DANS LA PRESENTATION DE L’ÉPAULE

en rapport avec la symphyse pubienne. C’est à partir de ce moment que l’utérus, agissant surtout sur le siège du fœtus, va le pousser de telle sorte que le tronc s’engage de plus en plus.

4" Temps. Dégagement du tronc. — Lorsque ce mouvement de rotation est ainsi accompli, le tronc du fœtus s’engage déplus en plus, dilate le bassin mou et vient se dérouler pour ainsi dire au-dessous de la symphyse du pubis.

Sur la figure 302, on voit comment le dégagement du fœtus commence. L’épaule droite est retenue sous la symphyse; la région dorsale du fœtus se dégage suivant une direction oblique d’arrière en avant et de gauche à droite ; l’épaule gauche est en rapport avec la commissure postérieure de la vulve.

C’est grâce à ce mouvement de progression que peu à peu (fig. 305) les deux épaules sont hors de la vulve, ainsi que la plus grande partie du thorax : la vulve est alors extrêmement dilatée.

Lorsque le tronc est en partie dégagé, il subit un mouvement de rota-

Fig. 301. — Coupe après congélation du fœtus représenté sur la fig. 300. tion qui ramenC le dos

Cr, Voûte crânienne. E, Encéphale. L, Langue. Ce, Cervelet. C, Cœur, gjj avant " IcS énaulcs SC T s. Tumeur séro-sanguine.M, Moelle. Po, Poumon, h, Diaphragme. ’ ^

F, Foie. Pa, Pancréas. Mi, Maxillaire inférieur. Vp, Voûte pala~ redressent, et le siègC Une. Ve, Vessie. Sp, Symphyse pubienne. Sc, Scrotum. gg déga^'C SanS grande

difficulté au voisinage de la commissure postérieure (fig. 304).

5® et 6® Temps. — Lorsque le tronc et les épaules sont dégagés, la tête descend dans l’excavation et ne tarde pas à se dégager (fig. 305), suivant

PRONOSTIC DE LA PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE

le même mécanisme cjiie la tête dernière dans la présentation du siège. Le plus habituellement, en raison de son petit volume, de son peu de consistance, la tète fœtale est rapidement expulsée sans qu’il soit besoin d’intervenir ; si cependant elle est retenue dans la fdière pelvienne, il suffit de pratiquer la manœuvre de Mauriceau pour la dégager.

Ce n’est pas sans quelque hésitation que nous avons décrit l’évolution spontanée et surtout reproduit les figures cpii donnent la reproduction d’après nature de ce mécanisme si rare de l’accouchement; c’est, en effet, une terminaison de la présentation de l’épaule qu’il vaudrait peut-être mieux ignorer. La considérer comme une terminaison favorableetassez fréquente de la présentation de l’épaule serait une erreur dangereuse.

Pour que cette évolution spontanée puisse en effet s’accomplir, il faut la réunion d>e plusieurs conditions favorables : bassin large, enfant petit ou macéré, contractions utérines énergiques et rapprochées. La mort de l’enfant est la conséquence presque forcée de cette terminaison de la présentation de l’épaule ; elle n'est pas possible avec un fœtus à terme, normalement développé.

Aussi ne faut-il jamais compter, dans la pratique, ni sur la version spontanée ni sur l’évolution spontanée, qui sont des iaits exceptionnels ; il faut au contraire se rappeler que si l’on abandonne à elle-même une femme chez laquelle le fœtus se présente par l’épaule, elle est vouée, ainsi que lui, à une mort presque certaine.

Pronostic. — La présentation de l’épaule ne comporte un pronostic sérieux pour le fœtus et pour la mère qu’autant qu’elle n’est point diagnoc^iquée de bonne heure et traitée en conséquence ; si on la reconnaît en effet assez tôt pour pouvoir pratiquer la version par manœuvres externes, la présentation vicieuse a disparu sans avoir aucunement nui ni à la mère ni à l’enfant.

Si la femme arrive à la fin du travail sans que les membranes soient

Fig. 302. — Présentation de l’épaule gauche en position drofto. Évolution spontanée.

Le tronc est en train de se dégager. Le cou et le moignon de V épaule droite sont en contact avec la face postérieure de la symphyse. {D'après nature.)

rompues, et si 1 on intervient à ce moment, le pronostic est celui de la version par manœuvres internes.

Il devient plus sérieux lorsqu’on laisse passer ce moment d’élection, lorsque la présentation vicieuse est méconnue, négligée : le fœtus succombe par suite des troubles persistants de la circulation fœtoplacentaire, ou de la compression du cordon; la femme s’épuise en eflbrts inutiles, elle est exposée à la rupture du muscle utérin, qui se contracte constarament et qui s’amincit au niveau du segment inférieur.

