VARIÉTÉ FRONTALE DE LA PRESENTATION DE LA FACE

tonnier pénètre avant l’extrémité mentonnière de ce même diamètre. 11 prévoit immédiatement l’objection qui peut être faite à cette manière de voir : c’est que la présentation du front n’est plus alors nettement séparée de la présentation du sommet ; il cherche à établir une différence qui consiste en ce que, dans la présentation du front, les diamètres qui relient le front à l’occiput « pénètrent obliquement dans le bassin en engageant leur extrémité frontale la première, tandis que, dans la présentation du sommet, cest leur extrémité occipitale qui descend tout d'abord. Pour

passer' de la présentation du frontà cclledu sommet, il faudrait donc que le plus grand des diamètres occipito-frontaux basculât dans l’excavation, ce qu’il peut faire à la rigueur, mais avec dilliculté. — Si l’on considère la tête au début du travail en présentation du front, on voit donc que sa transformation en sommet ne serait pas mécaniquement impossible; mais la tête subit rapidement des phénomènes de déformai i( n et de modelage qui modifient plus ou moins qmlques-unsde ses diamètres ».

Ces déformations plastiquesdelatêtefœtale en présentation dufront sont très iuqiortantes (lig. 267): elles permettent même, d’après Pollosson, de distinguer l’accouchement par le front do l’accouchement en occipito-sacrée. Dans l’accouchement par le front, l’ovoide crânien présente primitivement un pôle mentonnier et un pôle occipital ; par suile des phénomènes plastiques qui la déforment, le menton se rapproche de l’occiput et la forme de la tête est représentée par un nouvel ovoïde dont les pôles seront le front et le sous-occiput. Dans la présentation en occipito-sacrée, la descente se fait en flexion exagérée; la diminution de certains diamètres causée par la résistance du bassin a pour résultat d’allonger le diamètre longitudinal de la présentation, c’est-à-dire l’occipito-mentonnier.

En un mot, il semble que l’on peut considérer la présentation du front ou bien comme une face mal délléchie ou bien comme une présentation du sommet avec occiput en arrière, mais dont la flexion ne se fait pas.

Pollosson signale une particularité assez curieuse, entrevue avant lui par Budin et Fochier dans les variétés frontales : c’est l’ouverture de la bouche du fœtus dont le maxillaire supérieur reste, pendant le dégagement, au-dessus de la symphyse, de telle sorte que, comme dans un cas observé par

Fig. 267.

Vue de profil d’une tête de fœtus s’etant présenté par la face. (Variété frontale.)

PUO.NüSTIC DE LA PRÉSENTATION DE LA FACE.

Fochier, « le point fixe, le point autour duquel se fit la rotation caractéristique du dégagement, se trouva intra-buccal ; l’enfant semblait mordre la symphyse du pubis... ; le menton se dégagea le dernier ».

Pronostic- — Le pronostic de l’accouchement dans la présentation de la face est évidemment un peu plus sérieux pour la mère et surtout pour le fœtus que dans la présentation du sommet.

Si l’accouchement est spontané, la mère ne court aucun risque ; mais s’il est difficultueux, l’introduction répétée des doigts ou même de la main dans les organes génitaux crée un danger renouvelé d’infection. 11 faut bien dire cependant qu’avec une antisepsie sévère et une conduite rationnelle le pronos-

tic n’a pas plus de gravité pour la femme que dans la présentation du sommet.

Il n’en est pas de même pour le fœtus, qui se trouve plus exposé : la présentation de la face n’obturant pas bien Faire du détroit supérieur, favorise la procidence des membres et surtout la procidence du cordon avec son grave pronostic. Dans certain cas la déficxion de la tète est telle que s’il existe un circulaire du cordon autour du cou, le cordon va se trouver comprimé entre la partie supérieure de la colonne cervicale et la partie postérieure de l’occipital.

Cette déilexion très accusée de l’extrémité céphalique crée un autre danger, c’est la distension des vaisseaux et des nerfs du cou, qui sont en outre comprimés derrière la face postérieure de la symphyse. De plus en raison des difficultés que présente parfois l’accouchement, le fœtus se trouve exposé par suite des interventions nécessaires.

