DIAGNOSTIC DE L’AVORTEMENT

qu’en voyant les phénomènes sympathiques de la grossesse disparaître, en constatant une involution utérine complète, qu’on peut affirmer que la fausse couche a été faite et qu’il n’y a plus rien dans l’utérus.

Quelquefois, à la suite d’une hémorrhagie, il survient par tes organes génitaux un écoulement de matières demi-solides, de couleur chocolat, plus ou moins odorantes, qui semblent dues à la désagrégation du tissu placentaire; en réalité, ce sont des caillots qui se sont accumulés entre la paroi utérine et l’œuf et qui se dissocient ainsi peu à peu pendant que la grossesse continue son cours. Ce sont les reliquats de ces hémorrhagies que l’on observe assez souvent sur les membranes à terme sous forme de dépôts de fibrine grisâtre plus ou moins épaisse. D’après Pinard, la rétention des membranes après l’accouchement serait assez souvent due aux adhérences qui se produisent, grâce à ces dépôts fibrineux, entre les membranes et l’utérus.

Il faut attacher d’autant moins d’importance à cette évacuation prolongée de caillots hors l’utérus qu’on a rapporté des observations (Playfair, Charpentier et Doléris) dans lesquelles des morceaux de caduque utérine auraient été expulsés sans que l’avortement s’ensuivît.

On ne peut arriver à formuler un diagnostic qu’en s’entourant de toutes les garanties possibles, en examinant avec soin les caillots, en surveillant l’état de l’utérus, etc. On rencontre à chaque instant dans la pratique des cas où la moindre inattention peut faire errer le diagnostic. A quel accoucheur n’est-il pas arrivé de retrouver dans des linges un petit œuf, des débris de placenta, qui étaient passés inaperçus, alors que la garde ou que les personnes de l’entourage affirmaient qu’il n’était sorti que des caillots ?

Lepage a observé à cet égard une erreur de diagnostic assez instructive : la femme d’un médecin, enceinte de trois mois et demi environ, avait expulsé au milieu de caillots son placenta avec les membranes ; le mari, convaincu qu’il se trouvait en présence d’un de ces faits extraordinaires de délivrance précédant l’expulsion du fœtus, était convaincu que ce dernier était resté dans la cavité utérine; un confrère voisin avait été du même avis, et au bout d’une huitaine de jours d’attente, parlait de dilater l’utérus pour aller à la recherche du fœtus récalcitrant. En examinant la femme, Lepage trouva que l’utérus était peu volumineux, qu’il ne s’écoulait plus de sang par l’utérus ; le délivre avait été heureusement conservé ; en l’examinant on vit qu’il s’agissait d’un œuf clair; le fœtus ou plutôt l’embryon, réduit aux dimensions d’un petit pois, pendait encore à son cordon grêle comme une épingle.

Ces cas où le ^œtus est mort rendent donc encore plus difficile le diagnostic de l’avortement et peuvent faire croire à tort à la vacuité de l’utérus, alors qu’en réalité l’œuf flétri y est encore contenu; Velpeau, Mac Clintock, M. Duncan en ont rapporté des exemples qui présentent un intérêt assez grand au point de vue médico-légal.

On voit combien il faut être circonspect pour tout ce qui concerne le diagnostic de l’avortement; il est bon de ne pas être trop affirmatif lorsqu’on n’a pas les éléments suffisants pour juger si l’avortement est réellement et complètement fait.

Un point important du diagnostic de l’avortement est d’en rechercher la

TRAITEMENT DE L’AVORTEMENT

cause : c’est en se basant sur les renseignements fournis par la femme, après un interrogatoire minutieux et un examen attentif, qu’on arrive à éclaircir cette question de pathogénie.

