DE L’AUTO-INTOXICATION GRAVIDIQUE

Gingivite et odontalgie. — Les gencives sont souvent rouges et tuméfiées, facilement saignantes, surtout ciie/, les femmes qui se nourrissent mal et qui ne prennent aucun soin de propreté de leur bouche.

La gingivite des femmes enceintes, étudiée par A. et D. Pinard, puis par Didsbury, etc., débute généralement vers le quatrième mois et disparaît un mois ou deux après l’accouchement, surtout chez les femmes qui n’allaitent pas. Le traitement consiste à nettoyer d'abord la bouche, à retirer le tartre déposé autour des dents; puis à appliquer tous les jours ou tous les deux jours, sur le bord des gencives, un peu de la mixture suivante :

Hydrate de chloral .

Alcoolat de cochléaria

ââ parties égales.

On peut aussi se servir d’applications locales de teinture d’iode plus ou moins concentrée ou de chlorate de potasse en lavages.

Vodontalgie est fréquente chez la femme enceinte, surtout pendant les premiers mois de la grossesse : tantôt il s’agit de névralgie simple que l’on combat à l’aide de calmants (opiacés, hydrate de chloral, sulfate de quinine, etc.), tantôt l’odontalgie est due à une carie dentaire qu’il faut traiter par des pansements, rarement par l’oblitération définitive.

La carie dentaire est favorisée par l’état de grossesse, par la diminution de densité des dents (Galippe), qui perdent une notable proportion de leurs éléments minéraux, et par l’acidité de la salive. L’avulsion des dents pendant la grossesse a pu. chez certaines femmes, s’accompagner d’hémorrhagie buccale et même provoquer l’avortement.

Ptyalisme. — Le 'ptyalisme est plus ou moins marqué : tantôt la femme a seulement besoin de cracher assez souvent, tantôt elle bave abondamment, est obligée d’avoir constamment sous sa bouche un mouchoir, une serviette ou un vase pour y recueillir la salive, dont la quantité peut s’élever à plus d’un litre par jour. — Le ptyalisme débute généralement dans les premiers temps de la grossesse et cesse vers le quatrième ou le cinquième mois; quelquefois il persiste, plus ou moins abondant, non seulement jusqu’à la fin de la grossesse, mais même pendant les quelques mois qui suivent la délivrance.

D’après Tarnier, l’appaiition du ptyalisme chez une femme jeune et bien portante doit faire soupçonner une grossesse; il ne faut toutefois pas le confondre avec la salivation exagérée des femmes dyspeptiques qui ont en même temps de la métrite chronique. La salivation liée à la stomatite mercurielle se reconnaît facilement d’après les commémoratifs, l’état des gencives, la fétidité de l’haleine, etc.

Le ptyalisme ne survient généralement qu’à l’une des grossesses ; certaines femmes cependant présentent cette complication, qui est plus désagréable que dangereuse , à plusieurs grossesses successives (Tarnier , Charpentier).

Aucun des traitements, plus ou moins rationnels, employés contre le ptyalisme, n'a produit de résultat sérieux : Pinard a cependant obtenu de bons effets du régime lacté.

VOMISSEMENTS DITS INCOERCIBLES

DES VOMISSEMENTS GRAVES, DITS VOMISSEMENTS INCOERCIBLES, DE LA GROSSESSE

On observe chez quelques femmes enceintes des vomissements tellement intenses et rebelles à tout traitement qu’on leur a donné le nom de vomissements incoercibles ou de DomissemenisgrraDes. Cette complication, observée depuis longtemps, a été signalée par Guillemeau, Mauriceau, De La Motte et au commencement du dix-neuvième siècle par Burnes. P. Dubois l’a étudiée en détail en 1848 et, dans une discussion à l’Académie de médecine (1852), en a divisé les symptômes en trois périodes. Pinard (février 1897) pense que les vomissements dits incoercibles ne doivent pas constituer un chapitre à part de la pathologie de la grossesse : ils font partie d’une symptomatologie complexe liée au mauvais fonctionnement du foie ; ils sont, dans les cas graves, au premier plan de V hépato-toxëmie gravidique, mais ne forment pas une entité morbide.

Symptômes. — Nous allons rappeler la description classique de P. Dubois qui distingue trois périodes et montrer, avec Pinard, que cette division est un peu trop schématique et qu’elle donne trop d’importance aux vomissements par rapport à d’autres symptômes.

ire péWoc/e. — La première période est surtout caractérisée par de Y amaigrissement, causé par la dénutrition consécutive aux vomissements. Habituellement les vomissements paraissent d’abord simples ; ce n’est qu’au bout d’un certain temps qu’ils acquièrent un caractère de gravité par leur répétition; quelquefois cependant ils sont fréquents et incoercibles d’emblée.

