G2 DIAGNOSTIC DES POSITIONS DU SOMMET PENDANT LE TP.AYAIL

Lorsqu’on a trouvé une oreille et qu’on a reconnu son orientation, il est facile par la pensée de savoir où se trouve l’autre oreille, en un mot de con-

Fig. 205. — Présentation du sommet en OIGP, tète fléchie {d après Farabeut et Varnior). La fontanelle postérieure est seule accessible et située en arrière et à gauche.

naître le diamètre maternel suivant lequel se trouve le diamètre bi-auriculaire. On en déduit le diamètre pelvien (presque perpendiculaire à celui-ci)

ta fontanelle postérieure est en avant sur la ligne médiane. La suture sagittale est sur la ligne médiane.

suivant lequel se trouve le diamètre occipito-mentonnier ou mieux le diamètre occipito-bregmatique, c’est-à-dire la corde de l’arc de cercle formé par la suture sagittale.

MSCANISME de L’ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DU SOMMET.

cours du travail, les sensations obtenues par le toucher varient : sans parler des modifications du col utérin, on peut suivre avec le doigt les dilTérents mouvements de flexion, d’inclinaison, de rotation qu’exécute la tête fœtale. C’est ainsi qu’une tète primitivement en OIGA se trouvera, à un moment donné, en position directe, en OP; la fontanelle postérieure est alors située sur la ligne médiane, à 3 ou 4 centimètres au-dessous du bord inférieur de la symphyse ; le doigt, partant de la fontanelle postérieure, et se dirigeant d’avant en arrière, suit la suture sagittale et peut même atteindre la fontanelle antérieure.

Le palper ne sert plus guère qu’à constater la situation du dos, qui est directement placé en avant; l’auscultation indique que le foyer se trouve un peu à gauche de la ligne médiane, qu’il est situé bas, un peu au-dessus de la branche horizontale gauche du pubis.

Lorsque, par exception, la fontanelle postérieure tourne en arrière, le doigt reconnaît assez facilement cette orientation en OS : il arrive facilement sur la fontanelle postérieure et, en suivant la suture sagittale, il arrive avec plus de difficulté sur la fontanelle postérieure; le foyer d' auscultation se trouve en avant et à droite avec des bruits très intenses, le stéthoscope étant directement appliqué au niveau de la région précordiale.

Mécanisme de l’accouchement dans la présentation du sommet. — Le mécanisme de l’accouchement dans la présentation du sommet a besoin d’être étudié avec détails en raison de son importance.

On distingue dans l’accouchement plusieurs temps, c’est-à-dire plusieurs mouvements principaux qu'exécute la partie fœtale pour sortir en dehors. Pendant longtemps on a admis que ces temps étaient au nombre de cinq. Tarnier le premier a montré que pour être logique il fallait admettre non pas cinq, mais six temps. Nous reviendrons sur ce point en traitant du mécanisme de l’accouchement en général.

11 va de soi que les mouvements qu’exécute la tête fœtale au cours du travail varient, non seulement d’amplitude, mais même de nombre, suivant l’attitude qu’occupe la tête fœtale au début du travail : ainsi, chez la primipare, la tête est habituellement assez profondément engagée et même très fléchie avant tout début de travail, de telle sorte que les deux premiers temps de l’accouchement sont à peine marqués; chez la multipare au contraire, la tête peut rester au-dessus du détroit supérieur; ce n’est qu’au cours du travail que s’accompliront les différents mouvements qui permettront à cette tête fœtale de traverser la filière pelvi-génitale. Ces différents temps de l’accouchement répondent à des classifications plus ou moins artificielles : en réalité rien n’est plus complexe dans la majorité des cas que les mouvements exécutés par la partie fœtale.

Il est facile de comprendre que dans l’accouchement, si le bassin est normal, quelle que soit la partie fœtale qui se présente, elle devra toujours mettre ses grands diamètres en rapport avec les grands diamètres des parties maternelles. Nous allons d’abord étudier le mécanisme général de l’accouchement en prenant pour exemple la présentation du sommet ; nous