D’après ce que nous avons dit, les quatre causes qu’on doit rechercher avec soin sont : la syphilis, V albuminurie, Y insertion du placenta sur le segment inférieur et les manœuvres criminelles. Lorsque l’enfant naît mort et macéré, la cause la plus habituelle est la syphilis, qu’il faut rechercher aussi bien chez le père que chez la mère ; l’histoire de grossesses antérieures s’étant terminées de la même manière vient souvent éclairer le diagnostic. L’examen du placenta permet dans la pluralité des cas de reconnaitre l’alhuminurie comme cause de la mort du fœtus et de l’avortement.

L’existence d’hémorrhagies à répétition et l’examen des membranes font reconnaître l’insertion du placenta sur le segment inférieur. Le fœtus naît alors généralement vivant.

Quant à l’avortement criminel, les confidences de la femme font seules connaître la véritable cause de l’avortement, mais elles sont loin d’être faciles à obtenir (voy. p. 867).

Traitement. — Traitement préventif. Lorsqu’une femme est enceinte, elle doit prendre différentes précautions pendant les premiers mois de sa grossesse (voy. Hygiène de la grossesse) : éviter la constipation, s’abstenir de marches ou de courses en voiture trop prolongées, etc.

C’est pour ainsi dire la première partie du traitement préventif qui doit devenir plus rigoureux, lorsque la femme a fait déjà une ou plusieurs fausses couches. On a soin d’établir, d’une manière aussi précise que possible, la cause probable du ou des avortements antérieurs, et on dirige la thérapeutique de manière à empêcher cette influence nocive. C’est dire que les moyens à employer sont aussi nombreux que les causes qui peuvent produire l’avortement.

Lorsque c’est l’état général qui semble empêcher le développement du produit de conception chez une femme, il faut instituer un traitement.

Si la cause du ou des avortements précédents semble être la syphilis paternelle ou maternelle, il faut, dès le début de la grossesse, instituer le traitement spécifique. Dans les cas d’avortements répétés dont la cause ne peut être précisée, alors qu’on ne trouve ni chez le père ni chez la mère aucune trace de syphilis, l’iodure de potassium donne parfois de bons résultats.

Toutes les fois que la profession de la femme semble être la cause des avortements, on doit lui conseiller d’en changer.

Lorsqu’une femme présente une lésion utérine — endométrite hypertrophique ou hémorrhagique, lésion du col (Olshausen) — ayant déterminé l’expulsion prématurée de l’œuf, il faut d’abord traiter cette lésion avant de permettre une nouvelle conception ; de même lorsqu’une femme semble avoir déjà avorté par suite d’une irritabilité particulière de l’utérus ou en raison de la congestion utérine qui se produit au moment des époques menstruelles, il faut redoubler de précautions, exiger le séjour au lit pendant les premiers mois de la grossesse jusqu’à ce qu’on juge que les liens qui rattachent l’œuf

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à Tutérus sont suffisamment résistants. II est utile chez certaines femmes de faii’e garder le repos à la chambre ou sur une chaise longue pendant les quelques jours qui correspondent à l’époque des règles.

Il y a des menaces sérieuses d'avortement ; que faut-il faire? La conduite diffère suivant : 1“ qu’on veut essayer d’enrayer le début d’avortement; 2° ou qu’on juge inutile d’empêcher cet avortement, soit parce qu’on a la certitude de la mort du produit de conception, soit parce que les membranes sont rompues.

Dans le premier cas, il faut tenir la femme au lit, la tête basse, le siège un peu élevé, et lui recommander de bouger le moins possible. En même temps on essaie d’arrêter les contractions utérines à l’aide de lavements laudanisés ou d’injections sous-cutances de morphine, répétées à intervalles assez rapprochés. Le premier lavement sera donné à l’aide d’une seringue et composé d’une petite quantité d’eau (124 à 200 grammes) ; on y ajoute vingt à vingt-cinq gouttes de laudanum de Sydenham. On donne un nouveau lavement cinq à six heures après, avec dix à quinze gouttes, si les contractions, tout en diminuant de fréquence et d’intensité, persistent cependant. Les lavements de chloral peuvent être employés dans le même but. Pour que ces lavements médicamenteux soient conservés, il est nécessaire au préalable de vider le rectum à l’aide d’un grand lavement simple.

