CONDTTIONS NECESSAIRES POUR L’APPLICATION DU FORCEPS

vont même plus loin et, non sans raison, rejettent absolument le forceps comme agent de traction au détroit supérieur. Pinard a formulé cette règle en disant que le forceps ne doit pas être appliqué lorsqu’il peut faire subir à la tête une réaction osseuse.

4“ Il faut que la tête soit engagée. Dans une revue sur les conditions nécessaires pour qu'on soit autorisé à faire une application de forceps, Wallich* indique l’engagement de la tête comme une condition nécessaire pour se servir du forceps : ceci découle tout naturellement de l’abandon du forceps au détroit supérieur rétréci.

La question, parfois délicate dans la pratique, est de déterminer si la tête est réellement engagée, c’est-à-dire si les deux bosses pariétales ont franchi le plan du détroit supérieur. Farabeuf^ a nettement posé la question et a donné une réponse assezprécise ; « Il ne suffit pas de sentir la tête dans l’excavation pour avoir le droit de la dire engagée.

Que depuis plusieurs heures elle soit fixée, appuyée, c’est-à-dire bien poussée par l’utérus, et l’on pourra trouver l’excavation plus d’à moitié remplie les deux tiers du crâne y étant plongés, sans qu’il soit positivement engagé, c’est-à-dire sans qu’on puisse avancer que tout va se terminer maintenant à bref délai et bien. Pour qu’il y ait engagement, il faut que les deux extrémités du grand diamètre céphalique soient sous ou dans le détroit supérieur : par exemple il y a engagement lorsque, la bosse pariétale postérieure étant depuis longtemps sous le promontoire, l’antérieure a fini par descendre au niveau du culmen pubien qui limite en avant la partie la plus étroite du détroit.... Comment donc reconnaîtrezvous et le véritable engagement et la simple fixation appuyée? Voici ; La tête est-elle depuis peu attardée au-dessus du détroit supérieur, explorez attentivement. Vous sentirez ordinairement que le pôle descendant est encore à trois doigts en hauteur au-dessus du plan coccy-sacré, c’est-à-dire que vous pouvez introduire trois doigts de champ entre ce pôle et le plancher osseux. Quant à la suture sagittale, elle sera à environ 35 millimètres du bord inférieur du pubis. Il faut la toucher, bien entendu, dans le plan médian, au pôle même, car la moindre diagonalisation en rapproche l’extrémité occipitale, en éloigne l’extrémité bregmatique, aut vice versa.

Fig. 475. — Tète fœtale vue par ou haut : entre la fontanelle anlènouie et la fontanelle postérieure se trouve une fontanelle supplémentaire qvii ressemble à la fontanelle antérieure (/)e,ssm d’après nature d’une tête observée à la Maternité de Beaujon).

' Revue d'obstétrique et de pédiatrie, février-mars 1895. * Gazette hebd. de méd et de chir., 9 juin 1894,

INDICATIONS DE L’APPLICATION DU FORCEPS

« Si la tête s’engage, autrement dit, si elle commence sa bascule en arrière, le pôle descend, la suture s’éloigne. Lorsque l’engagement de la bosse antérieure est accompli, la suture sagittale est à 55 millimètres du sous-pubis et le pôle à deux doigts seulement au-dessus du plan coccy-sacré.

« Quand la bascule est achevée, la descente faite, mais non appuyée sur le périnée, la suture est à 75 millimètres du sous-pubis, et le pôle tout près ou à un doigt seulement du plancher. Je ne dis pas que la suture reste ensuite aussi éloignée, ni que la réaction du plancher mou ne va pas la ramener en avant en commençant à la faire tourner.

« Les deux éléments du diagnostic, les deux signes sont donc : la distance de la suture sagittale au sous-pubis et la hauteur du pôle au-dessus du plan coccy-sacré. »

Indications. — C’est un des points les plus délicats de la pratique obstétricale que de bien discerner quand une application de forceps est nécessaire : est-il besoin d’ajouter qu’elle n’est nécessaire qu’autant qu’elle est utile et qu’il ne iani jamais faire d’application de forceps de complaisance^

D’une manière générale, l’application de forceps est indiquée, lorsqu’il y a intérêt à la pratiquer soit pour la mère, soit pour l’enfant, quelquefois pour les deux. L’accouchement ne se termine pas ; la vie du fœtus ou sa vitalité sont en danger : il faut l’extraire à l’aide du forceps.

