APPLICATION DE FORCEPS EN POSITION POSTÉRIEURE DIRECTE

(OCCIPITO-SACRÊE)

Dans les cas rares où la rotation de l’occiput s’est faite en arrière et où une application du forceps est indiquée, quel est le manuel opératoire?

Il diffère peu, pour l’application des cuillers et l’orientation à donner aux manches, de celui que nous avons décrit pour l’application dans la variété antérieure directe ou occipito-pubienne. Le méridien sagittal est toujours dans le plan diamétral antéro-postérieur, le méridien latéral est donc dans le plan diamétral transverse (fig. 484). Il faut toutefois se rappeler que lorsque le forceps est appliqué sur la tête ainsi orientée {face en avant), le bord concave des cuillers regarde la face et non l’occiput; la prise n’est donc pas tout à fait régulière par rapport à la tête fœtale, et l’instrument ainsi appliqué a besoin d’être manié avec prudence.

1er Temps. Introduction de la main et recherche de l’oreille. — Le forceps doit être appliqué d’une manière, régulière par rapport au bassin,

APPLICATION DU FORCEPS AU DETROIT INFÉRIEUR

chaque branche placée à Tune des extrémités du diamètre transverse : il faut donc commencer par la branche gauche.

C’est par conséquent la main droite qui est introduite la première, dans la partie gauche du bassin : cette main va à la recherche de l’oreille, qui sc trouve ici très en arrière par suite de l’orientation même de l’occiput en arrière.

2“ Temps. Introduction et placement de la cuiller gauche. — La branche gauche, tenue de la main gauche, est dirigée de manière que la cuiller glisse sur la face palmaire de la main droite : cette introduction est habituellement facile, la grosse extrémité de l’ovoide fœtal étant dirigée en arrière.

Le placement de la cuiller se fait comme dans l’occipito-pubienne, avec cette différence que la cuiller se trouve dirigée plus en arrière et que, par conséquent, le manche se trouve reporté un peu plus en avant.

3® Temps. Introduction et placement de la branche droite. — La main gauche est introduite doucement dans la partie droite du bassin, dirigée un peu en arrière.

La branche droite est tenue de la main droite, la cuiller est introduite sur la main gauche et mise en place symétriquement par rapport à la cuiller gauche, dont le manche a été solidement maintenu par un aide.

4'" Temps. Articulation des branches du forceps et du tracteur. — Ce temps ne diffère absolument en rien de la même manœuvre exécutée dans les cas où la rotation de l’occiput s’est faite en avant {Voy. p. 1118).

5" Temps. Extraction du fœtus. — Elle peut être faite de deux manières différentes :

A. En ramenant l'occiput au-dessous de la srjmphyse pubienne, c’està-dire en transformant la postérieure directe (occipito-sacrée) en antérieure directe (occipito-pubienne) ;

B. En dégageant l'occiput en arrière suivant le mécanisme que nous avons décrit pour le dégagement spontané de la tête ainsi orientée {Voy. p. 390).

A. Dégagement en occipito-pubienne. — Il s’agit, tout d’abord, de savoir dans quelle moitié du bassin on fera évoluer la région occipitale : la chose est facile lorsqu’on a suivi la femme depuis le début du travail, lorsqu’on sait que la tête était primitivement orientée en position gauche ou droite, variété postérieure. Dans le premier cas, c’est dans la partie latérale gauche du bassin qu’il faut faire évoluer l’occiput; dans le second cas, c’est dans la partie droite que s’exécute ce mouvement.

Lorsqu’on est appelé à intervenir sans que le diagnostic de la position primitive ait été fait, c’est par tâtonnement, en cherchant de quel côté se fait le plus facilement ce grand mouvement de rotation, qu’on résout la difficulté. On peut cependant être guidé par l’orientation du dos qui ne suit pas toujours l’évolution de la tête en arrière.

