DIAGNOSTIC DES BASSINS VICIES PAR LE RACHITISME

miné d’une façon désastreuse pour le fœtus, on peut presque affirmer, par induction, l’existence d’un rétrécissement du bassin.

2” Examen de la femme. — Certains signes extérieurs décèlent que la femme est rachitique : taille petite, tête volumineuse avec bosses frontales saillantes, maxillaire inférieure projeté en avant et peu arrondi, strabisme léger, asymétrie du visage, etc. C’est cet ensemble de traits que Pajot appelait V air de famille des rachitiques .

Les membres inférieurs sont plus ou moins développés; la femme étant couchée, en faisant rapprocher les deux membres inférieurs l’im de l’autre, on voit qu’ils n’arrivent pas au contact par leur face interne.

Les fémurs présentent une certaine courbure à concavité antéro-interne, les tibias ont une courbure à concavité postéro-externe. 11 est nécessaire que la femme soit complètement déshabillée ou que. tout au moins, elle ait les membres inférieurs nus, pour que l’accoucheur puisse bien se rendre compte, par la vue et le palper, de la direction des courbures et de leur étendue.

On note, en outre, une saillie assez marquée des os, au voisinage des articulations (ce sont les anciennes nouures). On retrouve ces mêmes lésions au niveau des poignets; les os des membres supérieurs sont assez courts, peu volumineux et légèrement incurvés; les mains sont petites.

La cage thoracique est plus ou moins déformée ; elle est rétrécie transversalement, avec saillie en avant du sternum ; au niveau des articulations chondro-sternales, existent des renflements, des saillies qui, situées les unes au-dessus des autres, viennent constituer une sorte de chapelet [chapelet rachitique).

Il existe fréquemment, chez les rachitiques, des déviations de la colonne vertébrale, entraînant des déformations plus ou moins marquées de la cage thoracique et déterminant également des déviations du bassin et des modifications des différents diamètres. Nous les étudierons au chapitre des bassins à viciations complexes (page 962).

Si l’on examine la femme debout, on constate généralement un certain degré d’ensellure plus marqué que chez les femmes à bassin normal; on reconnaît cette déformation, la femme étant couchée, à ce qu’on peut facilement passer la main ou les deux mains entre la région lombaire et le lit : cette ensellure entraîne une antéversion plus ou moins marquée du bassin, par suite de laquelle la vulve est orientée plus en bas et en arrière qu’à l’état normal,

5“ Pelvimétrie . — En examinant extérieurement le bassin, on voit (|ue les épines iliaques antérieures et supérieures sont assez rapprochées l’iinc de l’autre, que les hanches sont peu saillantes, en un mot le bassin paraît petit dans les différents sens. L’idée est venue aux accoucheurs de mesurer, d’une manière précise, les dimensions extérieures du bassin afin d’en déduire les dimensions de la filière pelvienne. Dans ce but, Baudelocque imagina son pelvimètre externe, compas d’épaisseur destiné, en particulier, à mesurer la distance qui existe entre l’apophyse épineuse de la première

TOUCHER MENSURATEUR.

sacrée et le bord supérieur de la symphyse pubienne; cet instrument est peu employé parce que ses indications ne nous apprennent rien de certain sur le calibre pelvien.

Il en est à peu près de même, et cela étonne, d’une autre méthode, la pelvimétrie interme-, le grand nombre des instruments inventés pour pratiquer cette mensuration indique qu’ils laissent tous plus ou moins à désirer comme le doigt lui-même qu’ils tendent à remplacer. Le but qu’ils se proposent

presque tous est la mensuration du diamètre antéro-postérieur, à l’aide d’une tige métallique dont l’une des extrémités est appliquée sur le promontoire, et l’autre, qui est un curseur, intérieur, inlérieur ou extérieur, en un point variable de la symphyse pubienne. Ces instruments n’ayant pu jusqu’à présent mesurer le pi'omonto-sus-pubien minimum, on se contente de la pelvimétrie digitale faite avec un ou deux doigts; dans les cas où l’on désire connaître plus à fond la conformation intérieure du bassin, on pratique le toucher manuel sous le chloroforme.

