DÉLIVRANCE SPONTANÉE

« D’après nos recherches, l’ascension moyenne serait rfe 5 à 4 centimètres. Dans quelques cas on trouve des écarts en plus ou en moins, quelquefois moins; mais, exceptionnellement, l’organe reste stationnaire ou môme s’abaisse

« La cause de ce mouvement ascensionnel a été étudiée par Schrœder et mise en relief par nous dans un mémoire {Le col et le segment inférieur de l'utérus à la fin de la grossesse, pendant et après le travail de l'accouchement, Varnier, in Annales de gijnécologie, 1887) et dans un chapitre consacré au palper pendant la délivrance normale (in Traité du palper abdominal. Pinard, 2® édition, 1884). Immédiatement après l’expulsion du fœtus, l’utérus, représenté par son segment supérieur et moyen, s’affaisse sur le segment inférieur et le col, qui, amincis par le fait d’une élongation et d’une dilatation plus ou moins considérables et ayant perdu toute consistance et toute résistance, sont en état d’impotence fonctionnelle momentanée. Puis, lorsque le placenta est décollé et poussé à travers Panneau de contraction, c’est-à-dire au niveau où la paroi a conservé sa rétractilité et sa contractilité, il remplit plus ou moins le segment inférieur.... L’affaissement de la paroi disparaît et le fond de l’utérus s’élève fatalement.

« D’après ce mécanisme, on comprend alors facilement comment l’ascension est plus brusque et plus accentuée lorsque le placenta se présente par sa face fœtale que lorsque le placenta se présente par l’un de ses bords, la plénitude du segment inférieur étant plus accusée dans le premier cas que dans le second. On comprendaussicommentl’utérusànouveau s’abaisse et s’affaisse quand le placenta a quitté définitivement l’utérus et est passé dans le vagin. »

Le toucher sera pratiqué le moins possible pendant la délivrance, puisque par le palper on peut se rendre compte jusqu’à un certain point des différentes périodes de la délivrance spontanée. Lorsque celle-ci ne survient pas, le doigt introduit dans les organes génitaux permet de reconnaître non seulement comment le placenta se présente, mais s’il est encore retenu dans l’utérus ou s’il est engagé dans le vagin.

Une erreur dont il faut être prévenu consiste à prendre pour le placenta, se présentant par sa surface fœtale, les membranes remplies de sang liquide ou demi-coigulé.Le placenta donne au doigt qui touche une sensation de mollesse pâteuse à cause des saillies formées par les nombreuses ramifications des vaisseaux ombilicaux. En outre la masse placentaire n’a pas une surface régulière ; tandis que les membranes distendues par le sang ont une surface lisse.

La délivrance spontanée se produit un temps variable après l’expulsion du fœtus, soit quelques minutes après, soit au contraire assez longtemps (5/4 d’heure, 1 heure après) dans des cas où l’accoucheur, ne trouvant pas les conditions requises pour procéder à l’extraction simple, décide d’attendre : tout d’un coup survient une forte contraction utérine qui chasse le placenta hors l’utérus.

B. Extraction simple des annexes du foetus. — Le placenta a perdu ses attaches à l’utérus. Les contractions de cet organe, aidées par quelques efforts, ont fait s’engager le délivre à travers le col. — 11 l’a franchi et est arrivé en totalité ou en partie dans le vagin, de telle sorte qu’il est facile

DÊIIV.iANCE PAR EXTRACTION SIMPLE.

d’armer au niveau de l’insertion du cordon sur le placenta. A ce moment seulement, si aucun accident n’a contraint l’accoucheur à intervenir pius tôt, on a le droit d’achever la délivrance.

L’accoucheur, qui a surveillé attentivement la rétraction de l’utérus et constaté l’apparition des premières contractions de l’organe, a quelques raisons de croire qu’au bout de 20 à 30 minutes le placenta et les membranes sont entièrement décollés.

llpeutaugmehter sa conviction en remarquant que sous laplus légère traction il attire hors de la vulve un segment de cordon long de 15 à 18 centimètres.

Il doit cependant s'assurer directement du degré d' engagement du placenta dans le vagin en pratiquant le toucher avec les précautions d’asepsie habituelles.

Une injection antiseptique vaginale est donnée. La main est soigneusement lavée, et l’index est introduit avec douceur à travers la vulve, qu’on écarte de chaque côté avec deux doigts de l’autre main.

Trois cas peuvent se présenter ;

1. Le doigt rencontre à peu de distance de la vulve la masse placentaire et arrive facilement au niveau de l’insertion du cordon sur le placenta : la délivrance vaginale est permise.

IL Faut-il au contraire pousser le doigt jusqu’au voisinage du col pour arriver au placenta : il convient, à moins d’indication particulière, d’attendre, car si la présence du placenta à ce niveau permet de penser que son décollement est achevé, il est vraisemblable que les membranes sont encore adhérentes. Parfois même le décollement du placenta n’est pas total : il reste quelques cotylédons adhérents.

111. A plus forte raison doit-on s’abstenir de toute intervention si le doigt n’arrive pas sur le placenta.

1. Délivrance vaginale. — Le placenta est profondément engagé dans le