HYDROPISIE DES SÉREUSES

Ces hydropisies sont beaucoup moins fréquentes que les œdèmes : elles sont habituellement consécutives à l’anasarque ou sont causées par l’albuminurie, par une affection du cœur ou du foie. Rarement elles existent seules, sans œdèmes des membres inférieurs.

La plus commune de ces hydropisies est l’ascite, dont le diagnostic se fait en percutant et en palpant l’abdomen d’une manière méthodique. Dans certains cas cependant où la paroi abdominale est très distendue, il est fort difficile de déterminer s’il y a réellement ascite ou si la matité est seulement due au développement anormal de l’utérus. Les difficultés du diagnostic deviennent presque insurmontables lorsque par un examen antérieur on n’a pu s’assurer que la femme est réellement enceinte.

Dans la pluralité des cas, l’ascite n’est qu’une manifestation, sans grande importance, d’un état général ou d’une maladie organique qu’il faut surtout traiter; si l’épanchement intra-péritonéal est en petite quantité, il n’inilue guère sur la marche de la grossesse ou du travail. 11 va de soi cependant qu’en raison du développement concomitant de Tutérus, les phénomènes de

ALBUMINURIE

dyspnée par compression apparaîtront beaucoup plus facilenient avec une quantité de liquide meme peu considérable. Dans certains cas on peut être oblige de recourir à la ponction de l’ascite qu’il faut faire en ayant soin de ne pas léser l’utérus . Si l’épanchement se renouvelle trop rapidement et si surtout l’état général le nécessite, l’accouchement provoqué devient nécessaire.

ALBUMINURIE

Valbumine peut exister dans l’urine de femmes enceintes dans trois conditions différentes.

1® La grossesse survient chez une femme ayant depuis quelque temps de l’albuminurie;

2® L’albuminurie apparaît pour la première fois pendant la grossesse, c’est V albuminurie gravidique; elle est une des manifestations les plus habituelles de l’auto-intoxication gravidique;

5® L’albuminurie apparaît seulement au moment du travail (albuminurie du travail).

Une quatrième variété est constituée par l'albuminurie des suites de couches. Lorsqu'une femme accouchée a de l’albumine dans son urine, c’est qu’elle présente l’une des trois variétés d’albuminurie que nous venons d’indiquer; si l’albumine apparaît pour la première fois quelques jours après l’accouchement, c’est qu’il s’agit le plus hahituellement d’une néphrite infectieuse, qui crée à elle seule toute la maladie ou bien qui n’est qu’une des manifestations de la septicémie puerpérale.

1® Albuminurie existant avant la grossesse. — Une femme chez laquelle la maladie de Bright est nettement caractérisée peut-elle devenir enceinte? Sans doute, mais ces faits sont rares. Ce qu’on peut observer, c’est une grossesse se produisant chez une femme dont les reins ont été plus ou moins touchés par une maladie infectieuse antérieure (scarlatine, variole, etc.), ou par une grossesse antérieure, ou par l’artério-sclérose ; l’albuminurie survient alors assez intense. La grossesse fait sentir ici au maximum son influence nocive et, à partir de cette grossesse, les femmes peuvent devenir brigh tiques avérées.

Un certain nombre des femmes, ayant conservé quelque peu d’albumine à la suite d’un accouchement antérieur, redeviennent enceintes sans que l’alhuminurie augmente dans de fortes proportions. 11 est même certaines femmes, ayant depuis longtemps de l’alhuminurie d’origine gastro-hépatique, chez lesquelles la grossesse n’augmente pas l’intensité de la maladie ; il est toutefois nécessaire de faire de fréquents examens d’urine et de surveiller ces femmes de près.

D’une manière générale, on peut dire que tout mal de Bright est aggravé par la grossesse et que le pronostic d’une grossesse survenant chez une brightique doit être réservé.

2® Albuminurie pendant la grossesse. — Les anciens auteurs

ALBUMINURIE

avaient bien remarqué que fréquemment les femmes éclamptiques présentaient de l’oedème ; mais ils ne connaissaient point la cause de cet œdème.

Blackall (1818), le premier, indiqua l’existence de l’albumine dans l’urine de quelques femmes enceintes; puis Rayer (1840) s’attacha à bien différencier l’albuminurie et à préciser les conditions dans lesquelles elle se développe le plus habituellement. En 1849, H. Blot montra que cette albuminurie gravidique était le plus souvent transitoire et disparaissait coru- ])Iètement après l’accouchement. Enfin, en 1875, Tarnier fit voir les merveilleux résultats qu’on obtient dans le traitement de l’albuminurie des femmes enceintes par le régime lacté.

Il faut séparer de l’albinninurie gravidique une variété albuminurie passagère, transitoire, qu’on peut observer chez une femme enceinte : c’est une albuminurie quasi physiologique qui existe aussi chez l’homme bien portant et qui survient à la suite d’une grande fatigue, d’un travail pénible, d’une absorption trop grande d’albumine, etc.

Cependant lorsqu’on constate de temps à autre un peu d’albumine dans les urines d’une femme enceinte, il faut répéter souvent les analyses : Lepage a observé une femme chez laquelle pendant quelques semaines il existait de temps à autre des traces d’albumine et qui ne tarda pas, malgré le régime lacté, à présenter d’une manière constante une albuminurie assez tenace pour nécessiter la provocation de l’accouchement.

On pourrait rapprocher de cette catégorie certaines albuminuries qui surviennent dans le cours de la grossesse sous l’influence de maladies aiguës (fièvre typhoïde, variole, scarlatine, etc.); la grossesse crée peut-être du côté du rein un état anatomique qui favorise la production de l’albumine, mais elle n’en est pas la vraie cause.

La véritable albuminurie gravidique est celle qui apparaît d’une manière persistante au cours de la grossesse, et qui semble être causée par cet état particulier de la femme et disparaît après l’accouchement.

Sa fréquence est diversement interprétée; elle a été exagérée par un certain nombre d’auteurs, qui faisaient rentrer dans son cadre nombre d’albuminuries ne survenant qu’au moment du travail; c’est cette erreur qui explique la proportion trop élevée donnée par Blot (1 sur 5), par Hippolyte, Litzmann, etc. On ne doit considérer comme albuminurie gravidique que l’albuminurie constatée pendant la grossesse chez une femme dont les urines ne contenaient pas antérieurement d’albumine. Dans ces conditions on ne trouve guère, d’après les statistiques récentes, qu’une femme albuminurique sur 20 femmes enceintes ; cette proportion est même un peu forte et varie d’ailleurs suivant de nombreuses conditions (âge, saisons, etc.) dans lesquelles se trouvent les femmes observées.

Étiologie. — Une des causes les plus importantes de l’albuminurie gravidique est la primiparité.

Cette cause explique pourquoi l’albuminurie gravidique se montre généralement chez des femmes jeunes; d’un autre côté cependant l’âge avancé prédispose à l’albuminurie. Ainsi une primipare âgée, ayant dépassé la trentaine, est au moins aussi exposée à l’albuminurie qu’une jeune prirai-

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pare. D’autre part, lorsque l’on constate l’existence de l’albumine dans l’urine d’une multipare, il y a lieu de rechercher avec soin s’il s’agit réellement d’une alhuminurie gravidique; souvent, en effet, la grossesse ne vient ici qu’aggraver un mal de Bright ancien et latent ou qui commence seulement.