Le pronostic était surtout grave autrefois, à l’époque où

l’on donnait du seigle erc^oté — ProsenLaUun de l’cpaule gauche en position

? , droite. Évolution spontanée,

pour relever 1 encrgie du mus- ^ dcgaoement s’acaise de plus en plus : l'épaule droite est de utérin : au lieu de se rendre Uonc'^fÿaprèsmiturT)^^^ grande partie du

compte de l’obstacle et de chercher à le faire disparaître, on essayait ainsi d’augmenter la force qui luttait

en vain contre l’obstacle.

Aussi peut-on affirmer que lorsqu’il y a présentation de l’épaule, le pronostic est de gravité variable suivant le moment auquel est fait le diagnostic et suivant la conduite qui est tenue.

Conduite à tenir dans les présentations de l’épaule. — Pendant la grossesse.

Toute présentation transversale doit être transformée en présentation longitudinale pendant les derniers temps de la grossesse ;

Fig. 304. - Présentation de l’épaule. Évolution spontanée. ^Qj^bre d’aCCOUCheurS prête tronc est complètement sorti des organes génitaux : le siège est également dégagé et les membres inférieurs vont bientôt sortir complètement. [D’après nature.)

la version céphalique par manœuvres externes; quelques-uns préconisent la

fèrent ramener l’extrémité céphalique en bas, pratiquer

version dans les cas de fibromes du segment inférieur, de placenta

inséré sur cette région.

Il nous semble préférable de toujours tenter la version céphalique ; puis, lorsque la tête est ainsi ramenée au niveau de l’aire du détroit supérieur, de l’y maintenir à l’aide d’une ceinture appropriée. Dans les cas où il est impossible de ramener la tête en bas, mieux vaut essayer la version pelvienne par manœuvres externes que de laisser une présentation transversale.

Dans quelques cas (en particulier chez les primipares ayant une malformation utérine), la version par manœuvres externes peut être impossible, même sous le chloroforme; il faut alors surveiller avec grand soin le travail et intervenir dès qu’il sera possible, à l’aide de la version podalique par manœuvres internes. ^ Pendant le travail. — Lorsqu’on est appelé au début du travail pour une femme chez laquelle le fœtus se présente par l’épaule, si les membranes sont intactes, il faut ten ter la version par manœu-

Fœtus mort s’étant présenté par l'épaule et ayant sulii e.xtemes et pOUr Cela

l’évolution spontanée. recourir au hesoin au

Fig. 303. •

Le ironc est complètement hors de la vulve; le cou est allongé, lu chloroforme; Une foîs la tête seule est retenue dans le bassin mou,la rotation étant faite. ... , . ,

(w après nature.) tete ramenee au niveau dii

détroit supérieur, il est

bon de la maintenir à l’aide d’une ceinture ou, mieux encore, de rompre les membranes, de manière que la tête s'amorce définitivement

Les membranes étant rompues, si la dilatation se fait trop lentement, on doit, dans l’intérêt de la mère et de l’enfant, la hâter en introduisant un ballon de Champetier de Ribes ; on pratique ensuite la version par manœuvres internes lorsque la dilatation est complète.

Lorsqu’on ne peut parvenir à pratiquer la version par manœuvres externes, il faut se garder de rompre les membranes, qu’il est précieux de conserver intactes jusqu’à la dilatation complète. Pour cela on maintient la femme'aa lit, on lui recommande de ne pas faire d’efforts et on s’abstient de pratiquer le toucher pendant la contraction utérine. —

Quelquefois la dilatation est insuflisante pour permettre l’extraction du fœtus, mais la main peut sans difficulté pénétrer dans l’utérus et saisir un pied; on aide au besoin cette évolution du fœtus par des manœuvres e.\ternes, et, lorsque le siège est ainsi ramené, on laisse la dilatation s’achever et l’accouchement se terminer spontanément.

Lorsque le fœtus est mort et macéré, si les membranes sont intactes, on peut tenter la version par manœuvres externes : on échouera souvent en raison des sensations peu nettes que donne le fœtus en pareille circonstance. Il faut éviter avec soin de rompre les membranes avant que la dilatation ne soit complète; si cet incident vient à se produire, on accélère cette dilatation à l’aide du ballon Champetier de Ribes.

Sitôt que l’orifice est dilaté ou dilatable, ce n’est point à la version, mais à l’embryotomie cervicale qu’il faut recourir; il en est de même lorsque le fœtus succombe au cours du travail ou lorsque l’uténis est trop fortement rétracté sur le fœtus pour que l’évolution soit possible.