Toucher

MENSURATEUR.

— Ce qu’il importerait de connaître par le toucher mensu rateur,c càl

la distance qui sépare la face antérieure du sacrum de la symphyse du pubis, et surtout la distance qui existe entre le promontoire et la partie la plus rapprochée de la symphyse pubienne (distance qui sera le diamètre promonto-pubien minimum) (Pinard). L’extrémité antérieure de ce diamètre est inaccessible; on ne peut mesurer que les diamètres sacro-sous-pubiens , c’est-à-dire ceux qui s’étendent du promontoire ou d’un point quelconque du sacrum au bord inférieur de la symphyse.

La femme est couchée sur le dos, le siège relevé par un poing placé sous le sacrum ou par les deux mains de la femme glissées sous le siège. Le doigt (l’index droit) est introduit doucement dans le vagin et pénètre presque horizontalement, aussi profondément que possible, de manière à explore?

Fi^. û03. — Schéma montrant la manière de pratiquer le toucher mensurateur.

L'index de la main droite a été introduit dans le vagin; son extrémité est en contact avec le promontoire Pr; son bord radial s’appuie sur le bord inférieur de la symphy'e. L’index gauche marque avec l’ongle l’endroit où a lieu le contact avec la symphyse.

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de bas en haut, la face antérieure du sacrum, si elle est accessible, et l’angle sacro-vertébral (fig. 393).

Deux écueils sont à éviter, dans cette exploration : celui de trop relever le doigt, de telle sorte que son extrémité, au lieu d’aller à la rencontre de 1 angle sacro-vertébral, glisse en avant; celui de ne pas remonter assez haut, avec le doigt, et de prendre pour l’angle sacro-vertébral une articulation saillante de deux pièces du sacrum. L’angle sacro-vertébral se reconnaît à ce que, de chaque côté, se trouvent, sur un plan inférieur, les ailerons du sacrum qui se continuent avec la ligne innominée. Il se distingue du faux promontoire vertébral, c est-à-dire d’une saillie à l’union de la quatrième

Fig. 394. — Schéma montrant l’influence de la hauteur de la symphyse au point de vue de la mensuration du bassin.

Pr, Pi'omonioire. Pu, Pubis. SoP, Bord inférieur de la symphyse. SoP', Bord inférieur d’une symphyse plus haute. Dans le premier cas le diamètre Pr SoP ne diffère du diamètre Pr Pu minimum que de 2 cent. 2. Dans le second cas 'le diamètre Pr So P' diffère de 5 cent. 2 du diamètre Pr Pu minimum.

Fig. 595. — Schéma montrant l’influence de l’in clinaison de la symphyse pour la mensuration du bassin.

Avec un même diamètre Pr So P, la déduction D à faire ne sera que de 1 centimètre pour obtenir le diamètre Pr Pu minimum, la symphyse nient peu inclinée; elle sera (D') de 1 cent. 2 avec une symphyse fortement inclinée en arrière Pu’.

et de la cinquième vertèbre lombaire, à ce que, de chaque côté de celle-ci, on ne trouve pas la dépression des ailerons ni la ligne innominée.

Lorsque le doigt a atteint l’angle sacro-vertébral, il se relève de manière que son bord radial vienne au contact du ligament triangulaire; avec les doigts de la main gauche on écarte les parties molles et, avec l’index de cette main, dont la face unguéale est tournée du côté de la symphyse, on marque, avec l’ongle, sur l’autre index, le point où il se trouve en contact avec le ligament triangulaire (fig. 395).