Cette complication est rare dans les six premiers mois de la grossesse ; elle augmente de fréquence au fur et à mesure qu’on approche du terme et se montre surtout pendant les deux derniers mois de la grossesse. Cependant on rencontre des femmes enceintes qui présentent de l’alhumine dans les urines dès les premiers mois.

On l’observe de préférence pendant les mois rigoureux de l’hiver ; l’influence du froid, et surtout du froid humide, est manifeste.

11 faut faire une certaine part à l’influence héréditaire : il n’est pas rare de voir dans la même famille deux ou trois sœurs présenter de l’alhuminurie. Ribemont-Dessaignes a observé en 1895, à la Maternité de Beaujon, une femme éclamptique et albuminurique dont la mère avait été elle-même atteinte à sa première grossesse d’albuminurie et d’éclampsie.

Toutes les causes favorisant la production de l’albuminurie, manifestation la plus habituelle de l’auto-intoxication gravidique, se trouvent réunies chez les malheureuses filles qui, après avoir subi des privations de tout genre, viennent échouer dans certains refuges ouverts par la charité privée. Ce sont ces asiles qui fournissent une grande partie des albuminuriques qu’on observe dans les Maternités parisiennes. La proportion de ces femmes albuminuriques a diminué depuis qu’on a installé des refuges-ouvroirs bien aménagés et placés sous une surveillance médicale compétente (Asile municipal Michelet, Refuge de l’avenue du Maine).

Certains états constitutionnels de la femme y prédisposent : ainsi les femmes blondes, à tempérament lymphatique, à tissus pâles, y sont plus sujettes que les brunes.

L’exagération de volume de l’utérus causée par une grossesse gémellaire, par de l’hydramnios, par un gros œuf, peut favoriser la production de l’alhuminurie.

Lorsqu’une femme a présenté de l’albuminurie au cours d’une maladie aiguë fébrile (scarlatine, érysipèle, fièvre typhoïde, etc.), elle est particulièrement sujette à l’alhuminurie au cours de la grossesse.

Symptômes. — Le seul signe constant de l’albuminurie gravidique est la présence de l’albumine dans les urines ; ainsi une femme enceinte peut être albuminurique sans présenter aucun autre symptôme inquiétant. Cette forme latente est très dangereuse, parce quelle peut passer inaperçue; elle explique la nécessité à' examiner systématiquement V urine de toutes les femmes enceintes. Cet examen sera fait tous les mois pendant les 5 premiers mois, tous les 15 jours pendant les 6% T et 8® mois; tous les 8 ou 10 jours, pendant le 9® mois. Cette règle est surtout absolue chez les primipares, beaucoup plus exposées à l’albuminurie et aux autres complications de l’auto-intoxication gravidique. Chez les multipares, on peut espacer un peu plus la date des examens; mais il faut bien savoir que plus on s’écarte de cette règle

PRÉCIS d’obstétriqüu. 45

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salutaire, plus on expose les femmes aux dangers d'une albuminurie méconnue. 11 est bien entendu que lorsqu’une multipare a été éclamptique lors d’un accouchement antérieur ou lorsqu’elle a présenté une albuminurie assez grave pour tuer le fœtus, l’examen des urines doit être répété presque tous les jours ou tous les deux jours.

Il est rarement nécessaire de faire l’examen des urines avant le 6® mois : c’est cependant une précaution toujours utile. Dans certains cas, cet examen s’impose dès qu'il y a soupçon de grossesse, par exemple lorsqu’une femme a présenté à une grossesse antérieure une albuminurie plus ou moins grave ou lorsqu’on constate chez elle d’autres manifestations d’auto-intoxication (œdème, céphalée, etc.).

Comment cet examen des urines doit-il être pratiqué? Il n’est point nécessaire, en général, d’avoir une analyse complète des urines; il suffit de rechercher à l’aide d’un des procédés les plus usuels, chaleur ou acide azotique, si l’urine renferme de l’albumine. Après avoir laissé reposer l’iirine pendant quelques heures et après l’avoir 'filtrée, on la verse dans un tube à expériences, on y ajoute quelques gouttes d’acide acétique pour l’aciduler et on la fait bouillir. Si elle renferme de l’albumine, l’urine se trouble et devient floconneuse. L’addition d’acide acétique évite de prendre pour de l’albumine le précipité formé sous l’influence de la chaleur dans une urine alcaline chargée de sels.

L’acide azotique sert encore à la recherche de l’albumine, on en verse quelques gouttes dans le tube qui contient l’urine; s’il y a de l’albumine, elle se précipite. Il ne faut pas prendre pour un précipité albumineux le dépôt formé par l’acide urique dans une urine contenant beaucoup d’urates ; ce dépôt disparaît sous l’influence de la chaleur. Il suffit de chauffer le tube pour éviter l’erreur.

On peut encore rechercher l’albumine en versant l’urine dans un verre à expériences et y ajouter l’acide nitrique; mais ce procédé ne permet pas de s’assurer par la chaleur quelle est la nature du précipité, s’il s’en forme un.

Un réactif plus sensible est l’acide picrique ou bien le réactif de Tanret (solution acétique d’iodure de mercure et de potassium). On met le réactif dans un tube et l’on verse l’urine goutte à goutte; s’il y a de l’albumine, il se produit un trouble qui ne se dissout pas par la chaleur.

Il est un certain nombre d’autres précautions, telles que le filtrage de l’urine, qui ne sont pas indispensables pour l’examen clinique de l’urine, si surtout l’un des procédés que nous venons d’indiquer ne donne pas la réaction caractéristique de l’albumine. Dans les cas douteux, il faut faire cet examen avec toute la précision voulue.

Il ne suffit pas de savoir que l’urine d’une femme enceinte contient de l’albumine, il faut encore connaître la quantité d’urine émise en vingtquatre heures et la dose d’albumine contenue dans 1 litre d’urine.

En dehors de la méthode scientifique des pesées pour le dosage de l’albumine, un procédé pratique est celui d’Eshach, qui'consiste à précipiter l’albumine par l’acide picrique. On se sert d’un tube en verre (fig. 551) à parois assez épaisses sur lequel sont marquées deux lettres : l’une U, située

ALBUMINURIE

à peu près à la moitié du tube ; l’autre R, marquée près de l’ouverture supérieure. On verse de l’urine jusqu’à la lettre U et l’on ajoute jusqu’à la lettre R le liquide suivant :

Acide picrique Acide citrique Eau

. . . . 10 gr.

q. s. pour 1 litre

Le tube bouché par la pulpe du pouce ou par un bouchon de caoutchouc est retourné une douzaine de fois pour que les liquides (urine et réactif) se mélangent bien ; puis on le laisse en repos pendant vingt-quatre| heures, en ayant soin de le mettre droit, pour que l’albumine vienne se précipiter à la partie inférieure du tube qui est graduée et présente les chiffres suivants 1/2, 1, 2, 3, 4, etc.; ces chiffres indiquent la quantité d’albumine que contient 1 litre d’urine.