La femme, qui tout d’abord vomissait seulement le matin, au moment des repas ou immédiatement après les repas, vomit à tout instant dès qu’elle essaye d’ingurgiter quelque chose. Les matières vomies sont constituées par des mucosités, de la bile, des liquides, etc.

Tantôt le rejet des aliments ou des liquides suit immédiatement leur ingestion; tantôt le rejet n’a lieu qu’au bout de quelques minutes. Parfois toutes les matières ingérées sont rendues, quelle qu’en soit la nature ; dans les cas légers, l’estomac se montre tolérant pour quelques aliments, même indigestes, ou pour des liquides.

Peu à peu la malade, convaincue qu’elle ne peut rien garder, se condamne à une abstinence presque complète; elle se plaint de la soif, devient inquiète, nerveuse, dort mal et présente un amaigrissement marqué. Elle est parfois tourmentée par d’autres complications, telles que le ptyalisme et la diarrhée.

2® Période. — Bientôt la malade entre dans la seconde période ou période fébrile. Les symptômes de la première période s’accentuent ; les vomissements augmentent ; l’amaigrissement se prononce. Ce qui caractérise surtout cette seconde période, ce n’est pas tant l’élévation de la température , qui dépasse rarement 38 degrés , que la

VOMISSEMENTS DITS INCOERCIDLES.

fréquence du pouls, qui bat de 120 à 140 fois par minute*.

L’état général est mauvais : la peau est sèche, terreuse ; la face est amaigrie, les yeux excavés. La bouche est sèche, les dents sont recouvertes de fuliginosités; l’haleine est fétide, surtout lorsqu’il existe en même temps de la stomatite.

Les urines sont peu abondantes, acides, et répandent une mauvaise odeur; elles renferment souvent une forte proportion d’albumine et des cylindres. Sutugin, qui a bien étudié les modifications de l’urine chez les femmes atteintes de vomissements incoercibles, rapproche les différents symptômes que l’on observe chez elles de ceux que présentent les animaux qu’on laisse mourir d’inanition.

La femme éprouve des douleurs assez vives au niveau des hypochondres, au creux épigastrique et dans la tête (Guéniot) ; elle a des tendances syncopales et ne quitte plus le lit.

3® Période. — Les accidents cérébraux augmentent : les syncopes deviennent plus fréquentes. La malade a des troubles de l’ouïe, de la vue, etc. ; elle présente du subdelirium; puis bientôt surviennent le délire, le coma et la mort.

11 n’est point rare, pendant cette dernière période, de constater la cessation presque complète des vomissements : la malade conserve quelques aliments et surtout quelques liquides. C’est là une amélioration trompeuse et à laquelle on ne se laisse pas prendre si l’on note la persistance des troubles nerveux et de la fréquence du pouls. L’issue fatale est parfois amenée par une complication telle que stomatite, muguet, diarrhée, ictère, etc.

Nous venons de reproduire brièvement le tableau classique d’une femme atteinte de vomissements graves ; en réalité il est rare de rencontrer des cas dans lesquels on puisse ainsi ranger par période les symptômes observés. D’autre part Pinard pense que les vomissements ne sont point les seuls symptômes graves observés et qu’il existe dans presque tous les cas des modifications profondes du système nerveux. De bonne heure la femme se trouve dans un état cérébral particulier ; elle est nerveuse à l’extrême et éprouve de l’inquiétude au sujet de son état de grossesse; elle évite tout mouvement pour ne pas vomir et dans certains cas elle fuit la lumière et s’enferme dans l’obscurité. Le dégoût pour tout aliment est intense. Dans nombre de cas ta peau se couvre d’une teinte subictéi’ique ainsi que la sclérotique. La déperdition de poids est un élément important au point de vue du pronostic, mais il faut l’observer avec soin; on sait que tant que les animaux, soumis au jeune et à l’inanition, n’ont pas perdu 40 pour 100 de leur poids initial, ils reviennent à la santé; chez la femme enceinte, cette déperdition de poids ne peut guère dépasser 25 ou 50 pour 100 sans danger, parce que pendant que la femme diminue, la perte de poids est partiellement compensée par l’accroissement de l’œuf.