Lorsque le fœtus naît vivant, sa face présente un aspect assez repoussant, ainsi qu’on en peut juger par les fig. 207 et 208 ; la face est gonflée, viola-

céc, la peau est recouverte par places de phlyctènes : les paupières sont boursouflées. Les lèvres sont tuméfiées au point de rendre difficiles et douloureux les mouvements de succion pendant les jours qui suivront la naissance. — En un mot, c’est sur la face que s'est formée la bosse séro-sanguine .

Cet aspect particulier des enfants qui naissent par la face avait beaucoup frappé Mauriceau ; il raconte qu’il accoucha « une femme dont l’enfant, qui s’étoit présenté la face devant, vint au monde si livide et si contrefait (comme c’est toujours l’ordinaire en telles occasions) que son visage en paroissoit tout semblable à celui d’un Ethiopien, nonobstant quoi je ne laissai pas que de l’amener vivant. Aussitôt que la mère s’en fut aperçue, elle me dit qu’elle s’étoit toujours bien doutée que son enfant seroit aussi hideux, à, cause qu’au commencement de sa grossesse elle avoit regardé fixement, et

avec grande attention, un Maure ou Ethiopien, d’entre ceux dont Monsieur de Guise avoit toujours grand nombre à sa suite ; pour lequel sujet elle souhaitoit, ou du moins ne se soucioit aucunement qu’il mourût, afin de ne pas voir un enfant si défiguré qu’il paroissoit pour lors ».

Toutes ces déformations rétrocèdent peu à peu et, au bout d’un nombre de jours variable, la face reprend un aspect ordinaire ; quelquefois les plaies de la face s’infectent les panser avec autant de soin

Fifr. 261). — Schéma montrant les déformations de la tête subies dans la présentation de la face.

Ln Uqne qrnsse inrliqtie le contour rie In tête normale; la ligne moins épaisse indique le contour de la léte après V accouchement par la face.

aussi faiit-il

et se compliquent d’érysipèle que possible.

Les déformations subies par la tête fœtale sont assez caractéristiques : il se produit une sorte d’aplatissement de la voûte du crâne; la portion écailleuse de l’occipital est rejetée en arrière ; la convexité de l’occipital et du frontal s’exagère, de telle sorte que les diamètres occipito-frontal et occipito-mentonnier sont augmentés (fig. 269). Le diamètre sous-occipitobregmaliqiie est peu modifié.

On a noté dans certains cas une ecchymose à la partie supérieure du dos, causée par la pression exercée en ce point par l’occiput.

Enfin, si la déflexion a été très marquée et le travail un peu long, le cri de l’enfant peut présenter de la raucité, duc à l’aplatissement temporaire de la trachée.

De la conduite à tenir dans la présentation de la face. — Les préparatifs à faire sont les memes que pour la présentation du sommet;

CONDUITE A TENIR DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE. 4i3

il faut prendre des précautions antiseptiques d’autant plus minutieuses que le travail sera plus long.

Si l’on est appelé à une période peu avancée du travail, alors que l’extrémité céphalique est encore élevée et qu’elle commence seulement à se défléchir, il faut tenter de transformer cette présentation vicieuse en présentation du sommet, surtout quand il s’agit d’une mento-postérieure.

Tarnier condamne la pratique des anciens accoucheurs qui avant Mme Lachapelle, redoutant trop la présentation de la face, s’efforçaient d’ohtenir cette transformation à une époque trop tardive, alors que la face était déjà engagée ; mais il considère comme indiquées les tentatives faites à la fin de la grossesse ou au début du travail.