Des défomnations plastiques observées sur les fœtus qui se présentent par l'épaule. — Lorsque le fœtus se présente par l’épaule, tant que les membranes ne sont pas rompues, il ne se produit pas de déformation particulière; mais sous l’influence du travail, si la présentation de l’épaule n’est pas corrigée à temps, les phénomènes de stase sanguine qui constituent la bosse scro-sanguine dans la présentation du sommet se manifestent sur la partie du tronc située en bas. Si le bras est dans le vagin et surtout

ôül). — Bosse séro-sanguiuu observée sur un bntus s’étant présenté par le dos.

MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT EN GENERAL

s’il est hors des organes génitaux, il se tuméfie, devient violacé et reste gros pendant les quelques jours qui suivent la naissance.

La figure 506 reproduit une bosse séro-sanguine observée à Lariboisière, dans le service de Pinard, sur un fœtus qui se présentait dans une attitude particulière ; au lieu de répondre franchement au détroit supérieur par son plan latéral gauche , le fœtus était orienté de telle sorte que le dos était en réalité accessible.

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL

Après avoir étudié les différentes présentations du fœtus dans la cavité utérine et la manière dont il est expulsé pour chacune d’elles pendant l’accouchement, nous pouvons faire la synthèse du mécanisme de cet acte physiologique.

Quelle que soit l’attitude du fœtus, l’accouchement consiste à résoudre le problème de mécanisme suivant ;

Faire passer à travers un canal courbe à calibre variable, inextensible en partie, et en partie modifiable, un corps composé de deux segments dont Vun, plus volumineux , moins réductible [extrémité céphalique), est relié à Vautre [tronc) par une tige flexible, mais courte : le cou.

La souplesse de la colonne vertébrale permet à chacun des segments fœtaux d’exécuter des mouvements de flexion, d’extension ou d’inclinaison latérale et de subir un mouvement de torsion qui peut être porté à 180 degrés sans inconvénient pour la vie du fœtus.

Nous ne reviendrons pas sur l’étude des forces maternelles [contractions utérines, efforts volontaires, etc.), ordinairement nécessaires et suffisantes pour atteindre le but.

Nous voulons simplement faire ressortir la parfaite analogie des mouvements exécutés par le fœtus dans le canal pelvi-génital pendant l’acte de l’accouchement, quelle que soit la présentation.

Avec un peu de réflexion, on s’aper(,;oit que les trois actes fondamentaux de tout accouchement sont V engagement, la rotation intra-pelvienne, le dégagement. Ces trois actes se répètent dans le même ordre, successivement pour l’un et faulrc segment fœtal.

L’engagement nécessite, à vrai dire, que la partie fœtale qui se présente se fasse aussi petite que possible, d’où le temps d’amoindrissement qui précède et accompagne le temps d’engagement. Rappelons que c’est Tarnier qui, avec raison, a décrit six temps dans le mécanisme de l’accouchement.

Suivant le mode de présentation, chaque temps de l’accouchement est obtenu par des artifices divers.

Temps Amoindrissement. — Dans la présentation de l'extrémité céphalique, l’amoindrissement est obtenu surtout par l’exagération de l’attitude de la tête, qui détermine la présentation. La tête, déjà fléchie dans la présentation du sommet à la fin de la grossesse, se fléchit davantage; dé fléchie àa.ns la présentation de la face, elle se délléchit au maximum.

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL

11 résulte de ces changements d’attitude la substitution d’une circonférence plus petite à celle qui répondait tout d’abord à l’aire du bassin : circonférence S O Br au lieu de O F pour le sommet, circonférence SMFr au lieu de MBr pour la face. Se présentant ainsi par une faible surface, la tête peut s’engager.

Quant au siège et à l’épaule, ils éprouvent surtout un phénomène de tassement. Mais celui-ci ne va pas, au moins pour l’épaule, sans une certaine inflexion latérale de la même colonne vertébrale.

2*^ Temps. Engagement. — h' engagement, c’est-à-dire la descente dé la présentation dans le bassin, se fait plus ou moins profondément selon l’attitude du fœtus.

Toutes les fois que la colonne vertébrale possède sa courbure normale (sommet, siège), ce qui permet à la tête d’arriver au détroit inférieur osseux au moment où les épaules cherchent à pénétrer à leur tour dans le bassin, ou au siège de descendre au même niveau, bien avant que la tête n’arrive au détroit supérieur, le 2*^ temps de l’accouchement s’elfectue complètement avant que ne s’esquisse le 3® temps.

Il n’en va pas de même lorsque l’exécution du 1®'' temps a déterminé au niveau de la région supérieure de la colonne vertébrale une courbure anormale, soit dans le sens antéro-postérieur (face), soit latéralement (épaule).

