CHAPITRE I

VICIATIONS DU BASSIN

Pour bien comprendre le mécanisme suivant lequel se produisent les déformations du bassin, il faut jeter un coup d’œil sur le bassin du nouveau-né et voir sous quelles influences ce bassin se transforme peu à peu en bassin d’adulte.

11 est même utile de connaître avec quelques détails les principaux noyaux d’ossification qui servent au développement du bassin.

Quels sont les principaux caractères du bassin du nouveau-né ? Ce qui frappe tout d’abord en examinant un tel bassin, c’est la situation do l’articulation sacro-vertébrale située au-dessus du plan qui passe par les lignes innominées. La face antérieure du sacrum est plane et se continue presque en ligne droite avec la colonne lombaire qui est également rectiligne. 11 n’y a en effet, à cette époque, qu’une courbure peu accentuée au niveau de la région dorsale. En outre, le sacrum est constitué par des vertèbres séparées articulées entre elles et mobiles les unes sur les autres.

Le plan du détroit supérieur est oblique en bas et en avant; quant aux diamètres, l’antéro-poslérieur est un peu plus court que le diamètre transverse (Litzmann, Turquet) ; ce dernier auteur estime à 2 millimètres la différence de longueur en faveur du diamètre transverse.

L’excavation est peu profonde ; le détroit inférieur est étroit.

11 faut ajouter que ce bassin est malléable et va subir les pressions transmises par la colonne vertébrale et par les fémurs.

Si l’on examine le bassin d’une petite fille cinq à six mois après la naissance, on constate que le diamètre transverse du détroit supérieur a diminué par rapport au diamètre antéro-postérieur ; ce qui tiendrait, d’après Tarnier, à ce que, pendant cette période de la vie, l’enfant est la plupart du temps couché sur l’un ou l’autre côté : le bassin s’aplatit transversalement.

Peu à peu l’enfant reste plus longtemps dans la situation verticale; il s’assied : le poids du corps se trouve alors transmis au niveau de l’articulation sacro-vertébrale et tend à enfoncer le sacrum dans le bassin ; les ailerons du sacrum se trouvent maintenus par les articulations aux os iliaques. La partie médiane seule proémine et vient former le promontoire. Cette diminution du diamètre antéro-postérieur par rapport au diamètre transverse s’accentue progressivement.

Lorsque l’enfant commence à marcher et à se tenir sur ses jambes, son centre de gravité passe en avant par suite du développement du ventre et du défaut de longueur des ligaments antérieurs des articulations de la hanche, qui ne permettent pas l’extension complète des cuisses sur le bassin. Pour éviter les chutes, l’enfant tend à reporter son centre de gravité en arrière : il se redresse et produit ainsi une ensellure lombaire qui a pour

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résultat immédiat de faire basculer le sacrum en avant. Ce mouvement de bascule entraîne le coccyx en arrière et produit ainsi un agrandissement du détroit inférieur ; mais le recul du coccyx est limité par les ligaments qui s’y attachent ; aussi la courbure antérieure du sacrum s’accentue-t-elle.

Le diamètre transverse s’allonge par rapport au diamètre antéro-postérieur.

Par suite de l’incurvation du sacrum et de la bascule partielle de cet os, l’excavation s’agrandit; il en est de même du détroit inférieur, qui se trouve en outre augmenté d’étendue par suite de l’écartement des ischions : ceux-ci se trouvent en effet entraînés en dehors par les muscles pelvi-trochantériens.

D’après Tarnier, les changements qui surviennent dans les dimensions, dans la direction du hassin infantile, pour le transformer peu à peu en hassin adulte, ne proviennent pas seulement du développement du bassin; ils sont surtout dus à la pression exercée de haut en has par la colonne vertébrale et à la contre-pression exercée de bas en haut par les fémurs.

Historique. — Ce n’est guère qu’au xvii® siècle, que les accoucheurs ont eu quelques notions sur l’existence des rétrécissements du hassin et sur les obstacles qu’ils créent à la sortie du fœtus; Peu, Mauriceau, les premiers, reconnaissent, en pratiquant la version, que les os du bassin sont rapprochés les uns des autres et gênent l’accouchement.