Pinard* recommande également d’intervenir « au début du travail, lorsque la présentation do la face a été reconnue, si l’engagement n’est pas assez prononcé pour empêcher la bascule du diamètre occipito-mentonnier ; si l’enfant est volumineux comme cela arrive le plus souvent, et si surtout le menton est en arrière, on devra tenter de transformer la présentation de la face en présentation du sommet. »

A quelles manœuvres faut-il avoir recours? Schatz, Welponer ont réussi cette transformation à l’aide de manœuvres externes complexes, qu’on peut diviser en trois mouvements :

1" On soulève les épaules et la partie supérieure du thorax du fœtus, de manière que la tête soit mobile ;

2" Une main presse sur la tête du fœtus et la dirige vers le plan antérieur du fœtus ;

5“ Un aide repousse le siège du fœtus du même côté que la tête de manière à faire engager la tête fléchie. On peut synthétiser ces trois mouvements « en remarquant, dit Tarnier^ qu’ils ont pour résultat unique de faire prendre au fœtus son attitude naturelle en forçant la tête à se fléchir ; pour cela, on agit aux deux extrémités de l’ovoïde fœtal, de manière à lui faire prendre la forme d’un arc de cercle dont la concavité répondra au plan antérieur de l’enfant. Le mouvement le plus difficile à exécuter est le premier, celui qui consiste à porter suffisamment en haut les épaules et la partie supérieure du thorax ». Cette manœuvre, appelée généralement manœuvre de Schatz, se pratique sans difficulté sur le mannequin, mais réussit rarement sur le vivant ; elle est compliquée et comprend un temps d’une exécution peu facile, celui du soulèvement des épaules : on conçoit combien l’épaule postérieure doit être difficile à atteindre, en admettant même que la paroi abdominale ne soit pas trop résistante et qu’elle permette de saisir facilement l’épaule antérieure.

Pinard, qui a échoué plusieurs fois dans cette manœuvre, a réussi au contraire à diverses reprises à transformer la face en sommet au début du travail : il emploie un procédé qui n’est qu’une variante de la vieille méthode française qui consistait à introduire la main à travers l’orifice utérin pour agir directement sur la tête fœtale.

’ Du palper, 2® édition, p. 378.

* TAItNlER et ClIANTR. UIL, p. 7 10.

444 CONDUITE A TENIR DANi 1- PRÉSENTATION DE F A FACE.

Voici le manuel opératoire indiqué par Pinard : « Le diagnostic de la présentation étant établi, après avoir constaté que la région fœtale n’est pas assez engagée pour que la bascule ne puisse se faire, il faut introduire deux doigts ou la main dans le vagin et les appliquer sur la fontanelle antérieure généralement accessible, car elle se trouve au centre du bassin ou en est très rapprochée. Cela étant fait, l’autre main restée libre va à l’extérieur à la recherche de l’occiput. Lorsque la main est bien appliquée sur cette région, des pressions simultanées seront exercées de la façon suivante : tandis que les doigts presseront de bas en haut sur les portions du frontal, les doigts appliqués sur l’occiput à travers la paroi abdominale presseront de haut en bas

« Pour réussir plus facilement il est nécessaire que les pressions soient dirigées non seulement de haut en bas et de bas en haut, mais encore latéralement et en sens inverse. Je m’explique. Dans la mento-iliaque droite postérieure, les doigts devront diriger le front de gauche à droite et d’avant en arrière, tandis que la main droite appliquée sur l’occiput exerce des pressions de droite à gauche et d’arrière en avant. 11 est donc absolument nécessaire d’introduire les doigts de la main gauche dans les mento-droites postérieures et les doigts de la main droite dans les mento-gauches postérieures. — Doit-on intervenir au moment de la contraction ou dans l’intervalle des contractions?... J’ai réussi tantôt en agissant au moment de la contraction, tantôt dans l’intervalle. Toutes mes opérées ont conservé la situation obstétricale, c’est-à-dire le décubitus dorsal*. »

Ainsi donc, lorsque l’extrémité céphalique n’est pas trop engagée, surtout lorsque le menton est situé en arrière du diamètre transverse, il faut tenter de transformer la présentation de la face en présentation du sommet: si l’on échoue dans cette manœuvre, il faut se rappeler que l’accouchement est parfois long, laborieux dans la présentation de la face, mais qu’en général il se termine spontanément.