Nombre d’accoucheurs préfèrent les injections sous-cutanées de morphine, qui sont, d’un emploi plus facile et qui agissent d’une manière plus rapide et plus active que les lavements laudanisés. On peut répéter plusieurs lois par vingt-quatre heures des injections de 1/2 à 1 centigramme, jusqu’eà ce que les contractions utérines aient cessé ; une bonne pratique consiste à faire d’emblée une injection de 1 centigramme, puis, si la femme ne paraît pas trop sensible à l’action du médicament, on fait une heure ou deux après, une nouvelle injection de 1/2 centigramme; s’il est nécessaire on donne ensuite des lavements laudanisés. Pinard, Varnier s’élèvent depuis quelques années contre l’abus des opiacés cirez les femmes qui, dans les premiers mois de la grossesse, ont des contractions utérines douloureuses ou des hémorrhagies. Il est certain que dans nombre de cas cette thérapeutique est tout à fait inefficace et inutile.

11 faut, si les menaces d’avortement persistent pendant quelques jours, et si on les combat par les opiacés, veiller à ce que la constipation ne s’établisse pas.

Lorsque, malgré les doses assez fortes et assez rapprochées de morphine ou d’opium, les contractions utérines persistent, amenant des modifications du col, lorsque les membranes se rompent ou que la partie fœtale s’engage dans le col, V avortement devient inévitable . Il faut alors se contenter de faire des injections vaginales antiseptiques, pratiquer le toucher le moins souvent possible et attendre que l’expulsion du fœtus et du placenta se fasse en bloc ou en deux temps.

Si l’expulsion a lieu en bloc, on fait un lavage des organes génitaux externes, puis une injection vaginale antiseptique, et l’on obture la vulve avec de l’ouate phéniquée, par exemple: l’injection intra-utérine ne doit être

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employée que dans les cas où l’œuf s’est ouvert prématurément et où la mort du fœtus a amené sa putréfaction. 11 est alors utile d’irriguer abondamment la cavité utérine.

Le fœtus est expulsé seul et le placenta est retenu dans la cavité utérine,

— Quelle conduite doit être tenue? C’est là une question encore controversée aujourd’hui et que les progrès de l’asepsie et de l’antisepsie modifient pour ainsi dire chaque jour*. Presque tous les accoucheurs sont à l’heure actuelle d’avis pour intervenir, c’est-à-dire enlever le placenta avec le doigt ou la curette lorsque survient un incident, élévation de température ou hémorrhagie. L’accord cesse au sujet de la conduite à tenir lorsqu’il y a, postabortum, rétention du placenta, sans accident. Deux opinions principales se trouvent en présence : les uns, s’appuyant sur l’ohservation qui montre que dans nombre de cas l’expulsion du placenta se fait spontanément sans incidents, conseillent d’attendre ; les autres, hantés par la crainte des complications et forts de l’innocuité d’une intervention, conseillent de vider l’utérus.

A. Expectation armée. — S’abstenir de toute intervention tant qu’il n’y a pas d’élévation de température dépassant 58 degrés, par exemple, d’accélération du pouls ou d’hémorrhagie grave par son intensité ou sa continuité. On veille à l’asepsie des organes génitaux, en faisant soit deux ou trois injections vaginales par vingt-quatre heures, soit simplement des toilettes vulvaires. La femme est maintenue au lit; la température est prise matin et soir, plus souvent s’il est nécessaire. Dès que le placenta commence h se décoller, on donne des injections vaginales chaudes qui diminuent l’abondance de l’hémorrhagie et qui hâtent le décollement du placenta. Cette expulsion se fait habituellement sans incident.