On peut, schématiquement, distinguer à ce point de vue deux grandes catégories de faits :

1® Le travail dynamique est normal; la contraction utérine est régulière et efficace ; mais survient un accident, un incident, prévu ou imprévu, qui nécessite la terminaison rapide de l’accouchement. C’est une primipare, prise brusquement d’une attaque d’éclampsie ; c’est une grande multipare auprès de laquelle on est appelé et qui présente tous les symptômes d’une rupture utérine ou d’une hémorragie grave ; c’est une cardiaque, dont le cœur déjà surmené par la grossesse, s’affole sous l’influence du travail, donnant lieu à une sorte d’asystolie aiguë ; parfois on veut éviter l’effort chez une femme qui présente une hernie, qui est très emphysémateuse ou dont l’état général est mauvais (tuberculose pulmonaire, etc.).

Il est également indiqué d’appliquer le forceps toutes les fois que le fœtus souffre, c’est-à-dire lorsqu’il y a trouble persistant dans la circulation fœto-placentaire. Cet état de souffrance se traduit de deux manières qui ont une inégale importance : sous l’influence de l’asphyxie fœtale, le sphincter anal du fœtus se relâche et il y a évacuation prématurée du méconium, qui se mélange au liquide amniotique en le colorant. Mais ce signe n’a de valeur que lorsque la coloration verdâtre se montre au cours de la période d’expulsion : une compression passagère du cordon peut en effet l’avoir produite dès le début du travail. Le meilleur moyen de reconnaître l’état de souffrance du fœtus est de pratiquer avec soin l’auscultation. Si les bruits du cœur sont sourds, ralentis ou très accélérés, en dehors de toute contraction utérine, il faut appliquer assez rapidement le forceps. Dans certains cas, le rythme des bruits du cœur fœtal n’est troublé qu’à de certains intervalles : le fœtus souffre, mais d’une manière intermittente. Ce sont là des cas difficiles :

INDICATIONS DE L’APPLICATION DU FORCEPS

mieux vaut cependant intervenir un peu hâtivement que d’exposer la vie de l’enfant par une attente trop prolongée.

2“ Il y a quelque chose d'anormal dans le mécanisme de l’accouchement qui ne peut se terminer qu’à la longue, en mettant plus ou moins en dangei la vie du fœtus et même de la femme, ou qui est même impossible san^ l’intervention de l’accoucheur. L’obstacje à la marche naturelle ou à la terminaison de l’accouchement peut venir : a. du fœtus ; b. de la filière

PEL'VI-GÉNITALE ; C. de l’uTÉRUS et des MUSCLES QUI CONTRIRUENT A l’eFFORT.

a. Fœtus. Le fœtus chemine parfois difficilement à travers la filière pelvienne en raison de son excès de volume total ou partiel ; tantôt c’est une exagération notable de tous les diamètres du fœtus (gros enfant) qui rend l’accouchement pénible, laborieux ; tantôt c’est le volume seul de la tête qui fait obstacle, soit parce que cette tête, déjà volumineuse, est en même temps très ossifiée et peu réductible, soit parce qu’il y a une malformation (hydrocéphalie par exemple). Il est vrai que dans ce dernier cas, à moins que l’hydrocéphalie ne soit que très peu accusée, le forceps ne doit pas être employé et qu’il faut recourir à la ponction du crâne (uoi/. p.l022).

Le petit volume du fœtus et surtout celui de la tête fœtale rend parfois l’accouchement difficile ; la tête se défléchit, et, en raison de sa petitesse, elle subit moins directement l’action de la contraction utérine et l’action directrice du bassin : d’où un retard, parfois trop prolongé, dans le mécanisme naturel de l’accouchement.

Dans d’autres cas, c’est parce que la tête est dans une position peu favorable à la terminaison de l’accouchement qu’il faut intervenir : les positions postérieures créent ainsi — bien moins souvent qu’on ne l’a dit — de la dystocie. Il en est de même de toutes les causes qui produisent soit une inclinaison de la tête, soit sa déflexion ; souvent la tête évolue mal ou incomplètement dans la filière pelvi-génitale, parce qu’à côté de la tête fœtale est venu se loger un membre procident.

b. La FILIÈRE PELVI-GÉNITALE peut retarder ou même empêcher la progression du fœtus ; l’obstacle siège plus ou moins haut.

Si la tête est arrêtée au détroit supérieur par un rétrécissement du bassin, doit-on appliquer le forceps? Nous verrons (page 1139), combien le forceps est un instrument dangereux pour la tête fœtale lorsqu’on s’en sert pour faire traverser à cette tête l’obstacle osseux.

