ACCOUCHEMENT DANS LE CAS DE FŒTUS MORT

3ont assez fréquentes dans les cas de mort du fœtus ; elles se terminent assez heureusement parce que le fœtus est essentiellement réductible et qu’il est peu volumineux ; c’est dans ces conditions qu’on observe l’évolution spontanée dans les présentations de l’épaule.

Ce petit volume du fœtus rend généralement l’expulsion plus facile et vient contre-balancer la lenteur avec laquelle se fait la dilatation de l’orifice. Il irrive même, s’il s’agit d’une présentation du siège par exemple, que le corps du fœtus est expulsé à travers un orifice incomplètement dilaté, insuffisamment même pour laisser passer la tête fœtale qui est retenue dans le segment inférieur.

Délivrance. — La délivrance se fait généralement sans incident; l’écoulement sanguin est peu marqué. La délivrance est cependant quelquefois sanglante : Lepage a observé, en 1895, à la Maternité de Saint-Louis une femme qui, après l’expulsion de deux fœtus macérés, a présenté une hémorrhagie grave inquiétante; P. Royer (Thèse de Paris, 1896) a réuni plusieurs faits semblables et conclut de ses recherches que : 1" dans 4,7 pour 100 des cas d’expulsion de fœtus morts et macérés, l’écoulement sanguin, au moment de la délivrance, égale ou dépasse la moyenne physiologique ; 2“ dans 1 ,4 pour 1 00 des cas, l’hémorrhagie est assez abondante pour nécessiter la délivrance artificielle. Avant d’extraire plus ou moins artificiellement le placenta, il est utile d’attendre une demi-heure, trois quarts d’heure même pour que le décollement des cotylédons et des membranes soit suffisant ; mais l’expectation doit être moins prolongée que dans les cas où le fœtus est vivant, parce que la putréfaction survient plus rapidement.

Assez souvent la caduque est retenue en totalité ou en partie dans la cavité utérine; elle est éliminée en bloc ou par fragments pendant les jours qui suivent (Budin, Pinard, Valentin-Desormeaux).

Suites de couches. — Elles diffèrent peu des suites de couches normales ; les lochies sont un peu moins abondantes. La sécrétion lactée est moins active, et la congestion mammaire peut être retardée, elle fait même parfois défaut.

Si les précautions antiseptiques ont été bien prises — Pinard conseille de faire après la délivrance une injection intra-utérine chez toute femme qui se trouve dans ces conditions — les suites de couches sont apyrétiques ; dans les cas où la putréfaction a existé, la femme sera soumise avec avantage à l’irrigation intra-utérine faite pendant quelques heures ; c’est une bonne méthode pour obtenir une désinfection complète de l’utérus et pour éviter l’infection purulente.

Pronostic. — La mort du fœtus est parfois salutaire pour la mère, en faisant cesser les accidents qui mettaient ses jours en danger; c’est ainsi que dans l’albuminurie, dans les vomissements incoercibles, chez les cardiaques, la mort du fœtus est généralement suivie de la diminution ou de la disparition des accidents.

Contrairement à ce qu’en pensaient les anciens auteurs, la rétention du fœtus mort n’a aucune influence fâcheuse sur la santé de la mère tant que les membranes restent intactes. Mais si l’œuf s’ouvre et si surtout le fœtus

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vient à se putréfier, la mère est exposée à des accidents de septicémie putride contre lesquels il faut intervenir avec autant de hâte que d’énergie en débarrassant l’utérus de cet œuf putréfié.

Conduite à tenir. — A. Pendant la grossesse. Si la vie du fœtus est menacée par une cause quelconque (syphilis, albuminurie, etc.), il faut instituer le traitement nécessaire aussitôt que possible.

Dans les cas de mort habituelle du fœtus, si la femme a déjà perdu un ou deux fœtus vers le huitième mois de la grossesse, si le traitement anti-syphilitique a été institué sans résultat, la question de l’accouchement prématuré artificiel doit être posée; c’est parfois la seule chance d’avoir un enfant vivant. Ces faits sont exceptionnels. Ribemont-Dessaignes a eu l’occasion d’observer une femme non syphilitique, chez laquelle sept grossesses se sont terminées, malgré tous les traitements suivis, y compris le traitement antisyphilitique, par la naissance d’enfants qui tous mouraient vers le septième mois de la grossesse. 11 proposa l’accouchement prématuré lors d’une huitième grossesse. Refusé par le mari, mais accepté par la femme, cet accouchement prématuré fut obtenu par elle grâce à des fatigues et à des exercices violents; l’enfant très chétif ne pesait que 945 grammes. 11 a aujourd’hui dix ans, mais est peu développé pour son âge.

Lorsqu’on constate la mort du fœtus pendant la grossesse, il tant attendre son expulsion spontanée, et se bien garder de faire naître les contractions utérines par un moyen quelconque. On se contente de rendre le vagin aseptique à l’aide d’injections vaginales tièdes faites deux ou trois fois par vingt-quatre heures.

Lorsque les membranes se rompent prématurément, il faut soumettre la femme à une observation attentive, prendre sa température matin et soir, rechercher si le liquide qui s’écoule par les organes génitaux ne présente pas d’odeur, en un mot s’assurer qu’il n’y a pas début de putréfaction du fœtus. On redouble de précautions antiseptiques, on maintient la femme au lit; on veille avec soin à ce qu’il ne pénètre pas d’air dans le vagin en même temps que l’eau de l’injection.

Si la putréfaction existe, amenant des symptômes généraux plus ou moins graves du côté de l’organisme maternel, il faut intervenir et provoquer l’accouchement : le ballon Champetier de Rihes, d’un petit modèle si la grossesse est peu avancée, est ici indiqué d’une manière spéciale, puisqu’il permet d’arriver à une dilatation rapide de l’orifice utérin et à une extraction prompte du fœtus infectant.

B. Pendant le travail. — Si les membranes sont intactes, il faut essayer de retarder le plus possible leur rupture et ne jamais la pratiquer artificiellement, sauf lorsque la dilatation complète permet l’expulsion et l’extraction rapide du fœtus.

Pour éviter de rompre trop tôt les membranes, on ne pratique le toucher que le moins souvent possible et seulement dans l’intervalle des contractions utérines ; il faut également faire les injections vaginales avec prudence, et retirer légèrement la canule au moment où la poche des eaux devient saillante sous l’influence de la contraction utérine.