Dans certains cas, en raison de l’épaisseur des parties molles, on éprouve quelques difficultés à atteindre, avec un doigt, l’angle sacro-vertébral; on a recours alors au toucher mensurateur avec deux doigts, index et médius accolés l’un à l’autre. C’est l’extrémité du médius qui vient au contact de

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l’angle sacro-vertébral; c’est sur l’index qu’est marqué le point de contact avec le ligament triangulaire On mesure la distance rectiligne qui réunit l’extrémité du médius au point de repère marqué sur l’index ou plutôt sur le deuxième métacarpien.

On obtient, par l’un ou l’autre de ces deux procédés, la mensuration du diamètre promonto-sous-pubien ; comment peut-on en déduire le diamètre promonto-pubien minimum"! En faisant une soustraction de 1 centimètre et demi, en moyenne, de telle sorte que si avec le doigt on mesure 10 centimètres de diamètre promonto-sous-pubien, on conclut que le diamètre promonto-pubien minimum est de 8 centimètres et demi.

Ce chiffre de déduction de 1 centimètre et demi n’indique qu’une moyenne ; en effet, il varie, pour chaque bassin, suivant la forme de la symphyse, son épaisseur, sa hauteur et surtout suivant son inclinaison par rapport au plan du détroit qu’on veut mesurer (fig. 395).

Plus la symphyse est haute, plus la différence de longueur qui existe entre le diamètre promonto-sous-pubien et le diamètre utile sera accentuée, plus la déduction à faire sera forte (fig. 394) ; il résulte des recherches de Pinard que, si la symphyse mesure moins de 4 centimètres de hauteur, il suffit de retrancher 1 centimètre à 1 centimètre et demi; si elle a, au contraire, plus de 4 centimètres, il faut déduire de 1 centimètre et demi à 2 centimètres.

V épaisseur de la symphyse et surtout la saillie que peut former la surface postérieure de la symphyse modifient encore davantage les rapports qui existent entre ces deux diamètres ; plus cette saillie sera marquée, et plus le diamètre promonto-pubien minimum sera diminué. Aussi est-il indispensable, lorsqu’on cherche à évaluer le degré d’un rétrécissement, de passer l’index sur la face postérieure de la symphyse pour s’assurer qu’il n’y existe pas de saillie trop considérable.

On cherche en même temps à estimer quelle est V inclinaison de la symphyse par rapport au plan du détroit supérieur (fig. 395) plus la symphyse est inclinée en arrière, plus la déduction doit être forte; si ta symphyse est inclinée en avant, il n’y a qu’une différence insignifiante entre le diamètre promonto-pubien minimum et le promonto-sous-pubien.

La hauteur à laquelle se trouve le promontoire par rapport au bord inférieur de la symphyse a une assez grande importance (fig. 396). Ainsi, dans deux bassins, le diamètre promonto-sous-pubien peut être de même longueur : de 10 centimètres par exemple; et cependant la mensuration du bassin donnera, dans le cas où l’angle sacro-vertébral est bas, 8 cent. 5, par

Fig. 393. — Figure schématique pour mon trer l’influence de la hauteur du promontoire par rapport à la symphyse, au point de vue de la mensuration du bassin.

ha symphyse Pu reste en place; les deux diamètres promonto-sous-puhiens So P Pr et SoP Pr' ont la même longueur, mais pour obtenir le diamètre promontopubien minimum (Pr Pu), il faut, dans le premier cas (promontoire haut), déduire 2 centimètres ; dans le second cas (promontoire bas), la déduction à faire n’est que de 1 cent. 5 pour avoir Pi' Pu.

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exemple, de promonto-pubien minimum ; tandis que, dans l’autre bassin, à angle élevé, le diamètre promonto-pubien minimum est de 8 centimètres; dans le premier cas, il faudra seulement détruire 1 cent. 5, dans le second, la déduction devra s’élever à 2 centimètres.

