital, dans l’axe de cet os, est bien la suture sagittale.

De même, si l’on sent la fontanelle antérieure, en explorant tour à tour les quatre sutures qui y aboutissent, on reconnaît la suture sagittale à sa plus grande longueur.

L’existence de fontanelles supplémentaires (voy. p. 502) peut être une cause d’erreur; le plus souvent elles siègent un peu en avant de la fontanelle postérieure, mais elles s’en distinguent en ce que deux sutures ou mieux les deux moitiés de la suture sagittale seules y aboutissent.

Lorsque deux de ces encoches siègent à la même hauteur sur chacun des pariétaux, elles peuvent simuler une fontanelle antérieure. Avec un peu d’attention, on remarque que deux sutures seulement fies deux moitiés de la suture sagittale) y aboutissent.

Au moment où la dilatalion de l’orifice utérin est presque complète, si la tête est peu fléchie et peu volumineuse, on peut atteindre les deux fontanelles et les comparer. Il faut se souvenir que la fontanelle antérieure ou bregma est un petit espace losangique, membraneux, à laquelle viennent aboutir quatre sutures. Lorsque cette fontanelle est dirigée vers la partie postérieure du bassin, il peut être assez difficile de la distinguer de la fontanelle postérieure, parce que les deux frontaux sont très rapprochés l’un de l’autre et que la suture interfrontale est méconnue.

La fontanelle postérieure est caractérisée par la convergence de trois sutures dont l’ensemble représente un X; le plus habituellement, on trouve à son niveau une dépression de l’angle de l’occipital qui n’est pas sur le même plan que le bord postérieur des pariétaux, l’occipital s’étant enfoncé sous ces os (voy. fig. 248). Toutes ces sensations sont d’autant plus nettes que le travail ayant été rapide, la poche des eaux est peu volumineuse, ou que les membranes sont rompues depuis peu de temps.

Dans les conditions inverses, il se produit sur le cuir chevelu une infiltration séro-sanguine {bosse séro-sanguhie) qui peut masquer plus ou moins complètement sutures et fontanelles. Lorsque cette bosse séro-sanguine n’est pas très volumineuse, il suffit de la déprimer pour reconnaître les parties sous-jacentes.

Dans certains cas, il est utile d’insinuer le doigt profondément pour dépasser les limites de la bosse séro-sanguine, et arriver sur une portion de la sphère céphalique non infiltrée qui permette de s’orienter.

Quand le fœtus est mort et macéré depuis quelque temps, les sensations fournies par la tête sont moins nettes : les os chevauchent considérablement les uns sur les autres d’une manière indifférente et donnent lieu à une sensation de crépitation toute particulière (Foy. chapitre ilLor^ du /cef ms).

Diagnostic des positions et des variétés de positions de la présentation du sommet pendant le travail. — La présentation du sommet est reconnue, c’est-à-dire qu’on a senti d’une manière très nette la fontanelle postérieure :