Pour avoir la quantité totale d’albumine rendue par vingt-quatre heures, il suffit de multiplier par le nombre de litres d’urine émise, le chiffre au niveau duquel vient affleurer le dépôt àlbm inineux.

Ce dosage peut être fait sous les yeux de la malade qui s’intéresse aux résultats du traitement qu’elle subit. Lorsque l’urine est trop albumineuse et se prend presque en masse, il est nécessaire d’étendre l’urine de moitié eau; on double le chiffre de l’albumine pour avoir le résultat définitif.

Ce sont là des données importantes au point de vue pratique.

11 n’est pas non plus sans intérêt de rechercher si l’albumine est ou non retractile; quelle est la variété d albumine (senne ou glo- bach. buline); si l’urine contient du sang; quelle est la quantité d’urée excrétée par jour; enfin de rechercher avec le microscope s’il y a des cylindres et en particulier s’il y a des cylindres granulo-graisseiix.

Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic de l’albuminurie est en général facile à faire si l’on examine avec soin et fréquemment les urines des femmes enceintes. Il suffit, pour les éviter, de connaître certaines causes d’erreurs : ainsi, chez les femmes ayant une leucorrhée abondante, le mélange des liquides vaginaux avec l’urine au moment de la miction pourrait faire croire faussement à l’existence d’albuminurie; il suffit, ou de faire une injection vaginale et une toilette vulvaire avant la miction, ou mieux, de recueillir l’urine avec une sonde. Dans certains cas, cette double précaution n’est plus suffisante; l’urine présente de l’albumine par suite de son mélange avec du pus provenant de la vessie ou des uretères : on n’évite la confusion qu’avec le microscope, qui révèle l’existence de globules de pus dans l’urine.

Lorsqu’on est certain qu’il y a de l’albuminurie, il reste à savoir quelle en est la gravité, s’il s’agit d’une maladie de Bright ancienne ou si la grossesse est la seule cause de cette albuminurie. C’est en se basant sur les commémoratifs, sur l’état de la malade et sur la marche de l’alhuminurie qu’on arrive à faire le diagnostic. La présence des cylindres colloïdes, hyalins, n’a pas une grande signification au point de vue du pronostic, il n’en est pas de

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même de la constatation des cylindres granulo-graisseux qui indiquent une dégénérescence marquée de l’épithélium rénal.

Le pronostic de l’albuminurie due à l’auto-intoxication gravidique n’est grave pour la mère qu’autant qu’elle n’est pas diagnostiquée de bonne heure et convenablement traitée : le gros danger immédiat qui menace les femmes enceintes albuminuriques c’est l’apparition des accès éclamptiques. Dans certains cas l’albuminurie gravidique, même traitée, peut devenir ultérieurement le point de départ d’un véritable mal de Bright.

L’albuminurie gravidique est grave pour le fœtus, parce qu’elle favorise l’avortement ou l’accouchement prématuré, de plus, le fœtus est exposé à succomber, parce que l’albuminurie produit dans la masse placentaire des hémorrhagies qui diminuent la surface utile du placenta, ainsi que l’ont bien montré les recherches de Chantreuil, de Fehling et de Pinard. (Voyez Placenta albuminuricjue.)

Anatomie pathologique . — Les lésions observées du côté des reins sont très variées : tantôt ils présentent de la congestion simple, tantôt ils ont l’aspect du gros rein blanc du mal de Bright, tantôt ils sont atrophiés. Il est, dans la majorité des cas, difficile de savoir si ces lésions sont seulement causées par la grossesse ou s’il ne s’agit pas d’une néphrite ancienne.

11 est une lésion particulière à l’albuminurie gravidique : ce sont des boules colloïdes que l’on trouve dans les cellules épithéliales; dans les cas légers il n’y a que les cellules recouvrant les glomérules qui présentent cette altération. Dans les cas plus intenses, presque toutes les cellules présentent cette lésion.

De plus, à un degré avancé, on constate une dégénérescence graisseuse des cellules du gloraérule et des cellules épithéliales des tubuli. Le tissu conjonctif est parfois œdémateux ou infiltré de graisse.

Pathogénie, — Parmi les nombreuses théories émises pour expliquer la production de l’albuminurie au cours de la grossesse, nous examinerons les suivantes :

1“ Théorie dyscrasique. — L’albuminurie serait due aux modifications du sang pendant la grossesse. L’état d’hydrémie, l’augmentation des substances salines pourrait suffire à expliquer la production de l’albuminurie. — Une autre explication, celle de la super albuminose, a été donnée par Gubler. S’appuyant sur une expérience de Cl. Bernard qui produisait une albuminurie expérimentale en injectant dans le sang une certaine quantité d’albumine du sang ou de sérum, Gubler a fait remarquer que pendant la grossesse l’albumine du sang diminuait proportionnellement moins que les globules; qu’en outre, il y avait chez la femme enceinte une grande production de matières albuminoïdes devant servir aux organismes maternel et fœtal. Ainsi, lorsqu’il y a de l’albuminurie, « tantôt c’est la mère qui fabrique trop, tantôt c’est le fœtus qui ne consomme pas assez; d’autres fois les deux circonstances concourent au même résultat ». II y a alors exagération de la quantité d’albumine dans le sang, et c’est cette albumine en excès qui s’élimine par les urines. — Pour d’autres auteurs ce serait l’acide car-

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bonique en excès dans le sang de la femme voi s la fin de la grossesse qui produirait l’albuminurie.

2“ Théorie de V excès de tension vasculaire. — Cet excès de tension peut porter sur tout le système vasculaire ou bien sur les vaisseaux rénaux.

La masse du sang est augmentée pendant la grossesse, ainsi qu’il résulte des expériences d’Andral et Gavarret, de Becquerel et Rodier. Beau, Cazeaux ont admis qu’il y avait pléthore séreuse : d’où augmentation de pression dans le système circulatoire. Peter a rappelé en outre que, d’après les recherches do Quinquaud, la femme grosse élimine près de deux fois pluu d’urée que dans l’état de vacuité utérine. « Si la femme fait ainsi plus d’uréc par vingt-quatre heures, elle doit avoir un travail excrétoire plus considérable, c’est-à-dire que plus de sang traverse le filtre rénal et qu’il y a hyperémie fonctionnelle exagérée. Mais qui dit plus de sang dans l’organe, dit plus de pression vasculaire ; qui dit plus de pression vasculaire, dit filtration possible, aveugle, insensée du sérum du sang, voire même du sang en nature, phénomène qu’on appelle proprement albuminurie, et qui n’est que la sérumurie. »

De plus, la circulation est plus active dans les reins parce qu’ils se trouvent sur le trajet du sang qui se rend à l’utérus. Enfin l’utérus, par son développement, peut comprimer les vaisseaux artériels, par exemple l’aorte au-dessous de l’origine des artères rénales.

En outre, on a expliqué la production de l’albuminurie par une gêne de la circulation veineuse, par la compression des veines rénales et surtout de la veine rénale gauche, qui est plus longue et plus accessible que la veine rénale droite.