Dans ses leçons, Tarnier a montré combien il était difficile d’apprécier exactement l’inclinaison de la symphyse et surtout d’arriver à des évaluations précises. Il a cherché à classer d’une autre manière les bassins rachitiques, au point de vue de la mensuration de leurs diamètres; de l’étude comparée

Fig. 397. — Pelvimétrie mixte. — Sur le doigt on mesure la di.stance de l’arcuatum a à la base du sacrum S, distance que l’on reporte sur une verticale quelconque du papier quadrillé (Farabeuf).

Sur la sonde-équerre vésicale, qui doit être absolument bien dans la direction du promontoire et tirée au contact du jmbis, on prend la dislance a p de l'arcuatum au pied de la perpendicidaire de la sonde, en mettant l’onqle sur ta sonde à ras du sous-pubis. Cette distance donne, sur la ligne dé', à tracée, le point p et le point c à 5 centimètres. Le point c est celui du contact de la sonde avec le culmen pubien. Il a été fixé arbitrairement, mais après éludes et réllexion, à la distance de 3 centimètres. Une fois lepovit c marqué sur le papier, il n'y a plus qu’à y mesurer, avec une règle graduée ou un ruban métrique, la distance c S. Eii/in, comme il est indispensable de mesurer au doigt le diamètre de l’excavation, le nii-sacro-piib’ien a m, rien n’esl plus facile que de représenter finalement la coupe du bassin comme ci-dessus à droite : m, on le sait, est à deux épaisseurs de vertèbre, 6 centimètres de S.

de 51 bassins, il conclut que lorsque le diamètre promonto-sous-pubien mesure :

t° G cent., il faut, pour obtenir le diani. pr.-pub. rnin.,une déduction de 1 cent.;

de 6 à 8 cent. — ~ 1 cent, etdeini ;

5“ de 8 à 8 cent, et demi — — 2 cent, t mil.;

/t" de 8 cent, et demi à 10 cent. — — t cent, et demi;

5“ de plus de 10 cent. — — 2 cent.

Ainsi dans deux cas, la différence à faire est de 1 centimètre et demi; ce n’est que lorsque le diamètre promonto-sous-pubien est de 8 à 8 centimètres et demi qu’il faudra retrancher environ 2 centimètres.

PELVIMÉTRIE MIXTE DE FARABEUF.

11 ne suffit point de connaître le diamètre antéro-postérieur du bassin vicié par le rachitisme; il faut encore savoir quelle est l’étendue des diamètres transverses ou tout au moins rechercher quelle est la configuration des parties latérales du bassin ; pour cela, il faut pratiquer le toucher alternativement avec l’un et l’autre index, car lorsqu’on touche avec un seul index, on croit facilement que le bassin est plus petit du côté où l’on pratique le toucher.

Bien que les diamètres du détroit inférieur ne soient guère modifiés, dans le bassin vicié par le rachitisme, il faut cependant explorer avec soin

Fig. 59S. — Pelvimétric inslrumenlale (Farabeuf).

arrive que, dans un bassin peu rétréci, V accottchcur a l'index trop court pour atteindre le promontoire. Évidemment, toute difficulté et toute cause d'erreur disparaissent avec l'emploi, simultané à celui de la sonde, d'une (joull'ière directrice rectiligne dont un doigt quelconque, le médius ou l'index, porte l'extrémité au contact du sacrum. L'autre main applUpte les deux pièces l'une dans l'autre, établit le contact pubien et laisse lire le diamètre cherché sur la sonde, juste au bout de la goutUère.

cette partie du bassin ; nous verrons (p. 955) comment il faut procéder à ces mensurations, à propos des viciations du détroit inférieur.