Cette courbure anormale, jointe à la brièveté du cou, oblige la tête et les épaules rapprochées dans la présentation de la face — l’épaule qui se présente et la tête, rapprochées dans la présentation du plan latéral, — à se présenter ensemble, à la fois, au détroit supérieur bien avant que l’engagement ne soit complet.

La longueur du cou limite donc l’engagement.

L’accouchement ne devient possible que si la rotation (3® temps), en s’effectuant, permet au cou de se placer derrière la symphyse pubienne dont il égale la hauteur.

Dès lors la face peut pénétrer, sans les épaules, plus avant dans le bassin, et compléter son engagement; dès lors l’épaule et le tronc peuvent parcourir le bassin alors que la tête est rejetée en avant au-dessus du détroit supérieur.

3^ Temps. Rotation intra-pelvienne . — Ce mouvement, exécuté par la partie fœtale plus ou moins engagée dans l’excavation, s’accomplit pour la présentation du sommet et cette du siège, lorsque ces parties sont descendues jusqu’au détroit inférieur. Il se fait plus tôt, pour la présentation de la face et de l’épaule, quand l’évolution spontanée, cette rareté, s’accomplit.

Ce mouvement de rotation a pour but et pour effet d’orienter, dans les présentations du sommet et du siège, l’ovoïde formé par la région fœtale, de telle façon que son grand axe, qui jusqu’alors avait coïncidé avec toute la série homonyme des diamètres obliques, coïncide maintenant avec le grand axe de la fente pubo-coccygicnne qui est antéro-postérieur.

L’accommodation de l’ovoïde fœtale à la forme de la fente pubo-coccy-

MÉCANISME [DE L'ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL

gienne est donc le but et le résultat unique et précieux du mouvement de rotation quand il s’agit d’un sommet ou d’un siège.

Ce mouvement de rotation, plus luàtif pour la face et pour l’épaule, s’accomplit lorsque, par suite de l’attitude spéciale du fœtus, les deux segments qui le composent arrivent à se présenter simultanément au détroit supérieur après un engagement de la présentation qui est partiel et limité par la brièveté du cou du fœtus.

Il faut que, par un artifice, le second segment du fœtus s’eff.vce devant le premier et le laisse libre de s’engager seul jusqu’au fond de l’excavation.

C’est le mouvement de rotation intra-pelvienne qui réalise cet artifice.

Grâce à lui le menton qui, dans la présentation de la face, s’était engagé, autant que le lui permettait la longueur du cou, se trouve ramené sous le ligament sous-pubien, et, par suite, se trouve dégagé, puisqu’il n’est plus contenu dans l’enceinte du bassin.

La tige occipito-mentonnière est diminuée, en fait, de toute la portion du maxillaire inférieur qui est au dehors, et la tête ainsi amoindrie va s’enrraser à fond en se fléchissant.

Le mouvement de rotation n’est pas moins indispensable à l’accomplissement de V évolution spontanée. Grâce à lui la tête est ramenée au-dessus et en avant du pubis. L’aire du bassin est occupée par l’épaule seule. Le cou, appliqué derrière la symphyse, et aussi long qu’elle est haute, permet à la tète de demeurer au-dessus du pubis tandis que la région acromiale vient se loger sous le ligament triangulaire.

Le tronc, plié en deux latéralement, achève de s’engager dans le bassin.

4® Temps. Dégagement. — Le temps de dégagement se fait pour le Gommet par un mouvement de déflexion ou d’extension de l’extrémité céphalique dont le sous-occiput pivote autour de la région sous-symphysienne, tandis que le front et la face balaient le périnée. La tête se dégage par ses circonférences, qui apparaissent dans l’ordre suivant : circonférences sous -occipitale, sous-occipito -frontale, sous-occipito-bregmatique, sousoccipito-nasale, sous-occipito-mentonnière.

Lorsqu’une anomalie dans le temps de rotation a ramené l’occiput en arrière, le dégagement se fait par l’apparition successive et dans le même ordre des circonférences sus-indiquées ; mais le sous-occiput pivote autour de la fourchette, le front et la face rasent la face postérieure de la symphyse avant d’apparaître au dehors.

Dans la face, le dégagement s’opère par la continuation du mouvement de flexion qui a permis à la tête de s’engager à fond, après la rotation effectuée. Le sous-menton joue le rôle que joue le sous-occiput dans la présentation du sommet. Il s’immobilise et pivote autour de la région soussymphysietine. Les circonférences sous-mento-frontale, sous-mento-bregniatique, sous-mento-occipitale apparaissent successivement à la vulve.

A quelques rares exceptions près qui exigent des conditions spéciales d’amplitude du bassin, de petitesse du fœtus, d’énergie de la part des contractions utérines, la rotation du menton en avant est indispensable pour le dégagement de la face.

iMÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL.