De La Motte, Deventer n’ajoutent que des données peu importantes sur les viciations pelviennes ; c’est surtout grâce aux travaux de Stein, Baudelocque et plus récemment de Nægele, P. Dubois, Lenoir, Osiander, Michaelis, Litzmann, Tarnier, Neugebauer, Pinard, Léopold, etc., que l’anatomie pathologique des bassins viciés s’est complétée.

Division. — De nombreuses classifications ont été proposées pour différencier entre elles les viciations pelviennes : les unes basées sur la cause probable de la viciation ; les autres indiquant sur quels diamètres du bassin porte surtout la viciation.

Une division, longtemps classique, a été la suivante. Les bassins sont viciés :

1° Par excès d'amplitude.

5“ Par mauvaise direction des plans et des axes.

4“ Bassins à viciations complexes (bassin scolio-rachitique).

Comme toute classification, celle-ci pourrait être longuement critiquée; nous ferons seulement deux remarques : la première, c’est que dans les bas-

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sins viciés avec altération des formes, il n’y a pas qu’un seul diamètre qui soit diminué; presque tous diffèrent plus ou moins de la normale; la seconde, c’est qu’il paraît illogique de faire rentrer dans les bassins viciés des bassins viciés par excès d' amplitude, c’est-à-dire des bassins trop grands.

Qu’est-ce en effet qu’un bassin vicié? C’est un bassin qui diffère suffisamment du bassin normal, soit par ses dimensions, soit par la direction de ses plans et de ses axes pour rendre l’accouchement difficile.

Or quels sont les caractères prêtés par les auteurs aux bassins viciés par excès d' amplitude? Ces bassins auraient des diamètres trop grands, dépassant les dimensions moyennes; ils ne s’observeraient pas seulement chez les femmes très grandes, mais même chez des femmes de taille ordinaire.

L’histoire de ces bassins est entièrement théorique, puisqu’on n’en possède que quelques exemples dans les Musées. Sans doute, chez des femmes ayant le squelette très développé, les dimensions du bassin sont plus grandes, mais le fœtus est souvent aussi plus développé.

C’est à tort qu’on a accusé ces bassins trop grands de faciliter la rétroversion de l’utérus au cours de la grossesse ; d’une manière plus logique on a dit que les femmes ayant le bassin trop grand accouchaient trop vite, et que les enfants ainsi expulsés trop rapidement produisaient des déchirures du col, du périnée, etc.

Aussi ne comprend-on guère comment un bassin trop grand peut rentrer dans le cadre des bassins viciés, puisqu’il ne peut rendre l’accouchement laborieux : avec Tarnier et Pinard nous n’admettons donc pas l’existence des bassins viciés par excès d’amplitude.

Quant aux bassins viciés par étroitesse avec perfection des formes, ils ne doivent pas être rangés sous cette rubrique ; car la viciation est toujours prédominante sur l’un des diamètres, généralement le diamètre antéro-postérieur. Nous en dirons quelques mots après avoir étudié le bassin rachitique.

Serait-il préférable d’étudier séparément les bassins viciés, suivant que les déformations dont ils sont le siège les laissent symétriques ou les rendent asymétriques?

C’est cette classification qu’adopte Varnier, dans son cours de 1895; il divise les bassins en : A. Bassins symétriques; B. Bassins asymétriques; C. Bassins à viciations complexes.

A. Bassins symétriques

1° Aplatis d’avant en arrière.

2° Rétrécis au détroit supérieur, mais suivant les diamètres sacFO-cotyloïdiens.

3° Rétrécis au détroit inférieur par cyphose angulaire de la colonne dorsale, dorso-lombaiie ou lombaire. 4° Couverts au détroit supérieur par spondtj thème.

5° Obturés au détroit supérieur par glissement de la colonne vertébrale (spondylolislhésis).

6° Bassins larges, mais antéversés par double luxation congénitale des fémurs.

Avec lésions intrinsèques.

Avec lésions extrinsèques au bassin.

Lésions de

la colonne vertébrale.

Luxation congénitale des fémurs.