* Pinard (février 1897) insiste sur ce que, dans la description de P. Dubois, période fébrile ne veut pas dire période hyperthermique : il peut y avoir une certaine élévation de la température audessus de la normale, mais ce qui caractérise ceite phase des accidents, c’est l’accélération du pouls, qui constituait l’état fébrile pour P. Dubois, observant à une époque où le thermomètre n’était pas usité dans la pratique médicale.

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La terminaison fatale n’est point constante. Il est frequent d’observer des rémissions plus ou moins complètes, plus ou moins spontanées, et qui peuvent se produire brusquement. Cazeaux rapporte deux faits de vomissements extrêmement graves : les femmes étaient dans un état fort alarmant ; les vomissements cessèrent tout d’un coup chez l’une, à la suite d’une diarrhée spontanée; chez l’autre, après une vive émotion morale; quelquefois c’est une maladie intercurrente qui fait disparaître les vomissements.

Lorsque le produit de conception succombe, les accidents diminuent et disparaissent peu à peu ; il en est généralement de même lorsque survient l’avortement ou l’accouchement prématuré ; dans quelques cas, cependant, on a vu les vomissements persister malgré la cessation de la grossesse. Pinard insiste sur ce fait que malgré l’interruption ou la cessation de la grossesse et par suite des vomissements, on peut observer des lésions du système nerveux, par exemple de l’atrophie musculaire ; ce qui indiquerait que les cellules nerveuses ont été touchées par le principe toxique qui produisait les accidents. Lepage a observé en 1893 une femme qui a présenté, après l’interruption de la grossesse, des phénomènes de myélite (paraplégie, etc.) et plus tard des troubles psychiques (agoraphobie, etc.).

Anatomie pathologique. — Les autopsies de femmes mortes de vomissements incoercibles donnent des résultats très différents : tantôt on ne constate aucune lésion, soit du côté des organes génitaux, soit du côté des autres appareils ; tantôt il existe des lésions qui peuvent expliquer jusqu’à un certain point les vomissements, mais il s’agit alors plutôt de vomissements graves chez une malade qui est enceinte que de vomissements liés à l’état de grossesse.

Ainsi on a constaté du côté de l’estomac des inflammations phlegmoneuses, des ulcérations de la muqueuse, des tumeurs cancéreuses, etc. ; on a noté également le cancer du foie, la péritonite tuberculeuse ou cancéreuse, les hernies, etc. Les lésions le plus fréquemment observées du côté de l’appareil génital sont des lésions diverses des membranes et en particulier de la caduque, l’oblitération du col, des tumeurs fibreuses, des tumeurs de l’ovaire, etc. Pinard pense que, dans la pluralité des cas, ces lésions n’ont aucune action directe sur la production des vomissements, il n’y a là qu’une affaire de coïncidence. Combien en effet de femmes enceintes présentent ces lésions sans avoir de vomissements incoercibles !

Pathogénie. — Toutes ces lésions ne suffisent donc pas à éclairer la pathogénie des vomissements incoercibles; la grande cause qui agit ici, c’est évidemment la grossesse. Mais comment exerce-t-elle son action fâcheuse? D’après un certain nombre d’auteurs, ce serait une action réflexe produite par l’utérus gravide sur l’estomac ; le muscle utérin se laisserait difficilement distendre, d’où pression des extrémités terminales des nerfs utérins et vomissements par voie réflexe. Cette théorie a été combattue par Howitz, qui a fait remarquer que les vomissements graves surviennent à une époque où il n’y a pas encore surdistension de l’utérus.

D’autres auteurs (Bretonneau, Graily-Hevitt) ont pensé que les vomissements incoercibles étaient dus à des déviations utérines ; niais souvent on

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ne trouve pas la moindre déviation, et, d’autre part, des déviations assez accusées de l’utérus gravide peuvent exister sans s’accompagner de vomissements.

Les érosions, les excoriations du col coïncident fréquemment avec les vomissements incoercibles (Bennet) ; mais, d’après Dance, Guéniot, Horwitz, ce serait surtout l’inflammation du muscle utérin, l’inflammation parenchymateuse de l’utérus qui serait la principale cause des vomissements.

D’après Leven, ils seraient dus à une dyspepsie existant toujours avec la grossesse ; Charpentier fait remarquer que toutes les femmes enceintes ne sont pas dyspeptiques, et que si la dyspepsie était la cause des vomissements, il serait difficile d’expliquer leur cessation brusque à la suite d’une émotion morale, d’une cautérisation ou d’une dilatation du col.