Dans la présentation du siège, le tronc se dégage par un mouvement d’inflexion latérale combiné à un mouvement spiroïde qui a toujours comme pivot la région fœtale en rapport avec la région sous-symphysienne.

Quant au tronc, il se déroule à la vulve grâce à l’inflexion de plus en plus exagérée de la colonne vertébrale dont l’extrémité supérieure est immobilisée par la tête. Tandis que le moignon de l’épaule dégagée se fixe sous la symphyse, les différentes régions du plan latéral se dégagent dans Tordre suivant : thorax, flanc, hanches et membres inférieurs.

L’épaule postérieure, en apparaissant au dehors, termine le dégagement du tronc.

L’accouchement du premier segment fœtal est effectué.

5^ Temps. Rotation externe du premier segment fœtal. — Ce temps n’est que la traduction visible à l’extérieur du 3'^ temps ou temps de rotation intra-pelvienne du deuxième segment fœtal que la brièveté du cou a forcé de suivre le premier et qui, pour ce faire, a dû : 1“ s’amoindrir; 2“ s’engager.

Pour le sommet et pour la face, ce temps est absolument semblable. 11 est dû à la rotation des épaules qui, à leur tour, s’accommodent à la forme de la fente pubo-coccygienne et d’obliques qu’elles étaient deviennent antéropostérieures.

Pour le siège et l’épaule, ce temps est analogue et également dû à la rotation intra-pelvienne de l’extrémité céphalique.

Mais la rotation peut ramener l’occiput en avant, ce qui est toujours désirable, ou le conduire en arrière; dans ce dernier cas la tête peut être fléchie, c’est-à-dire avoir son extrémité mentonnière engagée la première, ou défléchie, et alors le menton est accroché au-dessus du pubis, tandis que l’extrémité occipitale est descendue dans le bassin. Le sixième temps présentera des différences dans Tun et l’autre cas.

6® Temps. Dégagement. — Qu’il s’agisse d’une présentation du sommet ou d’une présentation de la face, le dégagement du tronc s’opère suivant le même mécanisme. L’épaule antérieure vient se loger et s’immobiliser sous la symphyse pubienne, jouant le rôle rempli précédemment par le sousocciput ou le sous-menton. L’épaule postérieure balaie à son tour le périnée, et comme ce qui reste du tronc du fœtus dans les organes génitaux présente des diamètres inférieurs à ceux des parties dont la femme est déjà accouchée (tête, épaules), sa sortie se fait sans difficultés, souvent par un mouvement de spirale allongée.

Quand la tête restée dernière, alors que le tronc entier du fœtus a été expulsé, a exécuté sa rotation intra-pelvienne, elle se dégage par un mécanisme déjà connu, mais qui varie avec le sens de sa rotation et son état do flexion ou de déflexion.

Si la rotation a ramené l’occiput en avant, la tête fléchie se dégage en se fléchissant davantage et les circonférences céphaliques apparaissent à la vuhe dans Tordre suivant : sous-occipito-mentonnière, sous-occipito-nasale, sousoccipito-frontale, sous-occipito-bregmatique, sous-occipito-occipitale. Le sousocciput est encore le pivot du mouvement de conversion exécuté par la face

4% MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL

et le front qui suivent, mais en ordre inverse, le même chemin que dans l’état précédent.

Quand Y occiput a tourné en arrière, la tète, avons-nous dit, peut être fléchie ou défléchie. Fléchie, elle se dégage comme précédemment, mais le sous-occiput répond au périnée. Le dégagement est analogue à celui de la tête première dans les occipito-sacrées, avec cette seule différence que les circonférences sous-occipitales, au lieu de se dégager dans l’ordre suivant : sous-occipito-bregmatique, sous-occipito-frontale, sous-occipito-nasale, sousoccipito-mentonnière se dégagent en ordre inverse : sous-occipito-mentonnière, sous-occipito-nasale, sous-occipito-frontale, et sous-occipito-bregmatique.

Défléchie, le menton étant accroché au-dessus du pubis ou derrière lui, la tête se dégage par un mécanisme qui rappelle celui du dégagement de la tête dans la présentation de la face. Ce sont les circonférences sous-mentales qui se succèdent à la vulve et dans un ordre inverse de celui observé dans la présentation de l’extrémité céphalique défféchie. C’est une face, mais une face à l’envers en quelque sorte. Aussi voit-on, pendant que le sous-menton embrasse la sous-symphyse, apparaître les circonférences sous-mento-occipitale, sous-mento-bregmatique, sous-mento-frontalc, sous-mento-nasale.