Pour exécuter le mouvement de rotation avec le forceps de Levret, on saisit le forceps à pleine main au niveau de son articulation et, de l’autre main, on serre les manches près des crochets, puis on cherche à imprimer à

APPLICATION DE FORCEPS AU DÉTROIT INFÉRIEUR

l’extrémité des manches un grand mouvement circulaire en se rappelant que plus ce mouvement est accusé, moins les cuillers produisent de lésions des parties molles (Voy. p. 1114).

Les manches du forceps décrivent une grande demicirconférence : lorsque l’occiput tourne dans la partie droite du bassin, c’est-àdire d’arrière en avant et

de gauche à droite, les man- Fig. m. — Forceps appliqué sur le sommet en position

postérieure directe (occipito-sacrée).

La suture sagittale SS' répond au diamètre antéro-postérieur, la fontanelle antérieure est en avant. Les deux cuillers G et ü sont appliquées aux deux extrémités du diamètre Iransverse, le bord convexe dirigé vers l'occiput qui se trouve en arrière.

ches décrivent une circonférence dont la flèche est dirigée de bas en haut et de gauche à droite. Inversement, lorsque l’occiput tourne à gauche, la flèche est dirigée de droite à

gauche.

Lorsque ce grand mouvement de rotation est accompli, le . bord concave des cuillers est dirigé en arrière : le forceps est à l’envers par rapport au bassin (fig. 485). Deux conduites peuvent être alors tenues :

1® On peut dégager la tête, le forceps restant ainsi doublement mal appliqué par rapport à la tête fœtale et par rapport au bassin. On abaisse d’abord légèrement l’extrémité des manches de manière à compléter la flexion, puis on fait décrire à l’extrémité des manches un arc de cercle dirigé de bas en haut. Mais il faut se rappeler qu’à ce moment, l’extrémité des cuillers peut presser plus ou moins fortement sur la paroi vaginale postérieure et la léser.

2“ Si l’on éprouve donc une certaine résistance, il est pré-

Fig. 48S. — Dégagement de la tête à l’aide du forceps Tarnier dans les cas où l’instrument a été appliqué sur le sommet en position postérieure directe.

V occiput a été ramené sous ta symphyse; le forceps est mal appliqué par rapport à la tète fœtale et par rapport auxparties maternelles. Le tracteur se trouve au-dessus du forceps.

Tl

PBÉCIS d’ORSTÉTRIOUE.

APPLICATIOÎ^ DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

férable de désarticuler rinstrument. On cherche alors si l’expulsion ne peut pas être faite grâce aux seuls efforts de la femme : dans le cas contraire, on fait une nouvelle application de forceps, mais alors régulière, sur la tète en occipito-puhienne.

B. Dégagement en occipito- sacrée. — Lorsque la tête fœtale n’est pas trop volumineuse, il est possible de la dégager en occipito-sacrée, en se rappelant le mécanisme du dégagement spontané. Il faut d’ahord que les manches se relèvent un peu pour que la flexion de la tête s’accentue et que l’occiput vienne se dégager au niveau de la commissure postérieure; les manches décrivent ainsi d’ahord un petit arc de cercle de bas en haut, puis un grand arc de cercle de haut en bas au fur et à mesure que la tête se dégage par déflexion. Si l’extrémité des cuillers déborde la tête en avant, elle peut léser la partie antérieure de la vulve : il est alors prudent de désarticuler avant le dégagement complet de la tête.

B. APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

Avant d’arriver sur le bassin mou, la tête peut être retenue dans l’excavation, à la partie inférieure généralement, alors que la rotation n’est pas faite.

La tête fœtale peut se présenter suivant l’une des variétés obliques [antérieure, transversale ou postérieure).

Nous commencerons par étudier l’application de forceps la plus fréquente, celle qui se fait sur le sommet en position gauche (variété antérieure). — Nous verrons ensuite l’application sur le sommet en position droite (variété antérieure).

Dans un même chapitre nous exposerons ce qui a trait à l’application du forceps dans les variétés postérieures (droite ou gauche) et dans les variétés transversales.

