II. MALADIES CHRONIQUES — MALADIES DU CŒUR ET GROSSESSE

Nous avons vu (page 173) quels étaient les troubles presque physiologiques apportés par la grossesse dans l’appareil circulatoire ; dans quelques cas ces troubles deviennent plus intenses, persistent même après l’accouchement; ils rentrent alors dans le cadre de la pathologie.

Dans un mémoire encore inédit — qu’ils ontbien voulunouscommuniquer, H. Vaquez et Millet mettent en doute l’influence hypertrophiante de la grossesse normale sur le cœur sain, et pensent que les modifications du volume du cœur observées pendant la grossesse sont habituellement dues à la dilatation cardiaque que l’on reconnaît à ses signes habituels (augmentation de la matité précordiale, report de la pointe vers la gauche, accentuation du deuxième bruit de l’artère pulmonaire, quelquefois bruit de choc diastolique); cette dilatation, habituellement transitoire et modérée, ne produit presque jamais l’insuffisance de la tricuspide.

Après avoir étudié l’influence de la grossesse sur le développement des affections du cœur, nous verrons quelle action exerce la grossesse sur une affection du cœur préexistante et enfin quelle physionomie revêtent la grossesse et l’accouchement chez les femmes atteintes d’affection cardiaque.

1® Influence de la grossesse sur les maladies du cœur. — A. La grossesse peut-elle suffire à faire naître une affection cardiaque? C’est là une question délicate : rien n’est plus difficile en effet que de déterminer exactement quelle part revient à l’état gravidique dans le développement d’une affection du cœur; il est probable que la grossesse ne joue ici qu’un rôle secondaire et que la véritable cause est une diathèse quelconque, rhumatismale par exemple.

La j)éricardite ne se développe que très exceptionnellement au cours de la grossesse.

L’hypertrophie du myocarde, qui n’est habituellement que temporaire, persiste dans certains cas après l’accouchement. On a même rapporté des observations où le myocarde ne présentait pas seulement de l’hypertrophie simple, mais était atteint d’inflammation aiguë avec foyers de ramollissement ou de dégénérescence graisseuse. Quelques-unes de ces femmes seraient mortes subitement par rupture du cœur (Spiegelberg, Ollivier, Danyau, etc.).

Les observations (L endocardite se développant pendant la grossesse sont plus concluantes et présentent les deux formes, aiguë et chronique. Vendocardite aiguë, qu’on observait autrefois si souvent pendant les suites de couches en raison même de sa nature infectieuse, a été constatée pendant la grossesse par Grisolle, Liouville, etc.; elle revêt tantôt la forme ulcéreuse, tantôt la forme végétante. V endocardite subaiguë et chronique est plus fréquente : elle a été signalée surtout par Ollivier, Cazanova, Bucquoy, etc.

La grossesse est-elle la véritable cause de ces poussées inflammatoires? Pinard fait remarquer avec raison que « l’anatomie pathologique ne permet en aucune façon de différencier l’endocardite gravidique de l’endocardite

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rhumatismale (Ollivier); que l’endocardite puerpérale se comporte comme les affections valvulaires anciennes d’origine rhumatismale et que peut-être telle femme qui paraissait avoir le cœur sain pouvait l’avoir malade, et que la grossesse, par la suractivité fonctionnelle qu’elle imprime au cœur, a pu simplement déceler la présence de l’affection méconnue et produire de troubles fonctionnels ».

V endocardite qui survient pendant la grossesse peut provenir d’une métrite antérieure à la fécondation, le plus habituellement elle est causée par le streptocoque. Dans un cas Girode a trouvé le microbe décrit par Lion ; « Ce microbe, dans des cellules jeunes, se montre sous la forme d’éléments extrêmement courts et, dans des cultures plus âgées, prend facilement l’aspect de filaments simples et constitués par des bâtonnets placés bout à bout. »

B. La grossesse vient généralement compliquer les affections cardiaques, soit en étant la cause occasionnelle de nouvelles lésions valvulaires, soit en rompant l’équilibre circulatoire établi par compensation.

