TROISIÈME TEMPS DU MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT

la rotation. Il en résulte que, pendant l’engagement et la descente, c’est la bosse pariétale antérieure, contrairement aux descriptions classiques, qui d’abord seule marche, seule descend. Si, plus tard, la bosse pariétale postérieure évolue quelque peu, c’est encore la descente de la bosse pariétale antérieure qui l’emporte, jusqu’à ce que la tête subisse la réaction périnéale qui va la diriger en avant. »

Ainsi la tête ne descend point suivant l’axe de l’excavation ni même suivant l’axe de la filière pelvi-génitale, mais bien suivant une ligne axile courbe (fig. 212) ayant la forme d’une S.

Le mouvement de descente dépend non seulement de la rapidité avec laquelle s’opère ou se complète la flexion et s’exécutent les différents mouvements d’inclinaison de la tête, mais encore de la force de la contraction uté rine et des dimensions de la partie fœtale par rapport au bassin.

3® temps. —

Rotation intrapelvienne ou interne de la tête.

— Lorsque la tête fœtale est fléchie et engagée, elle exécute un mouvement de rotation qui ramène l’occiput sous la symphyse pubienne ; ce mouvement de rotation est

plus ou moins étendu, suivant que l’occiput était primitivement plus ou moins éloigné de la symphyse.

Nombre de théories ont été émises pour expliquer la cause de ce mouvement si nécessaire pour la terminaison spontanée de l’accouchement. Ainsi Baudelocque et ses élèves, Hubert (de Louvain), soutinrent que la tête tournait au moment où elle arrivait sur les plans inclinés que l’on trouve sur la partie latérale de l’excavation, un peu au-dessous et en arrière du plancher de la cavité cotyloïde; plusieurs accoucheurs anglais, Tyler Smith, Playfair, ont invoqué l’action des épines

Fig. 212. — Schéma pour montrer la marche synclitique do la tête dans l’excavation.

A,, Aa, A,, Positions successives du pariétal antérieur. P,, P,, P,, Positions successives du pariétal postérieur. S,, S,, ,S, Positions successives de la suture sagiltaa;. Le pariétal antérieur, le pariétal postérieur et la suture, sagittaie suivent dans leur descente un chemin courbe à concavité antérieure indiqué en gros traits X X, Axe du détroit supérieur. DD, Plan du détroit supérieur.

ROTATION INTRA-PELVIENNE.

sciatiques qui empêcheraient la tête de tourner en arrière dans les positions antérieures.

he MOUVEMENT DE ROTATION a Ucu en vertu du principe de l’accommodation,

I établi par Pajot : arrivée dans le bassin mou, la tête doit adapter ses grands I diamètres aux grands diamètres de ce bassin, qui sont ici antéro-postérieurs. P. Dubois, dans une expérience célèbre, avait vu quel rôle jouaient les parties molles dans la production de ce mouvement : expérimentant sur une l'enime morte avec un fœtus qu’il poussait à plusieurs reprises à travers la libère pelvi-génilale, il constata « que le mouvement de rotation n’a cessé d’avoir lieu que lorsque le périnée et la vulve ont perdu la résistance qui le rendait nécessaire, ou qui, du moins, en provoquait l’accomplissement. Cette cause du mouvement de rotation réside évidemment dans la combinaison d’un assez grand nombre d’éléments, savoir : d’une part le volume, la forme et la mobilité des parties qui sont expulsées, et d’autre part la capacité, la forme et la résistance du canal qui est parcouru; et telle est l’iniluence de cette combinaison que les parties du fœtus se placent dans les conditions les plus favorables à leur passage. »

Tarnier précise mieux la cause et les elfets de ce mouvement de rotation : « Le troisième temps, dit-il, produit, dans les rapports de la tête et du bassin, des changements très favorables à l’expulsion de l’enfant. En elfet, le diamètre antéro-postérieur ou grand diamètre de la tête est ramené dans le sens du diamètre coccy-pubien, et comme celui-ci s’allonge par le recul du coccyx, le sommet peut franchir le détroit inférieur. La sortie d’un corps aussi volumineux que l’ovoïde formé par la tête eût été difficile ou impossible sans ce mouvement, les autres diamètres du détroit inférieur n’étant pas susceptibles d’allongement notable. »

Farabeuf et Varnier, après avoir étudié avec soin la disposition du bassin mou, à l’état statique et à l’état dynamique, montrent combien le mouvement de rotation est nécessaire pour la terminaison de l’accouchement. La tête, arrivée sur le bassin mou, est encore en position oblique : ainsi « au DÉTROIT INFÉRIEUR qui, façonné, dilaté, forcé, restera une ellipse à grand axe sous-puho-coccijgien, une fente antéro-postérieure, le sommet de la tête fœtale s’olfre comme une ellipsoïde dont le grand axe est d’abord en position oblique. — Ce grand axe (indiqué par la suture) est plus long que le diamètre oblique du détroit inférieur, auquel il correspond d’abord; il est moins long que ne peut le devenir le diamètre antéro-postérieur de ce même détroit, et s’il y était superposé, l’engagement se lerait. La rotation seule, le pivotement de la tête, peut produire ce résultat, et le produit en amenant Y occiput sous la symphyse. »

4® temps. — Dégagement de la tête. — Lorsque la tête a accompli son mouvement de rotation, elle va cheminer dans le bassin mou en luttant contre le coccyx, qui est amarré solidement par les insertions du rcleveur de l’anus ; il faut donc que la tête obtienne par le refoulement du coccyx un agrandissement suffisant du diamètre coccy-sous-pubien pour que ses grands diamètres occipito-frontal et occipito-bregrnatique puissent y évoluer.

Lorsque le coccyx a été suffisannnent rétropulsé, la tête fœtale vient dis-