CONDUITE A TENIR EN CAS DE TUMEURS DYSTOCIQUES

gnostic de rétention d’urine ou d’ascite s’impose : si la ponction ne donne rien, il faut agrandir l’orifice de ponction et pénétrer avec la main dans la cavité abdominale du fœtus.

Lorsqu’on ne trouve pas de distension de l’abdomen, il faut explorer le siège et l’extrémité inférieure de la colonne dorsale, pour voir s’il n’y a pas de tumeur sacro-coccygienne ou de spina-bifida.

La chose est assez focile, car, dans ces cas, l’abdomen est en partie engagé, la plus grande partie du tronc est dégagée. S’il s’agit d’un spina-bifida, on sent une tumeur sphérique, plus ou moins volumineuse, « donnant au toucher la sensation d’une tumeur liquide. Les tumeurs sacro-coccygiennes sont généralement plus consistantes et plus volumineuses ».

b. Le fœtus se présente par le siège. — La dystocie se produit alors que le siège tend à s’engager ou alors que les membres inférieurs sont en partie dégagés, suivant la nature de l’obstacle. La main doit rechercher successivement les différentes causes de distension, mais dans l’ordre inverse où elle les cherche lorsque le fœtus se présente par le sommet. L’abdomen — cause habituelle de la dystocie — est plus rapidement accessible que dans la présentation du sommet.

c. Le fœtus se présente par Vépaule. — Quelquefois, en allant à la recherche des pieds, la main peut sentir un développement anormal d’une région fœtale; c’est ainsi qu’au cours d’une version Porro sentit, « au lieu du dos, une poche membraneuse, tendue, fluctuante, un spina-bifida ». De même, dans un cas rapporté par Depaul, une sage-femme fit le diagnostic de tumeur sacro-coccygienne en percevant « une tumeur flasque, charnue, qu’elle put contourner jusqu’au pédicule implanté entre les deux fesses ».

Dans les cas où l’on a abaissé les pieds du fœtus sans rien sentir d’anormal, et où l’on sent une résistance grande, il faut « renvoyer la main en éclaireur, en suivant la fesse postérieure » (H. Varnier).

Conduite à tenir. — Lorsqu’on a reconnu que l’obstacle à l’accouchement est constitué par une tumeur, il faut, suivant qu’elle est liquide ou solide, recourir à la ponction, avec un long trocart, ou au morcellement, avec les ciseaux de Dubois. Si la ponction de l’abdomen ne suffit pas à permettre la descente du fœtus, on agrandit l’ouverture et, à l’aide de la main, on arrache par morceau les reins dégénérés, par exemple.

Dans certains cas de présentation du sommet, le thorax, fortement serré dans l’excavation, ne permet pas à la main de pénétrer plus avant et de guider ni trocart ni ciseaux : on sectionne alors le cou du fœtus et, avec des ciseaux, on agrandit la brèche thoracique; on arrache cœur et poumons, puis la main, à travers la cage thoracique, arrive au diaphragme : s’il y a ascite, il suffit de ponctionner et le liquide s’écoule. S’il n’y a pas d’ascite, la main perfore le diaphragme, peut ainsi explorer la cavité abdominale et pratique, s’il est nécessaire, une nouvelle éviscération.

PROCIDENCE DU CORDON.

PROCIDENCE DU CORDON

La procidence du cordon est caractérisée par la descente d’une anse du cordon en avant ou sur les côtés de la partie fœtale qui se présente : on donne encore à cet accident les noms de, prolapsus ou de chute du cordon. Dans les cas où le cordon est senti à travers les membranes intactes, certains auteurs ont dit qu’il y avait présentation du cordon. Nous rejetons cette expression.

Nous n’admettons pas davantage la division en procidence incomplète ou complète, suivant que le cordon reste dans le vagin ou qu’il fait issue au dehors.

Fréquence. — Les statistiques présentent des différences de chiffres assez notables au point de vue de la fréquence de cet accident. Sans parler de Manzoni, qui aurait eu la malechance d’observer la procidence du cordon 1 fois sur 22 accouchements, la fréquence de la procidence paraît même exagérée dans les chiffres indiqués par Stoltz (1 sur 53), par Hubert (de Louvain) (1 sur 69), par Tarnier (1 sur 86) : ces chiffres sont majorés parce qu’ils ont été pris dans les Maternités, où tes cas de dystocie sont plus fréquents qu’ailleurs. Cependant Mme Lachapelle, qui observait dans les mêmes conditions, n’indique que 1 fois la procidence sur 592 accouchements.