Il faut rapprocher de cet ordre de causes l’albuminurie gravidique qui survient par suite d’un obstacle à l’excrétion de l’urine, par exemple lorsqu’il y a compression de l’uretère ou des uretères par le globe utérin volumineux. L’urine s’accumule dans les uretères, le bassinet, etc. : d’où congestion du rein et néphrite ascendante.

5" Théorie de l'albuminurie par lésions rénales. — Pour que l’alhuminurie se produise, il faut que le filtre rénal présente quelques modifications. Tantôt il s’agit d’une simple congestion se développant sous l’une des influences que nous venons d’indiquer; tantôt il y aurait une véritable néphrite gravidique, pouvant n’être que passagère, pouvant au contraire persister quelque temps.

4“ Théorie de T albuminurie par auto-intoxication. — S’appuyant sur la disparition rapide de l’albuminurie liée à la grossesse. Pinard pense que dans la pluralité des cas il n’y a pas de lésion rénale : s’appuyant, d’autre part, sur les recherches de Gautier, Bouchard, Quinquaud, Chambrelent, il considère l’albuminurie comme résultant d’une toxémie. Il est probable que l’état du foie est important au point de vue de la production d’albuminurie pendant la grossesse.

3“ Albuminurie du travail. — C’est celle qui apparaît seulement pendant la période de l’accouchement chez une femme dent les urines ont été examinées pendant les jours qui ont précédé le début du travail. Elle est

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beaucoup plus Ircquenle que ralbuniinuiic gravidique proprement dite, sans qu’on puisse déterminer d’une manière précise ce degré de fréquence. Les statistiques peu nombreuses faites sur ce sujet donnent une proportion de 1 cas d’albuminurie du travail sur 5 ou 4 accouchements.

Cette albuminurie est essentiellement transitoire-, elle apparaît surtout chez les primipares, lorsque le travail est long, lorsque les contractions utérines sont fortes et rapprochées. C’est dire que toutes les causes qui rendent le travail plus long que d’habitude (excès de volume du fœtus, rétrécissement du bassin, résistance du coccyx ou des parties molles, etc.) favorisent l’apparition de l’albuminurie pendant le travail.

Les causes principales de cette albuminurie sont la contraction utérine et l’elfort, c’est-à-dire la contraction des muscles abdominaux; la contraction utérine empêche l’arrivée du sang artériel dans la matrice, et elle exprime le sang veineux qui gorge les sinus utérins (Ch. -H. Petit), de telle sorte qu’elle agit d’une double manière, en augmentant la tension artérielle et en faisant croître la pression veineuse au niveau des vaisseaux du rein. La contraction abdominale agit dans le même sens et détermine une compression sur le rein et ses vaisseaux par le globe utérin. Capitan a considéré cette albuminurie comme A' origine réflexe, le point de départ étant l’irritation des plexus abdominaux.

Le pronostic de cette albuminurie est généralement bénin ; il n’entraîne aucun trouble ni au point de vue de l’accouchement ni au point de vue de la santé de la mère ou de l’enfant. Dans certains cas cependant on a vu l’éclampsie survenir sous cette seule influence : il est probable que ces femmes étaient sur le point d’avoir de l’albumine, que le travail est venu ajouter son action à celle de la grossesse pour déterminer une albuminurie rapidement abondante et produire d’une façon suraiguë les troubles les plus graves de l’auto-intoxication gravidique. Dans la majorité des cas, l’albuminurie qui naît pendant le travail disparaît dans les 48 heures qui suivent l’accouchement, ou cède en tout cas rapidement au régime lacté.

Traitement. — Parmi les nombreux moyens employés pour combattre l’albuminurie gravidique, il n’y a qu’un traitement qui donne à l’heure actuelle d’excellents résultats : c’est le régime lacté, expérimenté avec succès, en 1875, par Tarnier, à la suite des résultats qu’en avait obtenus Jaccoud dans le traitcimmt des autres albuminuries.

On a dès lors renoncé à la médication pharmaceutique (iodure de potassium, tanin, etc.), aux antiphlogistiques, etc. La saignée générale est abandonnée; on n’a recours à la saignée locale (ventouses scarifiées, etc.) que lorsque la femme accuse des douleurs assez vives au niveau des reins.

Purgatifs. — L’usage des purgatifs est discuté; Tarnier les considère comme débilitants et a remarqué que la quantité d’albumine augmentait lorsqu’on avait administré un purgatif quelque peu énergique. Pinard, au contraire, y recourt volontiers chez les albuminuriques dont l’intestin fonctionne mal et qui présentent de la céphalée, des troubles de la vue, etc. ; il prescrit même les purgatifs drast’ pies (par exemple, l’eau-de-vie allemande et le sirop de nerprun associés, à la dose de 15 à 20 grammes chacun) ou

ALBUMINURIE

bien les lavements purgatifs. Il considère cette révulsion intestinale comme très utile. Le calomel à la dose de 50 centigrammes en un cachet est également conseillé avec avantage.

Régime lacté. — Quoi qu’il en soit, c’est le régime lacté exclusif qui constitue la base du traitement. Lorsque la quantité d’albumine n’est pas considérable et que la femme témoigne d’une forte répugnance pour le lait, on peut commencer par le régime mixte pour arriver graduellement en quelques jours au régime lacté intégral, tout en surveillant la quantité d’albumine qui est éliminée par vingt-quatre heures.

Mieux vaut, lorsqu’on le peut, débuter d’emblée par le régime lacté exclusif ; il devient d’une nécessité urgente lorsque la femme est profondément albuminurique. Il faut alors, quelle que soit la répugnance qu’éprouve la femme, lui imposer ce traitement en lui faisant valoir, suivant les cas, qu’il y va de sa propre existence ou que la vie de son enfant est en jeu. Les résultats excellents fournis par le régime lacté s’expliquent facilement : le lait est en effet ici l’aliment par excellence; peu toxique, il contient peu de potasse, peu de matières organiques, assez cependant pour subvenir aux besoins de l’organisme; il possède en outre des principes diurétiques (lactose, sels).

Si parfois le régime lacté a échoué dans le traitement de l’albuminurie gravidique, c’est qu’il a été institué trop tard ou qu’il a été suivi incomplètement, la malade buvant bien du lait, mais continuant à absorber des aliments solides ou des liquides alcooliques; cependant, chez certaines femmes, l’alhumine persiste et augmente même malgré un régime régulièrement suivi. Le lait peut être pris, au gré de la femme, chaud ou froid, cru ou bouilli, sucré ou salé; quelquefois il est nécessaire de l’aromatiser, au début du traitement, avec un peu de kirsch ou quelques gouttes de café.

Il est utile qu’après chaque ingestion de lait la femme se lave la bouche avec soin, soit avec une eau dentifrice, soit avec de l’eau de Vichy. Dans les cas où le lait est mal toléré par l’estomac, on le coupe avec une eau alcaline (Vichy, Vais, etc.) ou avec de l’eau de chaux médicinale, s’il survient de la diarrhée.