Enfin, en quelques mots, nous résumerons les règles qui permettent de se rappeler facilement pour chaque cas la manière d’appliquer l’instrument.

APPLICATION DE FORCEPS SUR LE SOMMET EN POSITION GAUCHE, VARIÉTÉ ANTÉRIEURE

La tête étant dans cette attitude, le méridien sagittal se trouve placé suivant le plan diamétral gauche, de telle sorte que le méridien latéral se trouve dirigé suivant le plan diamétral droit. La partie postérieure de ce plan diamétral étant située à gauche et en arrière, c’est la cuiller gauche qui doit être appliquée la première sur l’oreille postérieure (fig. 486).

1^'’ Temps. Introduction de la main et recherche de l’oreille. — La main droite est introduite un peu en arrière et dans la partie gauche du bassin; elle se dirige vers la symphyse sacro-iliaque gauche. Les doigts cherchent dans cette direction l’oreille postérieure qui fait une saillie sur la partie latérale gauche de la tête.

Temps, Introduction et placement de la première cuiller

(gauche). — La branche gauche, tenue de la main gauche, est

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

introduite doucement sur la main-guide. La branche est d’abord tenue presque verticalement (fig. 487), de manière que la cuiller s’applique bien sur la main; puis la main gauche, décrivant un grand mouvement de haut ■on bas et de gauche à droite, passe successivement par les positions I, II, ill, IV de la figure 487 ; lorsque l’extrémité du manche a ainsi évolué au dehors, la cuiller est venue se placer sur la partie latérale gauche de la face, ainsi que le contrôle l’index de la main droite appliqué à ce niveau(fig. 488); la cuiller est placée directement au niveau de la région pré-auriculaire. Lorsque la cuiller est ainsi mise en place, le crochet du manche est dirigé à droite et en haut.

3® Temps. Introduction et placement delà seconde cuiller (droite). — La main gauche est introduite en arrière, le petit doigt et l’annulaire débordant légèrement la ligne médiane. L’extrémité des doigts va buter contre la paroi postérieure du bassin, au voisinage de l’articulation sacro-iliaque. La main n’a pas besoin d’être orientée par rapport à la tête fœtale : il lui est impossible nudifficiled’atteindrel’oreille antérieure, cachée plus ou moins haut derrière la bran- -che ischio-pubienne. Il faut veiller seulement à ne déplacer ni la tête fœtale ni la •cuiller gauche déj à introduite ,

aveclaquelle la main se trouve

c ' . „ Tl Fig. 486. — Forceps appliqué sur le sommet en position

forC6rri6nt 6n contâct. 11 im- gauche {variété antérieure).

porte toutefois que cette main La suture sagltlale SS' se trouve suivant le diamètre oblique soit profondément introduite gauche; les deux cuUlers D G sont appliquées aux deux f extrémités du diamètre oblique droit. La cuiller postérieure

pour permettre tout a 1 heure est celte de la branche gauche.

d’enfoncer la branche droite

comme si l’on voulait atteindre la paroi postérieure de l’excavation avec l’extrémité de la cuiller.

La branche droite, tenue de la main droite, est glissée sur la paume de la main, son bord convexe situé presque sur la ligne médiane; elle est poussée loin jusqu’à ce que l’extrémité de la cuiller atteigne l’extrémité des doigts.

La cuiller droite est introduite : il faut la mettre en place, c’est-à-dire la ramener sur la région de la tête où elle doit être appliquée. On y arrive en faisant décrire à l’instrument un grand mouvement de rotation qu’on désigne sous le nom de mouvement de spirale de Mme Lachapelle et qu’elle décrit ainsi : « J’incline l’extrémité de la cuiller au-devant du ligament sacro-sciatique, puis, à mesure que j’enfonce, j’abaisse le crochet et je le ramène peu à peu entre les cuisses jusqu’à l’incliner fort bas au-dessous du niveau de l’anus ; par ce mouvement, je fais décrire à l’extrémité de la cuiller un mou-