Nous verrons d’autre part, à propos des indications de la symphyséotomie, qu’on ne doit se servir du forceps que dans les cas exceptionnels où par les procédés d’exploration on a reconnu que l’on avait la quasi-certitude d’extraire sans traumatisme un fœtus vivant ou bien lorsque, malgré la persistance des bruits du cœur du fœtus qui a déjà souffert, la symphyséotomie est contre-indiquée par le mauvais état général de la femme.

Toute cause (tumeur, viciation osseuse, etc.), qui rétrécit l’excavation, peut nécessiter à un moment donné l’emploi du forceps.

il en est de même de l’obstacle causé par le bassin mou, par ce qu’on appelait autrefois la résistance des parties molles, du périnée. C’est surtout chez les primipares, et particulièrement chez les primipares âgées que se

INDICATIONS DE L’APPLICATION DU FORCEPS

rencontre cette indication. Le travail a marché régulièrement pendant un certain temps ; la dilatation a eu lieu plus ou moins rapidement ; la tête a progressé ; la rotation s’est faite et l’on croit que la femme va accoucher pour peu qu’elle veuille pousser. La tête fœtale apparaît un peu au moment de la contraction, puis rentre quand celle-ci a cessé. On a beau essayer (c’est inutile) de distendre le périnée avec le doigt, de faire la dilatation pré-fœtale ; rien n’y fait, il faut intervenir.

Yarnier ‘ a bien fait ressortir la nature de l’obstacle h cette période de l’accouchement ; il n’est point constitué par la résistance du périnée, c’est-àdire de cette couche musculo-aponévrotique qu’on appelle le périnée, mais bien par la résistance du coccyx à se laisser rétropulser : c’est là la véritable cause du « retardement de la sortie de l’enfant à terme et vivant ».

Le forceps doit être employé ici avec prudence. Cette résistance anormale du coccyx peut quelquefois créer une véritable dystocie du détroit inférieur : si la fracture du coccyx ne se produit pas, il peut survenir un enfoncement de la voûte crânienne qui seul permet l’extraction. « Il peut arriver, dit L.-F. FarabeuP, qu’au moment où la tête fœtale, rotation faite, sollicite de la boutonnière pubo-coccygienne un agrandissement qui l’égale à ses diamètres sous-occipito-bregmatique d’abord, sous-occipito-frontal ensuite, le coccyx soit, par rigidité, incapable de se laisser rétropulser. La distance pubo-coccygienne, qui est en moyenne de 85 millimètres à l’état de repos, doit augmenter d’environ 30 millimètres au moment du passage du front. Il n’est pas indispensable que l’articulation sacro-coccygienne jouisse de mouvements étendus, mais alors il faut que les deux premières ou grosses pièces du coccyx ne soient pas ankylosées, afin que la seconde joue librement d’avant en arrière, emportant avec elle les petites pièces terminales. Que faire en cas de rigidité ? Assouplir, forcer le coccyx en arrière à l’aide du pouce introduit dans le vagin ou dans le rectum. En cas d’ankylose ou de raideur invincible? La coccytomie. » C’est cette même conclusion que formula Pinard en 1895, à propos d’une femme chez laquelle le fœtus fut extrait mort, par le forceps, par suite de la résistance opposée par le coccyx.

c. Muscle utérin. C’est contre cette résistance que viennent s’épuiser les contractions du muscle utérin qui se fatigue et présente de l’inertie. Les contractions deviennent moins fortes, s’espacent : elles ne sont plus suffisantes pour amener l’expulsion spontanée du fœtus.

Il importe de surveiller avec soin ces modifications dans les caractères de la contraction utérine ; c’est en les observant qu’on peut affirmer l’insuffisance de la contraction utérine. Les effets en seront encore plus marqués si les muscles abdominaux, surdistendus par l’utérus gravide, ne peuvent produire un effort utile.

Enfin, il est une cause de dystocie connue depuis longtemps sous le nom de harrure et qui en réalité est une dystocie périnéale, ainsi que l’ont bien montré Pinard, Poissard, etc. Chez certaines femmes, en effet, la vulve a une orientation spéciale : elle regarde trop en avant. La commissure pos-

• Du détroit inférieur musculaire du bassin obstétrical. Thèse Paris, 1888.

* Précis de manuel opératoire, p. lOGO, Paris, G. Masson, 1895.