Le médecin ne doit donc pas se contenter de prescrire le régime lacté : il doit en surveiller l'exécution et user de toute son influence pour que ce régime soit rigoureusement suivi autant qu’il le juge nécessaire. L’albumine diminue peu à peu pour disparaître à peu près complètement; si l’on abandonne trop tôt le régime lacté, elle paraît à nouveau en plus ou moins forte proportion. D’après Tarnier, une femme albuminurique, soumise au régime lacté exclusif depuis au moins huit jours, ne peut devenir éclamptique. Cette proposition, vraie dans la presque totalité des cas, n’est pas absolue. Lepage a vu une femme devenir éclamptique bien qu’elle ne prît que du lait depuis trois semaines.

Le régime lacté n’est pas moins favorable pour le fœtus; si le traitement a été institué de bonne heure, l’enfant naîtra probablement vivant. Contrairement à une opinion répandue, la maigreur que l’on constate chez les enfants issus de mères albuminuriques ne tient pointau régime qui a été suivi parcellesci, mais à la maladie elle-mèrne et aux lésions placentaires qu’elle détermine.

ALBUMINURIE

Dans certains cas d’albuminurie grave ou même légère, malgré le traitement par le régime lacté, l’enfant peut succomber; il faut avoir soin, au début du traitement, de prévenir l’entourage de cette éventualité possible; de plus, il est nécessaire, chez une albuminurique soumise au régime lacté, de pratiquer souvent rauscultation du fœtus afin de ne pas se réjouir à tort de la disparition rapide de l’albumine qui s’observe lorsque le fœtus succombe : la grossesse cessant, les phénomènes d’auto-intoxication disparaissent presque en même temps.

Lannois [Lyon rnéd., 10 janvier 1897) cherche à expliquer la disparition de l’alhumine : il l’attrihue à la cessation de la circulation placentaire et à la cessation de l’empoisonnement du sang maternel par les produits toxiques résultant des échanges intra-organiques du fœtus.

Hygiène de la femme enceinte albuminurique. — Outre le régime lacté, il est un certain nombre de prescriptions qu’il ne faut pas négliger dans le traitement de l’albuminurie gravidique. Pour éviter l’influence fâcheuse du froid, la femme portera une grande chemise de flanelle, avec de longues manches descendant jusqu’aux poignets; pour peu que l’alhumine soit abondante, il est préférable que la femme ainsi protégée contre le froid garde le repos complet au lit, surtout l’hiver. Le médecin doit à cet égard surveiller la femme de près; on voit des albuminuriques qui suivent rigoureusement leur régime, qui habitent une chambre suffisamment chauffée, mais qui vont une ou deux fois par jour se refroidir dans les cabinets d’aisances; ce simple refroidissement peut suffire pour entretenir l’albuminurie.

Les inhalations d’oxygène à la dose d’une trentaine de litres pendant les vingt-quatre heures rendent des services dans les cas d’albuminurie intense, en particulier lorsqu’il y a des menaces d’urémie dyspnéique; les ventouses sèches sur la poitrine sont alors indiquées.

Mouchetures sur les tissus œdématiés. — Lorsque l’œdème des membres inférieurs est très accusé, on est obligé de pratiquer des mouchetures pour faire écouler un peu de sérosité et diminuer la tension des tissus qui pourraient se sphacéler; ces mouchetures répétées tous les deux ou trois jours sont surtout utiles lorsque l’œdème est très développé au niveau des parties génitales et en particulier au niveau des grandes lèvres (fig. 552). Voici comment on procède : après une toilette antiseptique des organes génitaux externes, on fixe une aiguille à coudre ordinaire à l’extrémité d’une pince à forcipressure ; on la flambe et on pratique avec elle le nombre de mouchetures suffisant. Un tampon d’ouate hydrophile antiseptique appliqué au niveau de la vulve absorbe la sérosité au fur et à mesure de son écoulement.

De V interruption de la grossesse chez les albuminuriques. — Du reste, lorsque l’albuminurie est reconnue de bonne heure et traitée convenablement, il est rare que ces complications surviennent; mais on est parfois appelé à soigner une femme qui est profondément albuminurique et chez laquelle cette complication n’a été reconnue que par l’intensité des accidents; le régime lacté, administré trop tard, ne produit pas une amélioration suffi-

ALBUMINURIE

santé. L’état général de la femme devient inquiétant; on peut craindre pour elle non seulement l’éclampsie, mais des troubles graves du côté de l’appareil visuel. La vie de l’enfant est également menacée par cette albuminurie intense; s’il est suffisamment développé pour être viable, on peut espérer le sauver en interrompant le cours de la grossesse.

La question de l’accouchement prématuré artificiel se trouve ainsi posée; il y a longtemps déjà que Tarnier a iTidiqué quelles étaient les conditions qui devaient être réunies pour qu’on soit autorisé à provoquer l’accouchement.

Pinard les a très heureusement formulées en disant :

« Quand chez une femme enceinte, primipare ou multipare, on a constaté l’existence d’une albuminurie grave (anasarque, troubles persistants de la vue, urémie gastrointestinale, dyspnéique, etc.) et que, sous l’influence du régime lacté absolu continué pendant huit jours au moins, l’albuminurie ne diminue pas ou continue à faire des progrès, alors que les autres symptômes s’aggravent , on doit, dans l’intérêt de la mère, interrompre le cours de la grossesse. »

Il n’est pas question ici de l’âge du fœtus ; on interrompt

1 I ’ — Œdème des grandes lèvres chez une femme

la grossesse, quel qu en soit présentant de l’anasarque avec albuminurie. (D’après na-

le terme, dès que l’albumi-

nurie, symptôme dominant de

l’auto-intoxication gravidique, menace les jours de la mère. La vie du fœtus n’entre pas ici en ligne de compte, parce que l’albuminurie très grave épargne rarement le fœtus : souvent même, vers le 7® ou 8“ mois de la grossesse, l’accouchement prématuré, naturel ou artificiel, donne seul quelques chances de viabilité au fœtus.

Lorsqu’au cours d’une albuminurie gravidique, s’accompagnant de phénomènes généraux inquiétants, le fœtus vient à succomber, il ne faut pas provoquer f accouchement', car, après la cessation de la vie du fœtus, on voit les symptômes d’auto-intoxication s’atténuer graduellement et l’albuminurie disparaître peu à peu.

Soins à donner à la femme albuminurique pendant le travail. — La femme albuminurique doit être particulièrement surveillée au moment de

ALUUMliMiiaii.

raccouchement; elle est plus prédisposée qu’une autre à l’inlection et en même temps à l’intoxication par les antiseptiques. Il faut donc redoubler de précautions aseptiques, pratiquer le moins possible le toucher, éviter Vusage des sels de mercure et même n’employer qu’avec prudence l’acide phénique. C’est aux injections vaginales avec le naplitol ou l’acide borique qu’on aura recours.

Si la femme est agitée, accuse une céphalée très intense, si elle présente, en un mot, les symptômes précurseurs de l’éclampsie, il ne faut pas hésiter à lui donner du chloral en lavements à la dose de 4, 6, 8 grammes et même davantage par vingt-quatre heures (voy. p. 750). De plus il faut qu’une personne expérimentée reste constamment auprès de cette femme qui peut être prise brusquement d’un accès éclamptique.