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

vement de spirale que les doigts introduits dans le vagin dirigent et perfectionnent. — Ce mouvement porte la cuiller en même temps en avant et en haut; il lui fait cerner la tête par un trajet oblique que représente une ligne étendue du ligament sacro-sciatique à la branche horizontale du pubis, et tracée à l’intérieur du bassin. Ce mouvement est opéré en un clin d’œil, et il se fait sans la moindre douleur, sans le moindre froissement. »

Pour l’exécuter, la main droite imprime à l’extrémité du manche de la branche droite un mouvement circulaire de haut en bas et de gauche à droite qui ramène cette branche au-dessus de la branche gauche prête à s’articuler

(fig. 489). Dans ce mouvement, la main droite se laisse guider en partie par la cuiller qui contourne successivement la région fronto-pariétale droite, puis la région pariéto-malaire.

4« Temps. Articulation des deux branches. — Lorsque ce mouvement est exécuté, la branche droite est généralement trop introduite :

c’est donc elle qu’il va falloir retirer légèrement pour articuler les deux branches du forceps. Cette articulation présente parfois des difficultés qui proviennent de ce que la première branche a été mal tenue, ou de ce que l’aide l’a déplacée ou l’a laissé déplacer par l’opérateur au moment du placement de la seconde branche.

Dès que l’on constate ce déplacement, et qu’il est un peu accusé, on retire d’abord la branche droite, puis la branche gauche. Dans les cas où la branche gauche est restée en place, mais où l’on éprouve de la difficulté à ramener la branche droite au parallélisme, il suffit le plus habituellement, si la main gauche est encore dans les organes génitaux, d’exercer avec le bord radial de l’index une légère pression de bas en haut, en même temps que la main droite cherche à exécuter le mouvement de spire.

Fig. 487. — Introduction et placement de la cuiller gauche sur le sommet en position gauche (variété antérieure).

la main droite est en contact par ses doigts avec l'oreille postérieure. La main gauche, tenant la branche gauche, chemine successivement de I à l\ en passant par les positions II et \\\,suivant le sens de la flèche.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

5® Temps. Extraction du fœtus- — Elle ne diffère qu’au début, de l’extraction pratiquée dans les cas où la tête est en occipito-pubienne ; si l’on compare les figures 481 et 490, il est facile de se rendre compte du chemin que doivent parcourir les manches de l’instrument, pour que la tête vienne de la position gauche, variété antérieure (OIGA) à la position directe antérieure (oc-

4g8. La cuiller gauche a été introduite et placée sur la téta “fœtale, l’index de la main droite s’assure que la cuiller est placée.

cipito-pubienne). Pendant que l’occiput décrit à peine un demiquart de cercle, les manches décrivent une longue courhe de bas en haut et de gauche à droite.

Si l’on se sert du forceps de Levret, on imprime aux manches un mouvement dans ce sens ; si l’on se sert du forceps de Tarnier avec tracteur (fig. 490), on exerce des tractions en maintenant les tiges de traction à un bon travers de doigt au-dessous du forceps. Les manches du forceps aiguillent peu à peu, montrant que la tête tourne d’elle-même; lorsqu’elle est en occipito-pubienne, l’ex-

Fig. 489. — Introduction et placement de la cuiller droite sur le sommet en position gauche (variété antérieure).

La main gauche est profondément introduite à droite et en arrière, la main droite., tenant la branche droite, chemine successivement delàlV en passant par les positions \let \\\,suivantle sens delà flèche. Derrière l’avant-bras gauche se trouve une main gauche — celle de l'aide — qui tient solidement lemanche de la branche gauche introduite la prenuère.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

traction se fait absolument comme nous l’avons décrit page 1118; on se rappelle seulement que l’occiput était primitivement à gauche, et

que c’est de ce côté qu’il faudra le ramener en pratiquant la rotation externe de la tête.

APPLICATIOI^