Toutes ces théories n’expliquent guère la genèse des vomissements incoercibles; d’ailleurs la pathogénie de ces accidents est complexe; car on a rangé sous ce nom un certain nombre d’observations disparates. Il faut donc distinguer deux ordres de faits : dans un premier groupe, des femmes enceintes vomissent parce qu’elles ont une afl'ection concomitante (tumeur cérébrale, néoplasme stomacal, etc.) qui s’accompagne de vomissements; dans un second groupe où doivent seules être rangées les femmes atteintes de vomissements incoercibles, c’est du fait de la grossesse que se produisent ces accidents; ils sont sous la dépendance d’une insuffisance d’élimination par les urines; ou, comme le pense Pinard, d’une intoxication résultant du mauvais fonctionnement du foie ou peut-être d’un poison sécrété sous l’influence de la grossesse.

Diagnostic. — Il est loin d’être facile : on peut, en effet, mettre à tort sur le compte d’une grossesse des vomissements intenses, survenant chez une femme qui n’est pas réglée et qui présente un état pathologique quelconque. Les tumeurs de l’abdomen, surtout celles qui augmentent notablement le volume du ventre et qui s’accompagnent de troubles menstruels, peuvent prêtera confusion; la péritonite tuberculeuse, en particulier, peut être prise pour une grossesse compliquée de vomissements incoercibles, si l’on se contente des affirmations de la femme ou de l’entourage, sans les contrôler par un examen complet.

En présence de vomissements graves, il importe tout d’abord d’établir V existence de la grossesse; il faut ensuite s’assurer que ces vomissements sont réellement incoercibles, et se méfier à cet égard de la tendance qu’ont les femmes et les personnes de leur entourage à exagérer l’intensité des accidents. Par un interrogatoire minutieux, par une observation patiente, on peut s’assurer, dans la majorité des cas, que les vomissements, pour être intenses, n’ont cependant pas les caractères de l’incoercibilité; la femme vomit fréquemment, mais elle garde quelques aliments solides et liquides, et il suffit de quelque patience pour voir les vomissements diminuer, puis cesser, et la nutrition n’être nullement atteinte par cet incident.

Lorsqu’on se trouve en présence d’une femme ayant réellement des vomissements incoercibles, il faut, par l’interrogatoire et par l’examen, rechercher dans quelle période de la maladie se trouve la femme, puis

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essayer d’en trouver la cause : ce sont là des données importantes au point de vue du pronostic et du traitement.

Pronostic. — Il est sérieux dans la première période, grave dans la deuxième, presque fatal dans la troisième. Le danger diminue beaucoup lorsque la grossesse cesse par suite de la mort du fœtus ou par l’avortement; mais ces deux éventualités ne sont pas très fréquentes.

Sur 118 cas de vomissements incoercibles, Guéniot a relevé 72 guérisons et 46 morts.

Traitement. — Traitement médical. — Il faut essayer d’abord de combattre les vomissements par le régime alimentaire, varier les aliments solides ou liquides qui sont quelque peu tolérés. Guéniot conseille de mettre auprès de la malade une garde expérimentée qui, toutes les demi-heures, fasse régulièrement prendre une cuillerée à café de bouillon, de champagne ou de grog. Le liquide, administré ainsi en petite quantité, est généralement toléré ; les vomissements diminuent un peu ; progressivement on augmente la quantité de liquide à ingérer que l’on ne fait plus prendre que toutes les heures, puis toutes les deux heures. Quelques auteurs ont conseillé l’usage de la viande crue, des lavements nutritifs, etc.

Il n’est guère de méthode thérapeutique ni de médicaments qui n’aient été employés pour combattre les vomissements incoercibles : sans parler des antiphlogistiques (saignée générale, sangsues à l’épigastre ou sur le col de l’utérus), les révulsifs locaux sont encore en usage (sinapismes, ventouses, etc.); les pulvérisations d’éther au niveau du creux épigastrique donnent de bons résultats (Charpentier). Les sachets de glace sur la colonne vertébrale ont donné des succès entre les mains de Cliapemann.

Il faudrait passer en revue tout l’arsenal thérapeutique pour énumérer les médicaments qui tour à tour ont été préconisés : antispasmodiques, analgésiques, etc., ont donné des succès et des insuccès. Parmi les médicaments nouveaux, il faut citer l’antipyrine, la cocaïne, etc. Les opiacés, quand ils sont tolérés, la belladone, rendent de grands services; il en est de même des inhalations d’oxygène à la dose de 20 à 60 litres par jour, et des lavements de chloral (6 à 8 grammes par 24 heui’es) (Pinard).