Au moment de l’expnlsion du fœtus, on surveille avec soin la distension des parties molles qui, en raison de l’infiltration dont elles sont le siège, s’éraillent, se déchirent facilement ; il faut être prévenu et surtout prévenir la famille de la fréquence des lésions vulvo-vagino-périnéales en pareilles circonstances et réparer les dégâts le plus rapidement et le plus complètement possible. Lorsque la femme a présenté avant l’accouchement, au niveau des grandes lèvres, un œdème considérable et qu’on n’a pu à temps pratiquer des mouchetures sur les parties œdématiées, il survient quelquefois du sphacèle : Pinard conseille d’appliquer sur les parties sphacélées des compresses imbibées de solution de chloral à 5 pour 100. Il préfère ce pansement aux attouchements avec la teinture d’iode.

Au moment de la délivrance, les albuminuriques sont exposées à perdre du sang; il faut avoir prête une solution antiseptique à la température de 48 à 50 degrés pour combattre l’hémorrhagie par une irrigation vaginale ou intra-utérine. Si l’hémorrhagie résistait à ce moyen et devenait inquiétante, il faudrait pratiquer la délivrance artificielle.

Soins à donner à V accouchée albuminurique. — Pendant les suites de couches, à moins d’indication spéciale, on se contente les premiers jours de faire des toilettes vulvaires; on n’a recours aux injections vaginales ou intrautérines qu’autant qu’il y a de la fétidité des lochies ou de la fièvre. On évite ainsi le danger d’une intoxication médicamenteuse toujours possible avec des reins qui fonctionnent mal.

Le régime lacté est rigoureusement maintenu pendant les jours qui suivent l’accouchement. 11 est difficile, sans pratiquer le cathétérisme, de recueillir de l’urine dans les conditions voulues pour être examinées; car elle est toujours mélangée plus ou moins avec le sang des lochies. Mieux vaut ne pas pratiquer l’examen pendant les premiers jours que de recourir au cathétérisme; au bout de 5 à 6 jours, on recueille les urines émises immédiatement après une toilette et une injection, de manière à ce qu’il n’y ait pas mélange avec le liquide des lochies. On dose ainsi chaque matin l’albumine. Si l’albuminurie a été légère, on la voit disparaître complètement au bout d’une huitaine de jours; si elle a été plus intense, elle peut ne cesser qu’au bout de 15 jours ou un mois.

Pendant combien de temps après t accouchement le régime lacté doit-il

ACCÈS ÉCI.AMPTIQUES.

être continué chez une feinnic albuniiiiuriquel Lorsque ralbumine disparaît au bout de 8 à 15 jours, on essaie le régime lacté mixte, en surveillant les urines; si l’albumine réapparaît, on revient au régime lacté intégral. Si, au contraire, l’albumine ne revient pas au bout de quelques jours de régime mixte, on cesse complètement le lait. Cette conduite est surtout indiquée chez les albuminuriques qui allaitent, et elles peuvent presque toutes allaiter sans inconvénient (Pinard).

Parfois l’albuminurie gravidique est tenace; elle persiste, à de faibles doses, pendant des mois et même des années. Faut-il continuellement soumettre les femmes au régime du lait? Évidemment non. Mais un certain nombre de ces albuminuries légères et tenaces sont d’origine gastro-hépatique et doivent être traitées en conséquence. On voit de nouvelles grossesses survenir chez ces femmes sans que la quantité d’albumine augmente d’une façon notable.

Des accès éclamptiques. — Pinard s’est élevé en 1893 contre l’expression dê éclampsie puerpérale qui peut faire croire quelle constitue une maladie bien caractérisée; il préfère la dénomination à’ accès éclampticjues en spécifiant que ces accès ne sont qu’une des manifestations de l’auto-intoxication gravidique.

Les accès éclamptiques sont caractérisés par des convulsions toniques et cloniques s’accompagnant de perte de la sensibilité, de l’intelligence avec ou sans élévation de température.

Fréquence. — La fréquence de cette redoutable complication est diversement interprétée suivant les auteurs et suivant les conditions dans lesquelles ils se trouvent placés. Sur 38 000 accouchements environ, ■Mme Lachapelle en a observé 61 cas ; en additionnant de nombreuses statistiques, on arrive à une moyenne de 1 cas d’éclampsie sur 350 accouchements environ. Lohlein (Congr. de la Soc. ail. de Gyn., mai 1891) a réuni les statistiques de diverses cliniques d’Allemagne, d’Autriche et de Suisse, et, sur un total de 52 325 accouchements, a noté 325 cas d’éclampsie, c’est-à-dire 1 femme éclamptique sur 161. Dans les Maternités, la proportion paraît un peu plus forte qu’elle ne l’est en réalité, parce que nombre de femmes éclamptiques, qui comptaient accoucher chez elles, y sont apportées à cause de cette complication et parce que les primipares y viennent en grand nombre. La statistique de Pinard à Lariboisière donne 33 cas d’éclampsie sur 19315 accouchements, soit 1 sur 200 accouchements. Cette fréquence varie d’ailleurs, suivant que les femmes sont ou non examinées pendant leur grossesse, et soumises ou non au régime lacté.

Il est exceptionnel, en effet, que Yéclampsie survienne sans que l’albuminurie ait existé au préalable. Sur 168 éclamptiques dont les urines ont été examinées avec soin. Olshausen n’a constaté qu’une fois l’absence totale d’albumine. Il n’est que peu d’observations où la femme ait présenté ds l’éclampsie sans avoir eu en même temps de l’albuminurie, de telle sorte que, par enchaînement, les causes qui produisent l’albuminurie prédisposent par ce seul fait à l’éclampsie ; on la verra donc surtout survenir chez les

ACCÈS ECLAMPTIQUES.

p?’m/pares pendant la saison froide, etc., et presque exclusivement chez les femmes dont l’urine n’est pas examinée pendant la grossesse. Lorsque, en effet, une albuminurique est soumise au régime lacté depuis une huitaine de jours, elle échappe pour ainsi dire sûrement à l’éclampsie (Tarnier). Si, au contraire, l’albuminurie n’est pas traitée, l’éclampsie survient environ 1 fois sur 6 (Blot). La grossesse gémellaire prédispose la femme aux accès éclamptiques; c’est ainsi qu’Olshausen a noté 5 fois des grossesses doubles sur 200 femmes éclamptiques.

L’éclampsie est exceptionnelle avant le sixième mois; elle s’y montre environ 2 fois sur 100 cas. Ainsi, d’après une statistique de Tarnier à la Maternité, sur 52 cas d’éclampsie, une seule femme était enceinte de cinq mois; sur 50 cas observés à Lariboisière par Pinard, une seule femme était enceinte de quatre mois et demi. — Voici, d’après ces deux statistiques, à quelle époque de la grossesse sont survenus les accès d’éclampsie :

TARNIER PINARD

6 mois

2 fois

8 mois et 1/2

à terme

après l’accouchement. . . .

