DE LA RUPTURE ARTIFICIELLE DES MEMBRANES

Aujourd’hui les ongles de l’accoucheur doivent être coupés court; aussi a-t-on abandonné complètement cette manière de faire, qui présentait d’ailleurs quelques difficultés.

Pour rompre les membranes, on se sert d’une tige de baleine arrondie, droite, d’une longueur de 25 centimètres, munie à son extrémité d’une portion d’os ou d’ivoire taillée en pointe ; ce perce-membranes doit être très propre, puisqu’il va pénétrer dans les organes génitaux de la femme ; il doit être au préalable nettoyé avec une solution antiseptique. 11 est d’usage dans les services d’accouchements de tenir le perce-membranes en permanence

Fig. 230. — Manière' de rompre artificiellement les membranes.

Sur Vindex de la main droite qui sert de guide, le peree-memhranes est poussé par i i main gauchi jusqu’au contact de la poche des eaux.

dans une solution antiseptique. Pinard a fait construire en 1891 un percemembranes métallique, qui peut être flambé ou stérilisé.

Lorsqu’on veut rompre les membranes, on pratique avec soin le toucher, de manière que l’extrémité de l’index, ou mieux les extrémités de l’index et du médius accolés, soient en contact avec les membranes. De l’autre main on saisit le perce-membranes, on le conduit parallèlement à l’axe des deux doigts qui protègent les tissus maternels (fig. 230).

La pointe du perce-membranes est en contact avec les membranes : si les membranes bombent, si une certaine quantité de liquide est interposée entre elles et la partie fœtale, rien n’est plus simple que de pousser un peu le perce-membranes : par l’orifice ainsi pratiqué le liquide amniotique s’écoule. Les doigts doivent rester dans le vagin pour s’assurer qu’il n’y a point d’anse de cordon entraînée par le flot du liquide amniotique. Si les membranes sont

CONDUITE A TENIR DANS LES VARIÉTÉS POSTÉRIEURES

résistantes, la ponction faite avec les membranes ne suffit pas; il faut exercer avec la pointe de l’instrument ou mieux avec l’extrémité de l’index une pression sur les bords de l’orifice des membranes, de manière à agrandir cette solution de continuité.

Lorsque la poche des eaux est plate, c’est-à-dire lorsque les membranes qui la constituent sont appliquées presque exactement sur le cuir chevelu, il faut agir avec prudence : on attend une contraction utérine, les membranes tendues étant plus faciles à percer et à rompre. On pique seulement la poche avec douceur, de manière que la pointe n’aille pas en même temps léser le cuir chevelu du fœtus.

Le perce-membranes doit être dans la trousse de tout accoucheur ou de toute sage-femme; cependant, si l’on n’en a pas à sa disposition, on peut le remplacer soit par une aiguille à tricoter qu’on passe à la flamme d’une lampe à alcool, soit par des ciseaux également désinfectés

Lorsque la dilatation est bien complète, il faut rompre artificiellement les membranes ; en effet, sous l’influence des efforts de la femme, la tête fœtale, descendant de plus en plus, entraîne les membranes au-devant d’elle; elles peuvent se rompre isolément, se dissocier, ce qui crée de mauvaises conditions pour l’expulsion complète des membranes au moment de la délivrance. — Si les membranes ne sont pas suffisamment souples, au lieu d’être entraînées jusqu’à la vulve, elles peuvent tirer fortement sur le placenta, le décoller, et amener ainsi de l’asphyxie fœtale. C’est donc à tort que quelques auteurs conseillent de conserver la poche des eaux le plus longtemps possible pour qu’elle produise de la dilatation præ-fœtale; sans même discuter la superstition d’après laquelle les enfants qui naissent coiffés (c’est-à-dire dont la tête entraîne au-devant d’elle toute la zone inférieure des membranes) ont une destinée heureuse, on peut affirmer que ces faits, qui résultent simplement de l’intégrité de la poche des eaux, ne sont favorables ni pour la mère ni même pour le fœtus.

Conduite à tenir dans les variétés postérieures de la présentation du sommet. — Pendant longtemps les accoucheurs, redoutant l’accouchement dans ces variétés de position, intervenaient à une époque peu avancée du travail pour produire la flexion de la tête et le mouvement de rotation ; Baudelocque fit le premier ces tentatives de réduction de la tête fœtale; la plupart des accoucheurs qui eurent recours à ces manœuvres cherchaient à déterminer la flexion de la tête en pressant fortement sur le bregma. Mattéi cherchait à agir par manœuvres externes en déplaçant les épaules.