L’électricité, sous diverses formes, a été employée avec plus ou moins de succès ; Champetier de Ribes* a fait connaître les bons résultats obtenus dans des cas de vomissements graves par la voltaïsation continue descendante du pneumogastrique droit, à faible intensité et de longue durée. Voici la technique recommandée ^ par Gautier et Larat : « Le courant aura une direction descendante; le pôle positif sera appliqué au-dessus de la clavicule, entre les deux branches d’insertion du muscle sterno-cléido-occipital. Cette électrode positive en charbon, de la dimension d’une pièce de 2 francs, sera munie d’un manche de 12 à 15 centimètres de longueur, et le charbon sera recouvert de deux couches d’amadou, pour éviter les eschares qui se produisent quelquefois sur les épidermes sensibles. L’électrode négative formée d’une plaque de 10 centimètres sur 8 sera placée au

* Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hôpit., 1-i mars 1895, p. 214.

• Revue internationale d'éleetrothêrapie, année 1894, p. 267.

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niveau de l’ombilic. La séance d’électrisation devra durer d’un quart d’heure à une demi-heure. Le courant doit être faible : 8 à 10 milliampères en moyenne sont suffisants. Il faut prendre la précaution, à la fermeture et à l’ouverture du courant, d’augmenter l’intensité et de la diminuer très lentement dans la crainte, surtout au courant d’ouverture, de provoquer l’excitation. Dans ce but, il faut un rhéostat ou une pile dont les éléments soient accouplés un à un. »

Différents accoucheurs (Champetier de Ribes, Bar, Maygrier) ont employé l’électrisation du pneumogastrique avec des succès divers. Maygrier (Soc. obst. et gynéc. de Paris, 16 avril 1896) qui, avec Larat, en a obtenu de bons résultats; l’a vu échouer dans un cas où il a été forcé de provoquer la cessation de la grossesse. Doléris a rapporté deux observations où l’application des électrodes avait amené la cessation des vomissements, bien que l’appareil électrique ne fonctionnât pas.

Pinard (février 1897), s’appuyant sur la conception pathogénique d’après laquelle il considère les vomissements incoercibles comme dus à Vhépatotoxérnie, conseille de prescrire le régime lacté, dès que les vomissements prennent une certaine intensité; si le lait n’est pas supporté, il prescrit le képhyr, le koumys. 11 a recours en outre aux purgatifs drastiques et au calomel.

Traitement obstétrical. — On a conseillé de faire des cautérisations externes ou internes sur le col ; Copeman a pratiqué la dilatation du col avec le doigt et décollé légèrement les membranes au niveau de l’orifice interne. Ce sont là des moyens qui ne donnent que des résultats très incertains'.

Le véritable traitement des vomissements incoercibles consiste à provoquer l’avortement ou l’accouchement prématuré. Sur 32 cas dans lesquels on a interrompu le cours de la grossesse, il y eu 21 guérisons, sur lesquelles 6 accouchements prématurés à sept ou huit mois. C’est donc une excellente méthode de traitement à laquelle il faut avoir recours lorsque tout traitement médical ayant échoué, les vomissements persistent et s’accompagnent d’accidents fébriles et d’amaigrissement, c’est-à-dire pendant la deuxième période de la maladie.

Est-on autorisé à interrompre le cours de la grossesse alors que la femme est dans la troisième période, c’est-à-dire dans un état désespéré? P. Dubois pensait que non et disait qu’on s’exposait ainsi « à ne pas sauver les malades, à précipiter peut-être leur fin et à compromettre l’art ». Il ne faut

* F. Kehrer a cependant rapporté l'observation d’une secondipare qui dès le début de la grossesse fut prise de vomissements incoercibles. Les mêmes accidents avaient eu lieu lors de la première grossesse qui s'était terminée par un avortement au quatrième mois. Les vomissements amenèrent dès la treizième semaine un tel degré d’épuisement lors de la seconde grossesse que Kehrer décida de provoquer l'avortement; le col, étant étroit et rigide, fut d’abord tamponné avec de la gaze iodoformée. Ce tamponnement ne provoqua que quelques contractions utérines, mais arrêta complètement les vomissements, qui ne reparurent pas lorsque la gaze fut enlevée. Il y eut deux récidives de vomissements l’un à la vingt-deuxième, l’autre à la trentième semaine ; ils furent enrayés par de nouveaux tamponnements. Enfin Kehrer pratiqua avec succès l’accouchement prématuré lors d’une troisième récidive à huit mois et demi Kehrer attribue dans ces cas les vomissements à la rigidité du col.