L 'hypertrophie du cœur et l’augmentation de tension dans les vaisseaux suffisent à expliquer les accidents gravido-cardiaques que Peter a si bien décrits : par suite de la contraction plus énergique du ventricule, l’insuffisance mitrale augmente, d’où stase sanguine dans tout le système de la circulation pulmonaire par excès de pression et surabondance de liquide. Aussi, dans certains cas, les accidents pulmonaires prennent-ils une allure très inquiétante et nécessitent-ils une intervention rapide. C’est surtout l’affection mitrale dont le pronostic est assombri par l’évolution d’une grossesse; les lésions de l’orifice aortique sont plus rares et moins influencées par la grossesse.

Ces accidents cardiaques graves ne sont d’ailleurs pas constants ; on voit, en effet, des femmes ayant une affection cardiaque nettement caractérisée, supporter la grossesse et le travail de l’accouchement sans présenter aucun accident. Parfois les troubles circulatoires existent, mais sont peu marqués.

Porak les a divisés en quatre catégories suivant leur intensité : a, tantôt il y a de simples troubles de l’innervation cardiaque (palpitations, dyspnée, etc.); b, tantôt à ces symptômes viennent s’ajouter des troubles ■pulmonaires (congestion, œdème, etc.) pouvant s’accompagner d’hémorrhagies diverses (hémoptysies, épistaxis, etc.); c, à un degré plus avancé survient {'asijstolie avec son cortège symptomatique habituel; d, enfin, dans un certain nombre de cas, apparaissent des embolies viscérales.

Ces accidents gravido-cardiaques sont surtout marqués dans les affections mitrales et dans les maladies du cœur droit. Ils sont rarement très intenses lors d’une première grossesse; mais si la femme redevient enceinte, ces troubles deviennent plus accentués ; à chaque grossesse nouvelle l’affection cardiaque fait des progrès.

2° Influence des maladies du cœur sur la grossesse. — Les femmes enceintes ayant une affection cardiaque sont exposées à différentes complications qui compromettent plus ou moins leur grossesse (métrorrhagies, avortement, accouchement prématuré, etc.)

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Montagu Handfield Jones ‘ pense que les accidents observés au cours de la grossesse chez une cardiaque proviennent soit d’une insuffisance fonctionnelle du ventricule gauche, soit d’une insuffisance du ventricule droit, soit d’une insuffisance cardiaque due à la dégénérescence graisseuse.

Les métrorrhagies sont assez fréquentes. Elles se montrent dans le cours de la grossesse, de préférence à l’approche de l’époque des règles; mais c’est surtout au moment du travail et de la délivrance qu’elles sont à redouter.

Vavortement et V accouchement prématuré s’observent dans une assez forte proportion (Duroziez, Budin, Peter, G. Séc, Pinard, etc,); sur 214 grossesses observées chez des cardiaques, Porak a relevé 126 accouchements à terme, soit 58 pour 100, et 68 terminaisons avant terme, soit 41 pour 100, de telle sorte que l’accouchement avant terme ou l’avortement ont lieu environ dans les deux cinquièmes des cas.

Quant à la cause de ces accidents, elle n’est pas encore bien déterminée. Il est certain que l’accouchement se produit parfois par suite d’épanchements sanguins qui décollent le placenta; ces épanchements sanguins proviennent de la congestion liée à l’affection cardiaque. Dans d’autres cas, le fœtus se développerait mal et ne trouverait plus dans le sang altéré c; la mère l’oxygène et les autres matériaux nécessaires à sa nutrition.

Brown-Séquard a incriminé l’excès, dans le sang, d’acide carbonique qui a la propriété d’éveiller prématurément les contractions utérines.

Les affections cardiaques compromettent donc la santé de la mère et menacent le produit de conception; il semble que les affections aortiques donnent lieu à des accidents moindres que les affections mitrales et en particulier que le rétrécissement mitral, ainsi qu’il résulte du tableau suivant dressé par Porak.