Pelvimétrie et pelvigraphie de Farabeuf. — Voulant mesurer exactement la distance du promontoire au siis-pubis, c’est-à-dire le diamètre promonto-pubien minimum, Farabeuf reeonnut que même sur le cadavre s’il était facile de pousser le fond du vagin sur le promontoire, on ne pouvait ensuite en appliquer la paroi antérieure, épaisse et distendue, derrière la symphyse. Il eut alors l’idée de prendre le contact du culmen pubien, de l’extrémité antérieure du diamètre minimum, à l’aide d’une sonde vésicale coudée à angle droit. Comme il avait espéré que le doigt nu suffirait pour collaborer avec la sonde-équerre, il écrivit ces lignes que nous reproduisons : « Je mesure, comme tout le monde, le diamètre promonto-souspubien avec mon doigt nu ou armé d’une tige rectiligne. J’introduis en même temps, dans la vessie, une petite sonde large et mince, coudée à

PELVIMÉTRIE MIXTE DE FARABEUF.

angle droit (fig. 397) et que j’appelle sonde équerre vésicale. La partie coudée, plate, haute de 3 cent. 1/2, prend facilement le contact tangentiel cherché, en s’appliquant à la face postérieure du pubis. Je tiens mon index, qui touche le promontoire, étendu en ligne droite sur son métacarpien et la partie longue antérieure de la sonde appliquée de manière à se confondre avec cette ligne (fig. 397). Je mesure les distances : 1“ du souspubis au promontoire et 2“ du sous-pubis au pied de la perpendiculaire formée par la partie intravésicale de la sonde. »

Tout cela demandant beaucoup d’adresse, Farabeuf assembla la sonde vésicale et la gouttière directrice et en fit un instrument gradué sur lequel on n’a qu’à lire en chiffres la distance promonto-sus-pubienne.

« Au lieu des erreurs considérables données par l’ancienne méthode, je n’ai jamais constaté sur le cadavre une erreur de plus de 3 millimètres, c’est donc l’exactitude idéale. Il n’y a pas de danger que j’oublie jamais de mesurer le mi-sacro-pubien avec mon doigt pour terminer mon dessin. Le doigtier, gouttière ou tige directrice, permet d’atteindre le sacrum avec l’index (fig. 598) ou avec le médius et même d’introduire les quatre doigts.

« On peut donc, par cette pelvimétrie et cette pelvigraphie à la portée de tous, déterminer et figurer (fig. 397) la distance, la divergence ou la convergence du sacrum, c’est-à-dire établir l’un des facteurs du pronostic, le bassin. »

Palper mensurateur. — Avec ce nouvel appareil on peut apprécier d’une manière exacte les dimensions antéro-postérieures du détroit supérieur et de l’excavation qui ordinairement sont rétrécis par aplatissement. Mais on ne possède qu’un des éléments du problème de mécanique que comporte le passage d’une tête fœtale à travers la filière pelvienne rétrécie. 11 reste à connaître le volume de la tête fœtale, son degré d’ossification, de réductibilité, etc., toutes choses qu’un autre instrument, le levier-préhenseur-mensurateur, nous dira quand le col sera dilaté, mais pas avant le travail.

Sous l’influence des travaux de Millier et surtout de Pinard, on s’est attaché à évaluer les dimensions de la tête fœtale par rapport à celles du bassin, à l’aide du palper mensurateur.

Voici comment on procède à cette exploration : la femme est couchée bien à plat, dans l’attitude qu’elle occupe lorsqu’on pratique le palper simple, et après qu’ont été prises les précautions d’usage (rectum et vessie vides, etc.). L’accoucheur se rend compte de l’attitude du fœtus et cherche quelle est la situation de la tête par rapport au bassin; si la tête est bien appliquée, i suffit de la maintenir avec une main, en l’appuyant aussi fortement que possible contre l’angle sacro-vertébral; les doigts de l’autre main, en rasant les branches horizontales du pubis ou plutôt la partie supérieure de la symphyse pubienne, recherchent si la tête ne fait point saillie en avant du bord postérieur de la symphyse. Les pressions modérées, exercées avec la main sur la tête fœtale, permettent, jusqu’à un certain point, d’apprécier son degré de réductibilité.

Lorsque la tête est élevée, il faut d’abord ’abaisser, et ce n’est point là toujours un des temps les plus faciles de l’exploration; ce n’est que lors-