Le procédé le meilleur est celui de Tarnier, qui opère de la manière suivante : « Dans les positions occipito-postérieures, l’une des oreilles du fœtus, étant en rapport avec l’éminence ilio-pectinée gauche ou droite, et par conséquent facilement accessible, peut donner au doigt un excellent point d’appui. Voici d’ailleurs comment je procède : quand la dilatation est complète ou à peu près, jamais avant, j’introduis profondément le doigt indicateur, le gauche, pour la position occipito-iliaque droite postérieure, et je l’applique sur le côté de la tête, puis je le fais glisser en avant et en haut usqu’à ce qu’il sente le rebord postérieur de l’oreille gauche sur toute sa

CONÜLITE A TENIR DANS LES VARIÉTÉS POSTÉRIEURES. S99

hauteur; j’attends alors une contraction utérine, et dès qu’elle comme.'^'^e, ou, pour mieux dire, dès que je la sens venir, j’appuie fortement le doigt sur la tête, en le portant en même temps et avec force, mais sans violence, du côté du pubis, puis derrière la symphyse et enfin jusque sur le côté gauche du bassin. Pendant tout le trajet, le doigt reste appliqué sur la tête, qu’il presse sans glisser, car il est retenu par le rebord de l’oreille, et il fait tourner la tête avec lui. L’occiput est ainsi ramené en avant. La rotation artificielle ne doit provoquer aucune souffrance quand elle est bien faite. Dans certains cas, la manœuvre est incomplète, et l’occiput s’arrête à moitié chemin; on achève alors le mouvement au moment de la contraction utérine suivante, mais, pour ne pas perdre le terrain qu’on a gagné, il est nécessaire de maintenir le doigt en place jusqu’à ce que cette contraction se produise.

« Même manœuvre en sens inverse, avec l’index droit pour les occipitoiliaques gauches postérieures.

« Après trois ou quatre essais, si j’échoue, je n’insiste pas davantage, de peur de fatiguer les malades ; mais nombre de fois la tête a obéi à ma première tentative de rotation artificielle. »

On peut avoir recours à cette manœuvre quand la dilatation est complète', mais, dans la pluralité des cas, il est préférable de s’abstenir : on risque, en effet, par des manœuvres prématurées ou mal combinées, de produire un effet inverse de celui qu’on veut obtenir, c’est-à-dire d’amener la rotation de l’occiput en arrière.

Il arrive assez souvent que la dilatation ne se complète que péniblement par suite de la présence du bourrelet œdémateux que nous avons signalé au niveau de la partie antérieure du col ; on peut aider cette dilatation en accrochant avec l’index, accompagné ou non du médius, cette partie œdématiée au moment d’une contraction : la femme pousse; les grands diamètres de la tête franchissent l’orifice utérin ; la flexion s’opère et l’accouchement ne tarde pas à se terminer.

Cette manœuvre est très utile et peut abréger notablement la fin de l’accouchement; toutefois, il ne faut y avoir recours que lorsque, par un toucher attentif, on s’est bien assuré que c’est seulement en avant qu’il persiste un bourrelet de col et qu’en arrière et sur les parties latérales la tête est bien à nu dans l’excavation, qu’elle n’est plus retenue par le bord de l’orifice utérin.

Dans certains cas cependant la dilatation est complète et la tête reste calée en position postérieure sans progresser; la bosse séro-sanguine seule augmente. On peut alors recourir à la manœuvre de Tarnier, ou mieux encore introduire la main en arrière de la tête et amener la tête en transversale^ voire même en antérieure; tantôt cette réduction manuelle suffit, tantôt il faut y ajouter l’emploi du forceps, le muscle utérin n’ayant plus la force nécessaire pour mener à bien la fin de l’accouchement.

Que faut-il faire lorsque l'occiput tourne en arrière^ Ne point s’en inquiéter : dans nombre de cas la rotation de l’occiput en avant se fait très tardivement, et alors même qu’il reste en arrière, si la femme a des contractions régulièrement énergiques, il faut espérer que l'expulsion sera