Le principal avantage de cette méthode est d’éviter à la femme toute intervention, puisque c’est spontanément — au bout d’un temps plus ou moins long

— que le placenta est décollé et expulsé ; elle présente de multiples inconvénients (séjour prolongé au lit, difficultés dans certains cas d’exercer che surveillance méthodique, possibilité d’accidents fébriles et autres qui nécessiteront une intervention tardive, et par cela même moins sûre en ses résultats qu’une intervention immédiate).

B. Délivrance artificielle immédiate. — Ce sont ces inconvénients qui ont décidé nombre d’accoucheurs à vider le plus rapidement possible l’utérus et à enlever le placenta avec les doigts, avec des pinces mousses, des pinces à faux germe ou avec des eurettes; si les moyens diffèrent, le but est le même. Doléris s’est fait en France, dès 1885, le défenseur du curettage de l’utérus dans les cas d’avortement suivi de rétention du placenta : il y ajoute le raclage de la cavité utérine avec un écouvillon imbibé de solution antiseptique. '

Pinard, après avoir été longtemps partisan de l’expectation armée, pense que dans certaines conditions il est préférable d’évacuer l’utérus au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, en l’absence même de tout accident.

* Lire le livre très documenté de Chaleix, Yivie et Audebert : Traitement de l'avortement incomplet. G. Masson Paris 1896

TRAITEMENT DE L’AVORTEMENT

surtout si la femme proteste contre le séjour au lit et ne peut être surveillée et soignée d’une manière convenable, mais il déconseille l’usage de la curette et préconise le curage de l’utérus fait avec les doigts. Les reproches faits depuis longtemps à la curette par Tarnier, Pinard, sont multiples ; elle ne permet pas de détacher de l’utérus tous les débris du placenta qui y sont contenus et elle peutproduire des lésions graves de l’utérus (perforation, etc.). Chaleix, Yivie et Audebert^ concluent également en faveur de l’intervention : « En dehors de tout accident, disent-ils, {'expectation pure est, pour nous, une imprudence. La malade reste en imminence d’hémorrhagie et d’infection. Si le placenta tarde à sortir, l’extraire avec le doigt et la curette. En tout cas, toutes les fois que la malade ne pourra être soumise à une surveillance, jious considérons comme une faute de la quitter sans l’avoir mise dans l’impossibilité absolue d’avoir en notre absence une hémorrhagie soudaine, et pour cela nous préconisons le tamponnement utérin, d’une innocuité et d’une prophylaxie parfaites. »

11 ne peut y avoir, en pareille matière, de conduite unique : elle doit varier suivant les conditions dans lesquelles se trouve la femme, suivant les soins qui lui peuvent être donnés, et il faut bien le dire, suivant sa volonté. Telle femme consentira à rester au lit pendant vingt ou trente jours pour éviter une intervention qui n’est point formellement indiquée; telle autre, pressée par les exigences de la vie, demande à être libre le plus tôt possible et réclame une intervention habituellement sans gravité et qui la met à l’abri d’accidents toujours possibles. L'expectation armée est d’autant plus rarement indiquée que très souvent l’avortement a été provoqué et qu’il survient tôt ou tard des accidents qui forcent à intervenir. La délivrance faite peu de temps après l’expulsion du fœtus n’est pas toujours facile ; il nous semble préférable de n’user de la curette que dans les cas où il y a une difficulté très grande à pénétrer dans l’utérus et à décoller le placenta. Une bonne méthode consiste à introduire dans l’utérus un petit ballon de Champetier de Piibes qui produit des contractions utérines amenant le décollement et l’expulsion du placenta, en même temps qu’il prévient l’hémorrhagie par tamponnement intra-utérin. 11 facilite ensuite l’exploration de la cavité utérine avec les doigts.

Traitement des complications. — Dans certains cas d’avortement, avant même que l’expulsion ait lieu, des accidents surviennent qui nécessitent une conduite particulière.

Traitement de l'hémorrhagie pendant V avortement. — Elle peut survenir alors que l’œuf est intact ou lorsque le fœtus est déjà expulsé.