DE L’EMPLOI DES ANESTHÉSIQUES EN OBSTÉTRIQUE

Une question de pratique assez importante, et diversement résolue par les auteurs, se pose ici : lorsque, au cours du travail, une femme souffre beaucoup, pousse des cris déchirants, supplie l’accoucheur de calmer à tout prix ses souffrances à l’aide du chloroforme, est-on autorisé à lui en donner ou à la soulager par d’autres moyens?

C’est à une date relativement récente (19 janvier 1847) que Simpson (d’Edimbourg) eut recours à l’anesthésie par l’éther pour une femme chez laquelle il voulait pratiquer une version ; il se servit quelques mois plus tard (20 novembre 1847) du chloroforme. Nombre d’accoucheurs, en invoquant des raisons diverses, s’élevèrent contre l’anesthésie employée en obstétrique.

On s’aperçut bientôt que le chloroforme pouvait être employé chez les parturientes de deux manières différentes : 1“ ou bien à doses chirui'gicales, c’est-à-dire de manière à obtenir une anesthésie totale, une résolution musculaire complète qui permet de faire plus facilement les opérations ; 2" ou bien à doses moins fortes, espacées, qui produisent chez la femme en travail une insensibilité presque complète à la douleur sans perte absolue de connaissance.

Ces faits furent vus successivement par Simpson, Murphy, Righy, et cette dualité d’action du chloroforme suivant le mode d’administration ne tarda pas à rallier les adversaires de la première heure; bientôt*, lors de deux accouchements (en 1853 et 1857), la reine Victoria eut recours avec avan-

* r/'ist le 7 avril 1855 que James Clark, médecin de la reine, lui administra du chloroforme pour •on huitième accouchement.

DES ANESTHÉSIQUES EN OBSTÉTRIQUE

lage, à (leux reprises, à l’anesthésie obstétricale : la cause du chloroforme à la reine était définitivement gagnée en Angleterre.

Elle rallia peu à peu d’assez nombreux partisans en Amérique et en Europe. 11 n’en fut pas de même en France. P. Dubois le premier, en 1847, expérimenta l’éther dans les accouchements normaux ; chez une femme, l’e.xcitation produite par l’éther obligea d’en suspendre l’emploi ; deux autres femmes qu’il soumit à cette anesthésie succombèrent à la fièvre puerpérale, qui était alors fréquente dans les Maternités. Ces faits ralentirent les progrès de l’anesthésie obstétricale en France. « Bien que Dubois, dit Campbell, fût convaincu... qu’il ne s'agissait que d’une coïncidence et d’un malheur commun à d’autres femmes qui avaient succombé à la même époque et à la même influence épidémique sans avoir été éthérisées, le professeur, par un excès de prudence dont il tenait sans doute à donner un exemple à ses élèves et qui, d’ailleurs, était bien dans sa nature, ne put pas et ne voulut pas se soustraire à cette impression peu encourageante. »

Cependant Stoltz, Cazeaux, Delmas, Chailly, etc., emploient le chloroforme avec succès; en 1854, Houzelot (de Meaux) publie sur le chloroforme dans les accouchements naturels un mémoire dans lequel il montre la possibilité de supprimer la douleur de la parturition sans amener l’abolition de l’intelligence. — Blot, dans sa thèse d’agrégation (1857), tout en constatant que le chloroforme administré à certaines doses empêche les contractions utérines d’être douloureusement perçues sans que la connaissance soit complètement abolie, rejette l’emploi du chloroforme dans les accouchements simples.

Malgré différents travaux favorables à l’usage du chloroforme, il semblait devoir être abandonné en France, mais Oliflfe, Campbell, l’employaient dans leur clientèle ; Campbell publia deux mémoires importants, en 1874 et 1877, où il exposa les résultats obtenus avec le chloroforme dans les accouchements normaux; ces travaux furent attaqués par Pajot, qui entama à ce sujet une polémique assez vive avec Bailly. Pajot niait l’analgésie obstétricale : « Ou bien, disait-il, l’anesthésie est réelle et vous l’obtenez sans aides et sans les précautions impérieusement commandées par l’expérience, vous êtes des imprudents et des coupables; ou bien, avec votre prétendue demi ou plutôt pseudo-anesthésie, les femmes voient, entendent, raisonnent, se plaignent, crient, poussent quand on les sollicite, et alors vous pouvez vous passer d’aides, vous n’êtes pas dangereux ; mais ce n'est plus de V anesthésie, c'est de rhomœopathie ; vous n'êtes pas sérieux. »

Fochier (de Lyon), tout en trouvant le travail de Pajot « étincelant de verve et de bon sens », se rallie à la demi-anesthésie et déclare que « la demi-anesthésie de M. Campbell sera souvent un allégement bien plus réel que ne veut le croire M. Pajot ». En 1878, Courty (de Montpellier) conseille le chloroforme quand les douleurs sont trop fortes ou quand les malades en réclament l’emploi.