Par ordre de fréquence, l’éclampsie s’observe pendant la grossesse, le travail et les suites de couches (Bailly). Cette progression est surtout vraie lorsqu’on a soin d’analyser les faits : ainsi une femme enceinte de huit mois, présentant tous les prodromes de l’éclampsie, entre en travail, puis est prise d’accidents convulsifs ; il est évident que ceux-ci ne doivent pas être mis sur le compte du travail, mais bien sur celui de la grossesse. C’est en tenant compte de cette restriction que Pinard donne la proportion suivante : sur 50 cas d’éclampsie, il a observé 27 cas pendant la grossesse, 15 cas pendant le travail, 8 après l’accouchement.

A quelle époque du travail survient de préférence Véclampsiel D’après Tyler Smith, ce serait surtout au moment de la période d’expulsion ; la statistique de Pinard montre que, dans 13 cas sur 15, la femme était encore dans la période de dilatation.

Quant à l’éclampsie post partum, elle débute habituellement dans les quelques heures qui suivent la délivrance, mais elle peut se montrer plus tardivement au bout de 2, 3, 4, 9 jours (Nægelé), 12 jours (Cazeaux), 16 jours (Legroux), 8 semaines (Simpson).

Symptômes. — D’ordinaire, les accès éclamptiques n’éclatent pas brusquement, sans qu’au préalable la femme ait présenté des symptômes pouvant plus ou moins faire pressentir l’imminence des accès ; il est rare de voir un violent accès saisir « brusquement la malade sans que rien l’ait annoncé, si ce n’est peut-être un léger malaise dont elle n’a pas eu le temps de prévenir les assistants » (Mme Lachapelle)*.

• Pratique des accouchements, t. III, p. 8, 1825.

ACCÈS ÉCLAMPTIQUES

A. Prodromes. — Ils comprennent tous les symptômes de l’auto-intoxication gravidique et en particulier de l’albuminurie : œdème des membres inférieurs, bouffissure de la face; céphalalgie frontale tenace, persistante; troubles de la vue, consistant en simples troubles visuels, mais pouvant aller jusqu’à la diplopie et même jusqu’à la cécité complète.

En outre, la femme éprouve une douleur vive, une sorte de constriction au niveau de l’estomac, s’accompagnant ou non de vomissements : c’est la douleur épigastrique (Chaussier). Souvent il existe de la dyspnée; la femme est inquiète, agitée ; elle est plus ou moins nerveuse, irritable, ou bien au contraire somnolente, indifférente à tout. La femme présente alors un aspect tout à fait caractéristique : elle est en imminence d’éclampsie.

Yaquez et Nobécourt ont constaté, à l’aide du sphygmomanomètre une augmentation de tension de la pression artérielle chez les femmes albuminuriques et principalement chez les femmes ayant des accès éclamptiques.

B. V attaque ou V accès d’éclampsie comprend trois périodes : période d’invasion ; 2“ période de convulsions toniques ; 5“ période de convulsions cloniques.

1“ Période d’invasion. — L’accès débute par des mouvements convulsifs des muscles de la face ; le regard devient fixe, les paupières s’abaissent et se relèvent plusieurs fois rapidement; les globes oculaires roulent dans l’orbite et se dévient en haut et à gauche, ne laissant voir que la partie inférieure de la sclérotique. Les ailes du nez s’agitent rapidement; les lèvres se contractent et souvent l’une des commissures labiales est entraînée d’un côté. La langue est animée de contractions fibrillaires.

La tête est en même temps projetée alternativement à droite et à gauche, et finalement reste immobile, la face tournée du côté gauche. Cette période d’invasion dure rarement plus d’une demi-minute à une minute.

2“ Période de convulsions toniques. — La période de convulsions toniques est encore plus courte et dépasse rarement quinze à vingt secondes : la contracture s’étend aux muscles du cou, du tronc et des membres. La tête est renversée en arrière par suite de la contracture des muscles extenseurs du cou, la face regardant à gauche ; le tronc décrit une courbe à concavité postérieure.

La respiration s’arrête par suite de la contracture du diaphragme, des muscles du thorax; la face devient livide, violacée; les muscles de la langue, en se contractant, la projettent entre les arcades dentaires qui, fortement rapprochées par les masséters, en coupent les bords en plusieurs points; le sang se mêle à la salive, qui s’écoule de la bouche sous forme d’une écume sanguinolente.

Les membres supérieurs, raidis, sont allongés le long du corps; ils sont en pronation forcée; la main est fermée, les quatre doigts repliés sur le pouce. Les membres inférieurs sont complètement raidis.

5“ Période de convulsions cloniques. — La contracture des muscles respiratoires cesse; la respiration s’établit un peu, tandis que le corps entier commence à être agité par des secousses répétées, brusques et rythmées. C’est par la face que débutent encore ces convulsions ; la physionomie

ACCÈS ÉCLAMPTIQUES

devient grimaçante, les globes oculaires roulent en tous sens dans l’orbite , la langue est projetée hors de la bouche et peut à nouveau être mordue.

Les membres sont animés de mouvements convulsifs; habituellement ces secousses, même répétées, ne déplacent que peu le corps ; dans d’autres cas, la femme peut être projetée hors de son lit, si surtout elle présente une agitation très vive qui la fait se jeter de côté et d’autre.

Pendant cette période, qui peut durer de trois à cinq minutes et même davantage (Tarnier), la face est toujours rougeâtre, violacée; parfois les tissus semblent « tellement gonflés, que la face prend l’aspect de ces noyés qui ont séjourné un certain temps dans l’eau » (Charpentier). La respiration se rétablit peu à peu, irrégulière, bruyante, gênée, par le spasme des muscles du larynx et par les mucosités qui encombrent l’entrée des voies respiratoires, mucosités qui contribuent « à donner à la respiration ce caractère stertoreux à demi singultueux qu’il est assez difficile d’exprimer en paroles » (Mme Lachapelle). Bar a bien indiqué comment les modifications de la respiration pendant l’accès d’éclampsie étaient liées à la contracture successive des muscles de la paroi abdominale, de la cage thoracique et surtout du diaphragme.

Lorsque l’accès est terminé, la femme peut se trouver dans deux états assez dilférents : 1® ou bien elle ouvre les yeux, avec le regard vague, sans se rendre compte de ce qui s’est passé, dans un état de stupeur assez accusé; 2® ou bien l’accès très intense est suivi d’une période comateuse pendant laquelle la femme, insensible à tout ce qui l’entoure, respire bruyamment et reste complètement inerte dans son lit.

1® Dans le premier cas, l’intelligence s’éveillé peu à peu; la sensibilité revient; la malade répond plus ou moins aux questions qu’on lui adresse; elle demande à boire, puis retombe dans sa somnolence; elle éprouve de la difficulté à parler en raison de son état de torpeur cérébral d’une part, et en outre par suite de la gêne mécanique qu’apportent les lésions de la langue survenues au cours de l’accès. L’intelligence revient insensiblement, mais la mémoire reste en défaut pendant plusieurs jours.

2® Lorsque la femme est dans le coma, elle peut rester ainsi plusieurs heures, avec perte complète de l’intelligence et de la sensibilité; puis elle passe par un état intermédiaire de demi-coma, et enfin s’éveille peu à peu pour sortir complètement de cet état. Assez souvent, le coma persiste et n’est troublé que par de nouveaux accès.