Dans le premier cas, c’est aux injections vaginales chaudes que nous donnons la préférence, en rejetant complètement le seigle ergoté et en proscrivant également le tamponnement vaginal ; il est cependant préconisé par des auteurs tels que Tarnier et Budin, qui conseillent de tamponner autant de fois que l’hémorrhagie se renouvelle. La rupture artificielle des membranes, qui est un moyen simple et inoffensif, peut rendre de grands

• Traitement de l'avortement incomplet. Paris, 1896, p. 140.

CURETTAGE DANS l/AYORTEMENT.

services, et doit être pratiquée lorsque l’avortement est inévitable en raison même de l’abondance extrême de l’hémorrhagie. L’introduction d’un petit ballon de Ghampetier de Ribes rend également ici les plus grands services.

Lorsque l’hémorrhagie survient par suite de la rétention du placenta dans l’utérus, il suffit encore le plus souvent d’avoir recours aux injections d’eau chaude sans se servir ni du seigle ergoté ni du tamponnement ; si toutefois l’hémorrhagie est assez abondante pour mettre les jours de la femme en danger, le mieux est alors de dilater l’utérus avec un ballon de Barnes, par exemple, ou avec un petit ballon de Ghampetier de Ribes, et d’aller avec le doigt décoller le placenta et l’extraire. On est ainsi plus sûr de nettoyer complètement la cavité utérine qu’en se servant d’instruments. Il faut d’ailleurs savoir que ces hémorrhagies liées à la rétention placentaire dans l’avortement sont plus rares qu’on ne l’a dit et surtout qu’elles s’accompagnent d’un cortège symptomatique plus alarmant que réellement grave.

Traitement des accidents de septicémie. — Quant au traitement des accidents de septicémie qui surviennent pendant ou après l’avortement, les avis ont été pendant quelque temps partagés : les uns se contentant de faire des injections vaginales ou intra-utérines; les autres débarrassant le plus rapidement possible l’utérus de ce qu’il contient, on clicrcliant à désinfecter d’une manière complète la cavité utérine.

L’éclectisme n’est pas de mise ici : toutes les fois que chez une femme qui n’est pas délivrée après un avortement, la température s’élève et atteint ou dépasse 58 degrés, il faut intervenir, sans attendre que les lochies deviennent fétides ni surtout que survienne un frisson. Si la femme se trouve dans un service d’accouchements, elle doit être isolée, puis opérée.

On choisit alors entre le curettage instrumental et le curage digital '. Un certain nombre de précautions sont communes aux deux méthodes opératoires : désinfection antiseptique des mains et des doigts de l’opérateur, des instruments, lavage et rasage des organes génitaux externes de la femme, toilette soigneuse du vagin, etc. ; la femme est, dans certains cas, soumise à l’anesthésie chloroformique et placée en travers du lit.

A. Curettage. — Voici à peu près le manuel opératoire qui a été conseillé par Doléris : le col est saisi et abaissé avec une pince à griffes qu’on applique sur la lèvre postérieure. Un cathéter est introduit doucement dans l’utérus pour se rendre compte du degré de perméabilité du canal cervical et de la profondeur de la cavité cervicale. Si les orifices paraissent refermés en partie, il suffit de faire une dilatation rapide avec un dilatateur métallique ou mieux avec des tiges métalliques graduellement plus grosses.

Dans la pluralité des cas (et c’est là un grand avantage du curettage instrumental), on pénètre d’emblée sans difficulté dans l’utérus : on choisit pour cela une curette analogue à celle de Volkmann, avec laquelle on racle successivement la face antérieure, puis la face postérieure de l’utérus. Avec un peu

* Pinard, d’une manière logique, désigne sons le nom de curettage l’évacuation de la cavité utérine avec un instrument (curette] et réserve le nom de curage digital à la même opératioo pratiquée avec un ou deux doigts