J.-L. Championnière, après avoir expérimenté le chloroforme à la Maternité de Cochin, conclut hautement en faveur de son usage ; par contre. Pinard, dans sa thèse d’agrégation sur l'action comparée du chloroforme,

rnÉciS d’obstéiriqtje. ' 32

DES ANESTHÉSIQUES EN OBSTÉTRIQUE

du chloral, de l'opium et de la morphine chez la femme en travail, « admet que dans les cas de douleurs violentes dues à la contraction utérine énergique, il faut, pour produire l’anesthésie, employer les inhalations constantes et à doses massives et qu’en outre le chloroforme atteint d’une façon plus active et plus durable la rétractilité utérine que la contractilité ». Quant à l'analgésie complète avec conservation de l’intelligence et de la sensibilité cutanée. Pinard la considère comme exceptionnelle et ne l’a observée qu’une fois sur ‘25.

J.-L. Championnière continue, dans différents travaux faits par lui ou par ses élèves, à défendre la cause du chloroforme; en 1882, paraît ainsi lu thèse de Dutertre, très complète, sur l’emploi du chloroforme dans les accouchements naturels.

Plus récemment (1887), H. Drouet, interne à la Maternité de Beaujon, reprend la question dans sa thèse sur V analgésie chloroformique dans les accouchements natuï'els ; il montre que les douleurs de la période de dilatation qui ont leur siège dans l’utérus sont plus facilement atténuées que celles de la période d’expulsion qui siègent dans les organes normalement plus sensibles que l’utérus. D’après lui, Vanalgésie obstétricale existe réellement . Les douleurs irradiées disparaissent les premières ; celles de la période de dilatation sont supprimées ou du moins beaucoup diminuées ; les douleurs de la période d’expulsion sont plus difficilement atténuées; les autres sensibilités persistent ; l’intelligence reste presque intacte. Ces particularités tiennent à l’intermittence des inhalations et à ce que l’effort revient à intervalles réguliers. L’analgésie obstétricale ralentit d’abord les contractions utérines, puis bientôt les régularise de telle sorte que la durée du travail n’en est pas allongée dans la pluralité des cas.

Le chloroforme n’est pas seul employé pour l’analgésie obstétricale : dans un travail d’ensemble sur l’anesthésie obstétricale ‘, B. Bellamy Gardner passe en revue les différentes substances employées pour diminuer les douleurs des femmes en travail, le mélange d’oxygène et d’acide nitreux, l’éther, le bicblorure de méthylène, le mélange d’A. G. E. (alcool 1 partie, chloroforme 2 parties, éther 5 parties), l’amylène, et donne la préférence au chloroforme dont il étudie les indications et le mode d’administration dans la période de dilatation et la période d’expulsion.

F. Y. Boukoïemsky (de Saint-Pétersbourg) a étudié l’action des inhalations à' éther dans 45 accouchements normaux et en a observé de bons effets. Ces inhalations n’influent en rien le pouls, la température et la respiration de la patiente ; elles ne prolongent nullement et même elles abrègent plutôt la durée de l’accouchement, surtout chez les primipares. Dans la grande majorité des cas, l’éther n’a pas produit de phénomène d’excitation; chez cinq parturientes on a noté une excitation modérée et chez une seule seulement les phénomènes d’excitation ont été intenses. Suivant l’époque du travail à laquelle on a commencé l’anesthésie, la quantité d’éther employé dans chaque

• Onlheuse of Anesthésia in obsletric practice [The British Gynæcological Journal, rciai, •loût, novembre,

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cas a varié de 24 à 400 c.c. Le moment le plus opportun pour commencer l’administration de l’éther est, d’après Boukoïemsky, celui où l’orifice utérin est assez dilaté pour permettre l’introduction de trois doigts ; la disparition complète des douleurs propres à la période d’expulsion n’est en effet obtenue que si la femme est déjà depuis un certain temps sous l’influence de l’éther.

En présence de ces avantages, quelles sont les objections faites par les détracteurs du chloroforme? Nous ne reviendrons pas sur la critique faite par Pajot de l’inefficacité du chloroforme ainsi administré à petites doses ; il est prouvé que chez nombre de femmes l’analgésie obstétricale peut être obtenue. — On reproche au chloroforme :

1“ De créer un danger de mort pour une fonction physiologique ; or il semble démontré que la femme en travail supporte fort bien le chloroforme ;

2“ D’augmenter la durée du travail en ralentissant les contractions utérines et en diminuant leur intensité ;

3® De favoriser les hémorragies en affaiblissant ta contractilité et surtout la rétractilité utérines.