L’accès éclamptique est en effet rarement isolé, surtout lorsque la femme est en travail; chaque accès reproduit à peu près le même tableau clinique avec ses périodes d’agitation, de convulsions toniques et de convulsions cloniques. Tantôt les accès sont légers, reviennent toutes les heures ou toutes les deux heures, s’espacent au tur et à mesure qu’agit la médication que l’on a instituée ; tantôt, au contraire, les accès sont plus fréquents et d’une intensité toute particulière. Lorsque les accès sont fréquents, la femme reste généralement dans un coma très profond. Quelquefois les accès sont espacés, ne surviennent que toutes les cinq ou six heures, et durent ainsi pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures; d’autres lois, les accès sont

ACCÈS ÉCLAMPTIQUES

tellement intenses, subintrants, qu’ils ne peuvent persister longtemps sans amener la mort de la femme. Cette variété dans la symptomatologie des accès d’éclampsie au point de vue de leur fréquence, de leur intensité, etc., rend justement très difficile le tableau clinique de cette redoutable complication.

Lorsqu’on observe une femme éclamptique, on est pour ainsi dire prévenu de l’imminence d’une attaque par quelques-uns des prodromes que nous avons indiqués ; quelquefois l’accès avorte : l’attaque n’est qu’ébauchée et la femme, qui s’était agitée un instant, retombe dans son état comateux ou demi-comateux.

Le nombre des accès varie : on en observe depuis 1, 5, 10, 20 jusqu^à une centaine.

D’une manière générale, l’état général de la femme est d’autant plus grave, le coma d’autant plus accusé, que les accès ont été plus nombreux et plus intenses. Quelquefois les femmes ne sortent pas de cet état comateux; la respiration devient stertoreuse et la mort survient sans que la femme ait repris connaissance.

Marche et terminaisons. — L’éclampsie peut en effet se terminer par la mort, qui survient rarement pendant l’accès même(Baudelocque, Kiwiscb, Dcpaul), plus souvent pendant le coma ou ultérieurement à la suite d’accidents puerpéraux qui apparaissent plus volontiers chez les albuminuriques que chez les autres femmes. Les éclamptiques peuvent être emportées par une complication pulmonaire (œdème, apoplexie), cérébrale (hémorrhagie cérébrale, etc.), hépatique (hémorrhagie), ou rénale (mal de Bright).

Dans un certain nombre de cas, on peut attribuer la mort à un véritable empoisonnement du sang par des matières toxiques.

Lorsque les accès éclamptiques ont cessé depuis vingt-quatre heures, il est exceptionnel de les voir réapparaître (2 fois sur 200 d’après la statistique d’Olshausen).

Lorsque la température n’est pas très élevée, lorsque les accès n’ont été ni intenses, ni nombreux, lorsqu’il n’y a pas d’anurie, on est en droit d’espérer la guérison. Celle-ci peut être complète, c’est-à-dire que peu à peu l’intelligence, la mémoire reviennent, l’albuminurie diminue, puis disparaît ainsi que les autres symptômes d’auto-intoxication : la femme ne conserve plus aucune trace de cette tempête. Dans quelques cas, certains troubles intellectuels (perte ou diminution de la mémoire, aphasie, etc.) persistent pendant quelques semaines et même plus ; il en est de même des troubles de la vue dont quelques-uns peuvent être définitifs, lorsqu’ils sont liés à des lésions organiques.

L’éclamptique, si elle y est prédisposée par ses antécédents ou par son tempérament, peut présenter de la manie puerpérale avec la marche que comporte cette complication.

Pronostic. — Le pronostic de l’éclampsie est grave : d’une manière générale, plus du quart des femmes éclamptiques succombent. Tarnicr donne comme proportion 30 pour 100 de mortalité maternelle et 52 pour 100 de mortalité fœtale. Sur 200 cas observés par Olshausen, 50 lemmes

ACCES ECLAMPTIQUES.

sont mortes : ce qui donne une mortalité maternelle de 25 pour 100. U mortalité fœtale a été de 28 pour 100. La statistique résumée par Lohleii»; jen 1891) de 525 cas d’éclampsie donne une mortalité maternelle de 19 pour 100.

A. Pronostic pour la mère. — Il varie d’ailleurs suivant différentes circonstances qui traduisent le degré de l’intoxication ; le nombre, la forme des accès ont une influence très marquée; loi’squ’ils s’accompagnent de phénomènes asphyxiques très accusés, la mort est beaucoup plus à redouter que lorsque les accès sont modérés et espacés. La mort est survenue quelquefois dans le premier accès.

L’époque à laquelle survient l’éclampsie a également de l’importance ; lorsque les accidents apparaissent pendant la grossesse ou pendant le travail, ils sont plus à redouter qu’après l’accouchement. La marche de la température pendant l’état éclamptique fournit un élément précieux de pronostic. Lorsque la température reste élevée ou lorsque, au lieu de Laisser, elle va progressivement en s’élevant, la situation est grave; cette élévation de température est souvent l’indice d’une complication viscérale ou d’une intoxication suraiguë. De même l’hypothermie qu’on observe chez certaines éclamptiques est un signe de mauvais augure.

L’intensité de V albuminurie, la quantité d’urine émise, l’absence de tout traitement prophylactique sont autant de facteurs qui entrent en jeu au point de vue de la mortalité maternelle; il est certain qu’une femme qui urine peu, dont les urines renferment une proportion considérable d'albumine, est plus exposée à mourir qu’une femme qui est soumise depuis deux ou trois jours au régime lacté, dont les reins fonctionnent et dont l’urine ne contient que 1 ou 2 grammes d’albumine par litre.

En présence d’une femme éclamptique, il ne suffit pas de formuler un pronostic immédiat alors même qu’un pronostic favorable se réalise, on doit faire quelques réserves au point de vue de l’intégrité de l’intelligence. 11 persiste en effet pendant quelque temps une certaine torpeur cérébrale. Dans la majorité des cas, la femme recouvre assez complètement et assez rapidement toutes ses facultés intellectuelles ; on assiste à ce réveil plus ou moins rapide.

Tarnier et Chambrelent ont étudié’ la toxicité urinaire et la toxicité du sang chez les éclamptiques : ils ont constaté que la première était diminuée et la seconde augmentée, et que de plus la toxicité urinaire était en raison inverse de la toxicité du sérum sanguin. En outre, le degré de toxicité du sérum parait être en raison directe de la gravité de la maladie et peut ainsi servir utilement à fixer le pronostic de l’alfection.

B. Pronostic pour le fœtus. — L’éclampsie est également grave pour le fœtus; lorsqu’elle survient au cours de la grossesse, elle peut produire l’avortement ou l’accouchement prématuré, ou causer la mort du fœtus sans déterminer son expulsion. On peut voir alors disparaître les accidents d’éclampsie, et la femme n’accoucher que deux, trois, quatre semaines ou plus après, et cette fois sans qu’il y ait d’éclampsie.

* Annales de gynécologie, novembre 1802-