DIAGNOSTIC DE L’AVORTEMENT

trois’niGis, surtout chez les multipares. Elle a pu cependant être observée dans l’avortement des deux premiers mois. Lorsque le fœtus meurt, il se produit une montée laiteuse qui réapparaît faiblement lorsque l’œuf est expulsé.

V involution utérine est plus rapide qu’après l’accouchement à terme, puisque l’utérus est beaucoup moins développé; cependant, lorsque la délivrance ne se fait pas très complètement, c’est une cause de subinvolution utérine. L’avortement est souvent le point de départ de métrites dues à ce défaut d’involution. Les tranchées utérines n’existent guère à la suite de l’avortement que lorsqu’il survient à partir du cinquième mois.

Diagnostic. — • Le diagnostic de l’avortement comprend une série de questions dont la solution n’est pas toujours facile. Dans certains cas rien n’est plus simple que de reconnaître que la femme va faire ou vient de faire une fausse couche : il suffit de toucher pour sentir un œuf qui s’engage à travers l’orifice externe ou qui est tombé dans le vagin. Parfois même le fœtus est déjà expulsé.

Mais, dans maintes circonstances, alors que les signes de certitude de la grossesse font encore défaut, c’est-à-dire pendant les quatre premiers mois, il faut d’abord établir l’existence d’une grossesse probable avant d’affirmer la possibilité de l’avortement.

Sans vouloir refaire ici le diagnostic de la grossesse, rappelons que la suppression des règles chez une femme habituellement bien menstruée, l’augmentation du volume du ventre, les phénomènes sympathiques de la grossesse, et surtout l’augmentation du volume de l’utérus constatéè par le toucher et le palper combinés, sont autant de signes qui peuvent la faire reconnaître; mais le diagnostic est plus délicat lorsqu’on examine une femme qui est habituellement mal réglée, qui continue à perdre un peu de sang et chez laquelle l’adipose rend l’examen particulièrement difficile.

Un diagnostic souvent embarrassant consiste à différencier un utérus gravide d’un utérus vide en rétroflexion ou augmenté de volume par des fibromes ; le diagnostic est parfois impossible ou ne peut être fait qu’au bout d’un certain temps, lorsqu’une grossesse se développe dans un utérus fibromateux et s’accompagne d’hémorrhagies assez abondantes avec phénomènes douloureux.

Parfois la grossesse est méconnue : il s’agit d’une femme qui nourrit, chez laquelle la menstruation n’a point reparu depuis son accouchement, qui éprouve quelques douleurs abdominales et qui est menacée d’avortement sans que la grossesse soit soupçonnée, ni par la femme ni par le médecin qui ne pratique pas le toucher.

11 est plus difficile encore de distinguer d’un avortement l’apparition tardive des règles chez une femme dysménorrhéique qui se croyait enceinte : dans l’avortement l’hémorrhagie précède généralement la contraction utérine, le col présente des modifications, il est entr’ouvert, ramolli, les caillots sont abondants ; dans la dysménorrhée, les douleurs précèdent l’écoulement san guin, le col est fermé et ne présente aucun signe de ramollissement.

Lorsque par l’interrogatoire, par les signes constatés, on a tout lieu de supposer que la femme est enceinte, il s’agit de déterminer si les symptômes

DIAGNOSTIC DE L’AVORTEIIENT.

lie douleurs, d’hémorrhagie que l’on constate chez la femme sont bien les indices d’un avortement imminent ou s’ils doivent être rattachés à une autre cause.

Il est certaines causes d'erreur qui peuvent être facilement évitées : il suffit d’un examen un peu attentif pour reconnaître que le sang vient di hémorroïdes anales fluentes ou d’une lésion organique du col de l’utérus. Pour se rendre compte si le sang vient réellement de l’utérus, il est utile de laver le vagin avec une injection et de constater avec le doigt que le sang s’écoule réellement de l’utérus ; le spéculum est ici rarement nécessaire.

Quant aux douleurs abdominales, aux sensations de pesanteur qu’éprouve une femme pendant les premiers mois de sa grossesse, elles ne doivent pas toujours être mises sur le compte d’un avortement. Pour ne prendre qu’un exemple, la constipation, si opiniâtre, dès le début de la grossesse, suffit seule chez une femme pusillanime à faire croire à tort à un début d’avortement ; il ne faudra pas non plus croire à cette expulsion prématurée alors que les douleurs sont dues à une colique hépatique ou néphrétique. Lorsqu’il y a menace réelle d’avortement, lorsque l’hémorrhagie démontre que le décollement de l’œuf se fait, lorsque le médecin constate des contractions utérines douloureuses, il doit se demander si I’avortement est inévitable.

Dans certains cas la réponse est facile : la femme a perdu non seulement du sang, mais de l’eau; les membranes sont rompues. On arrive directement sur une partie fœtale engagée dans le col; il n’y a pas de doute, l’avortement va se produire plus ou moins rapidement.

L’embarras est plus grand lorsque les membranes étant intactes, la femme perd du sang en quantité assez grande et qu’elle éprouve en même temps des contractions utérines douloureuses; il est alors fort difficile de se prononcer quelle que soit l’intensité des douleurs, quelque abondance qu’ait l’hémorrhagie, alors même que les membranes bombent au niveau d’un orifice utérin en voie de dilatation. Tant que l’œuf est intact, on ne peut affirmer que l’avortement est inévitable : dans certains cas, assez rares, il est vrai, on observe une véritable rétrocession du travail ; les contractions utérines cessent ; le col revient sur lui-même ; l’écoulement sanguin diminue et s’arrête et la grossesse continue son cours.

Lorsque la femme a présenté des symptômes manifestes d' avortement, rien n’est plus difficile parfois que de déterminer si cet avortement a eu lieu, s’il est fait complètement ou incomplètement. Pendant les premières semaines de la grossesse, l’œuf est si petit qu’il peut passer inaperçu au milieu des caillots ; il faut examiner ceux-ci avec un soin tout particulier, les dissocier dans l’eau pour reconnaître le chevelu des villosités choriales et même recourir au microscope avant d’affirmer l’existence de l’avoiiement.

Ce qui rend l’embarras assez grand, c’est que souvent les caillots ont été jetés avant l’arrivée du médecin ; ou bien la femme a perdu un gros caillot, un gros « morceau de chair » en allant aux cabinets, de telle sorte qu’il faut être d’une extrême réserve pour formuler un diagnostic en pareil cas. Il faut faire garder avec soin tous les caillots qui sont expulsés pour pouvoir y rechercher le corps du délit ; souvent ce n’est qu’au bout d’un certain temps