INDICATIONS DE L'APPLICATION DU FORCEPS

tcrieure de la vulve se rapproche si près du bord inférieur de la symphyse, que l’extrémité supérieure de la fente vulvaire commence sur la face antérieure du pubis, le capuchon du clitoris se trouvant presque au bord supérieur de la symphyse. Chez les femmes qui présentent cette conformation spéciale, on doit s’attendre à une grande lenteur lors de la dernière période d’expulsion, et parfois les difficultés « seront si accusées qu’on devra recourir à une application du forceps » (Boissard).

Telles sont les principales indications de l’application du forceps : il faut dire que plusieurs d’entre elles sont souvent réunies. Par exemple une femme présente une affection cardiaque et son pouls devient fréquent et irrégulier ; le fœtus souffre en même temps que le muscle utérin se contracte mollement : trois raisons suffisantes pour intervenir.

11 est souvent même difficile de dire dans certains cas quelle est l’indication dominante; en un mot, si, par exemple, lorsque la tête est retenue au détroit inférieur, la femme n’accouche pas parce qu’elle a de l’inertie utérine ou parce que son coccyx est troo solidement amarré et que ses articulations manquent de mobilité.

D’après un précepte classique encore il y a quelques années, chez tonie femme en période d'expulsion depuis deux heures, il faut recourir au forceps. Cette doctrine a été utile parce qu’autrefois, par crainte d’accidents fébriles survenant à la suite des interventions, on tardait trop à se servir du forceps ; un assez grand nombre de femmes avaient des eschares dues à fa compression des parties molles entre la paroi osseuse du bassin et la tète fœtale, et présentaient consécutivement des fistules vésico-vaginales, etc.

Grâce à l’antisepsie, les opérateurs sont devenus plus hardis et n’hésitent pas à recourir facilement au forceps, trop facilement même. Pinard a réagi contre cette manière de faire : d’après lui, l’indication d’intervenir n’existe qu’autant que la tête, à nu dans l’excavation, reste pendant au moins deux heures sans progresser.

11 est fréquent de voir des femmes primipares chez lesquelles, bien que la période d’expulsion dure pendant trois, quatre, cinq heures et même plus, l’accouchement se termine spontanément, sans que l’enfant souffre d’aucune manière. 11 est facile de comprendre que, de même que la période de dilatation a une durée très variable, la période d’expulsion peut aussi durer un temps plus ou moins long.

Aussi ne faut-il pas, dès que celle-ci traîne en longueur, intervenir de suite; mais on ne tombera pas dans l’excès contraire en n’intervenant que trop tardivement ; la vitalité du fœtus peut à ce moment se trouver compromise ; elle va l’être tout à fait par le traumatisme, même minime, produi. par le forceps. Aussi, tout en se rappelant que l’accouchement est un acti physiologique qui se termine presque toujours spontanément, vaut-il mien a faire quelques applications du forceps inutiles, que de compromettre la vie des fœtus par une attente trop prolongée.

Contre-indications. — Est-il des cas où il ne soit pas indiqué de se servir du forceps bien que le fœtus se présentant par le sommet tarde à être expulsé ?

PRÉCIS D*0DSTÉTR1QÜE.

RÈGLES GÉNÉRALES DE L'APPLICATION DU FORCEPS

Lorsque le fœtus est vivant, il n’y a guère qu’une disproportion entre le volume de la tête et les dimensions du bassin qui puisse contre-indiquer le torceps. Surtout à l’heure actuelle, où la symphyséotomie reprend droit de uité dans l’obstétrique opératoire, il n’est plus permis de s’obstiner à terminer quand même un accouchement avec le forceps, au risque de léser les Parties maternelles et de produire du côté du fœtus des lésions difficilement compatibles avec l’existence ; il n’est même plus permis d’exercer des tractions modérées qui peuvent fracturer le crâne du fœtus dans son passage à travers l’anneau osseux du bassin.

Nous avons vu que dans les cas de bassin oblique ovalaire il ne fallait pas avoir recours au forceps lorsque l’occiput était dirigé du côté rétréci \Voy. p. 936).

La mort du fœtus contre-indique aussi l’emploi du forceps; celui-ci est en effet un instrument surtout destiné à préserver la vie du fœtus. Pourquoi y recourir et risquer de causer des dégâts plus ou moins considérables, du côté de l'organisme maternel, lorsqu’une basiotripsie permet de réduire le volume de la tête fœtale et d’extraire le fœtus sans produire de lésions périnéales ?