Ces reproches ne sont pas sans quelque fondement ; et cependant est-il possible, à l’heure actuelle, de refuser systématiquement du chloroforme à une femme en travail qui, souffrant beaucoup, demande à être soulagée ? Nous ne le pensons pas ; si le chloroforme a quelques inconvénients, si dans certains cas il ralentit les douleurs, dans d’autres il les régularise et semble a célérer le travail. Il n’est guère d’accoucheur ayant administré du chloroforme pendant la période de dilatation, qui n’ait observé des femmes ayant des douleurs subintrantes, exprimant les plus vives souffrances sans que la dilatation fasse de sensibles progrès, se calmer peu à peu et entrer rapide ment en période d’expulsion après l’emploi du chloroforme à la reine.

Il nous semble que si le chloroforme est utile chez quelques femmes à la fin de la période de dilatation, il vaut mieux s’en abstenir pendant l’expulsion : bien que très vives, les douleurs sont alors mieux supportées ; la femme sent qu’elles ont leur efficacité. Cependant chez quelques femmes dont le système nerveux est surexcité par les douleurs de l’enfantement et qui sont indociles et difficiles à maintenir, te chloroforme est utile jusqu’à la fin de l’accouchement. Certaines femmes ne poussent même avec énergie que lorsque l’analgésie chloroformique est suffisante pour qu’elles ne souffrent presque pas à ce moment.

Il est bien difficile d’indiquer d’une manière précise les cas dans lesquels le chloroforme peut être employé avec avantage ; c’est affaire au clinicien de discerner si telle femme éprouve des douleurs dépassant de beaucoup la moyenne et si l’analgésie présente chez elle plus d’avantages que d’inconvénients.

Dans nombre de cas, la conduite de l’accoucheur est simple : si, connaissant les inconvénients du chloroforme, la femme le réclame avec énergie, l’accoucheur n’a guère le droit moral de le lui refuser. Il devra d’autant moins hésiter à employer le chloroforme que le travail est suffisaniuicut

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avancé pour que le chloroforme n'entrave point le mécanisme de Vaccouchement et que les douleurs ressenties par la femme dépassent de beaucoup la moyenne physiologique.

Il faut dire que, dans l’immense majorité des cas, les femmes doivent accoucher sans chloroforme ; mais que chez quelques-unes dont le système nerveux est par trop excitable, ou dont le muscle utérin se contracte avec trop de violence, on peut recourir à l’analgésie chloroformique, surtout si la femme le réclame avec insistance.

Quant à la chloroformisation complète pour opération obstétricale, tous les accoucheurs y ont recours lorsqu’ils jugent que l’état de résolution musculaire peut faciliter leur intervention.

Poitou-Duplessis* a conseillé d’avoir recours comme pour les opérations chirurgicales, à un procédé d’anesthésie mixte qui consiste à donner du bromure d’éthyle avant le chloroforme pour faciliter la tolérance du chloroforme par les premières voies respiratoires et réduire au minimum la période d’excitation.

Quelques accoucheurs, Ribemont-Dessaignes en particulier, tendent à suivre l’exemple des chirurgiens et en particulier des chirurgiens lyonnais, qui préfèrent l’éther au chloroforme pour l’anesthésie préalable à une opération d’une certaine durée. Cette préférence est basée sur les dangers moindres de l’éther, sur la facilité plus grande avec laquelle les malades se réveillent. Il y a lieu de se demander si l’éther ne va pas être à nouveau employé pour l’analgésie obstétricale.

Le chloral administré en lavements calme les douleurs, mais son absorption est lente ; les injections de morphine agissent d’une manière plus rapide. D’après Pinard, « sous l’influence de la morphine la contraction utérine se ralentit, devient plus courte et enfin se suspend complètement. Elle possède donc une action paralysante sur la fibre musculaire de l’utérus gravide qui, contrairement à celle du chloroforme, se fait sentir primitivement ; la rétractilité est moins atteinte, ainsi que la contractilité des muscles abdominaux. »

La cocaïne n’est guère efficace au cours de la période de dilatation ; employée pendant la période d’expulsion pour analgésier localement la muqueuse vaginale, elle peut être une cause d’intoxication.

Nous ne citons que pour mémoire l’action de Vhypnotisme pendant le travail de l’accouchement : les observations jusqu’ici publiées de femmes n’ayant pas éprouvé de douleurs pendant l’accouchement parce qu’elles t étaient soumises au sommeil hypnotique ne sont ni très nombreuses ni très concluantes. Ce n’est évidemment que chez des femmes entraînées aux pratiques de l’hypnotisme que l’on peut espérer obtenir quelques résultats de cette méthode.

* Soc. obst. et gyn. de Paris, 14 avril 1892