C’est une méthode semblable que Thorn ^ conseille en Allemagne sous le nom de transformation par manœuvres combinées : la main externe et la main interne agissant sur le tronc et sur la tête fœtale transforment la lordose de la présentation de la face en la cyphose de la présentation de l’occiput. La main introduite dans le vagin prend point d’appui sur les parties saillantes de la présentation ; puis, après avoir un peu délogé la tète du détroit supérieur, repousse successivement en haut la face et le front ; la main externe pousse d’abord l’occiput vers l’excavation, puis cherche à abaisser le siège vers la tête, de manière à produire l’attitude normale du tronc dans la présentation du sommet. Thorn insiste sur l’importance qu’il y a à n’intervenir que quand les indications sont précises : c’est ainsi que la transformation manuelle par la méthode combinée est contr’indiquée dans les présentations primitives de la face, la procidence du cordon et des extrémités. Je placenta prævia, etc.

‘ Trailé du palper, 2" éd., p. 582.

“• Zur manuelle Umwandlung der Gesichtsage in Ilinterliauptslage [Zeilsch. f. Gch. u. Gyn., Ld. XIII, 1886, et Bd. XXXI, lift. I, p. 1).

Lorsqu’on assiste une femme chez laquelle le fœtus se présente par la face, il importe de ne pas pratiquer le toucher trop souvent et surtout de prévenir la famille que l’enfant naîtra très défiguré, la face bouffie, violacée, qu’il présentera même quelques phlyctènes au niveau des paupières ou des joues ; ces phlyctènes en se rompant pourront, les jours suivants, donner lieu à de petites plaies qu’on ne manquerait pas d’attribuer aux touchers répétés.

Dans nombre de cas, la tête s’engage peu à peu, descend dans l’excavation, puis l’expulsion se fait sans trop de difficulté. Lepage a observé une secondipare chez laquelle le fœtus, se présentant par la face, fut expulsé moins d’une uemi-heure après que la dilatation eût atteint les dimensions d’une pièce de cinq francs ; ce fœtus était cependant bien développé et pesaitS 400 grammes. 11 ne faut donc pas s’exagérer les difficultés de l’accouchement par la face et croire que la durée du travail est beaucoup plus longue que dans le sommet.

La femme doit être mise dans la même position que pour la présentation du sommet: lorsque la face apparaît à la vulve, le siège de la femme est soulevé à l’aide d’un drap replié ; puis, au fur et à mesure que les régions frontale, bregmatique et occipitale se présentent à la commissure postérieure, la main droite prend point d’appui sur elles, un peu en avant de la commissure postérieure, et en empêche le dégagement trop brusque.

Lorsque la tête fœtale est sortie des organes génitaux, le reste de l’accouchement ne diffère en rien du mécanisme habituel dans l’accouchement par le sommet : aussi la conduite doit-elle être la même. Dès que l’enfant est né, on a soin de nettoyer la face avec de l’eau boriquée et du coton, puis d’appli- (pier un peu de vaseline boriquée au niveau des phlyctènes.

Les choses ne vont pas toujours aussi facilement, et la tête fœtale, défléchie au détroit supérieur, peut ne pas descendre, surtout lorsque le menton est dirigé en arrière. Que convient-il de faire? Ne pas trop se hâter d’intervenir et se rappeler que, dans la présentation de la face, les differents temps de l'accouchement peuvent être longs à s’accomplir.

Ainsi, tant que le fœtus ne souffre pas, ne pas intervenir : si cependant les contractions utérines s’espacent et diminuent d’intensité, ou bien si, malgré des contractions énergiques et répétées, la tête reste élevée, et si le menton reste en arrière sans progresser, il faut essayer de terminer l’extraction.

Une méthode simple, mais qui ne réussit pas toujours, consiste à introduire une main dans les organes génitaux, au besoin après anesthésie chloroformique: on essaie de ramener le menton en avant, en exerçant des pressions sur la partie de la face qui se trouve en arrière ; lorsqu’on réussit, il faut avoir soin, pendant quelques contractions, de bien maintenir ainsi en avant le menton, de crainte que la tête ne revienne en arrière. — Si cette manœuvre réussit et si le muscle utérin n’est pas trop fatigué, on laisse l’accouchement se terminer spontanément ; si l’utérus ne se contracte plus suffisamment, une simple application de forceps permet d’extraire le fœtus

Lorsque cette manœuvre échoue, c’est-à-dire lorsqu’avec la main il est impossible de ramener le menton en avant ou de l’y maintenir, que convient-il de faire? Si la tête n’est pas engagée, la version pelvienne et l’appli-