Les statistiques de Schuré et de Churchill, qui portent sur un chiffre assez considérable d’accouchements, donnent comme proportion de fréquence 1/265 et 1/221. Nous admettrons comme chiffre approximatif 1/250. D’ailleurs la procidence du cordon est un accident qui doit diminuer de fréquence à mesure que se perfectionne l’art obstétrical : parmi les causes qui en favorisent la production, il en est quelques-unes, telles que les présentations vicieuses, que l’accoucheur peut faire disparaître dans une certaine mesure.

Causes. — Avant d’étudier les causes de la procidence du cordon, on peut se demander pourquoi le cordon, libre et flottant dans la cavité amniotique, n’est pas plus souvent entraîné vers la partie déclive. C’est que le cordon occupe généralement le creux formé sur le plan antérieur du fœtus par son pelotonnement et qu’il ne peut descendre facilement parce que le segment inférieur de l’utérus s’applique exactement sur la partie fœtale qui se présente, surtout si c’est le sommet (Michaëlis).

Lorsque les différents facteurs qui concourent à l’accommodation utérine et pelvienne du fœtus sont normaux, la procidence du cordon est exceptionnelle : on l’observe au contraire souvent lorsqu’il y a une anomalie du côté de l’utérus, du bassin ou de l’œuf.

Lorsque l’utérus manque de tonicité, lorsque le segment inférieur ne coiffe pas d’une manière parfaite la partie fœtale, la procidence du cordon est possible; c’est dire qu’on l’observe plus souvent chez les grandes multipares que chez les primipares, d’autant mieux que, chez les multipares, la tête reste élevée jusque dans les derniers temps de la grossesse et que l’engagement peut même ne se faire qu’au moment du travail.

CAUSES DE LA PROCIDENCE DU CORDON

Les déviations de Vulérus, antérieures ou latérales, agissent en facilitant les présentations vicieuses. Il en est de même des viciations pelviennes qui retardent ou empêchent l’engagement de la partie fœtale et laissent, en outre, au niveau de certains diamètres, un vide tout préparé pour la procidence.

V hydropisie de Vamnios favorise doublement la procidence du cordon ; d’une part, l’excès de liquide empêche le fœtus de s’accommoder; d’autre part, au moment où les membranes se rompent, même lorsqu’il y a présentation du sommet, le cordon est facilement entraîné par le flot de liquide qui s’écoule avec rapidité. Aussi faut-il surveiller avec soin la rupture des membranes et examiner la femme aussitôt après; lorsque l’accoucheur rompt les membranes, il doit modérer l’écoulement du liquide en laissant pendant quelques instants la main appliquée à plat sur les parties génitales et en s’assurant que la partie fœtale s’engage sans s’accompagner d’une anse de cordon (Tarnier).

Lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur, il gêne l’accommodation du fœtus et rapproche pour ainsi dire le cordon de l’orifice utérin, aussi cette situation du placenta favorise-t-elle singulièrement la procidence.

La longueur exagérée du cordon, son excès de volume, et, d’autre part, sa gracilité, favorisent la procidence pour des raisons qui se devinent facilement; on a signalé aussi la procidence du cordon lorsque les eaux s’écoulent en abondance, la femme étant debout. Ces différentes causes n’agissent guère qu’autant qu’il y a défaut d’accommodation pelvienne.

Lorsque le fœtus est de petit volume, il distend incomplètement le segment inférieur de l’utérus et laisse un peu de place pour le cordon ; la gros- .sesse gémellaire est à signaler à ce point de vue, puisque les jumeaux sont généralement de volume inférieur à la moyenne et qu’ils ne s’accommodent pas toujours parfaitement. Le volume exagéré du fœtus peut faciliter la procidence par suite du défaut d’engagement de la partie fœtale.

Les présentations vicieuses s’accompagnent plus souvent que la présentation du sommet de procidence du cordon : ainsi la face et le siège, en raison de leur conformation irrégulière, non sphérique, ne s’appliquent pas d’une façon hermétique sur le segment inférieur. La présentation du tronc s’accompagne fréquemment de procidence du cordon, parce que la partie fœtale ne s’accommode guère aux diamètres du détroit supérieur, et parce que l’ombilic du fœtus est, en outre, plus voisin de l’orifice utérin.

Parfois, c’est l’accoucheur qui produit pour ainsi dire la procidence du cordon, soit en faisant des tentatives maladroites de version (Depaul), soit en provoquant l’accouchement.

Signes et diagnostic. — La procidence du cordon peut se produire à tout moment du travail, que les membranes soient intactes ou rompues.

A. Dans le premier cas {procubitus du cordon), le doigt sent, surtout dans l’intervalle des contractions, à travers les membranes, un petit corps arrondi peu volumineux, nettement distinct de la partie fœtale et animé de pulsations fréquentes, analogues comme rythme aux battements du cœur