VARIÉTÉ ANTÉRIEURE

La tête est dans l’excavation; la suture sagittale dessine le diamètre oblique droit; le forceps doit être appliqué suivant le diamètre oblique gauche dont l’extrémité postérieure se trouve à droite et en arrière (fig. 491).

La branche postérieure du forceps ainsi appliqué est la branche droite :

c’est donc elle qu’il faut appliquer la première.

Temps. Introduction de la main et recherche de l’oreille.

— - La main droite devant tenir la première branche, c’est la main gauche qui sera introduite la première vers la partie postérieure de la moitié droite de l’excavation. Elle pénètre doucement, suit le pariétal droit, vient au contact de l’oreille droite et se met en place pour guider la cuiller.

La branche droite est alors saisie de la main droite, de telle manière que la cuiller vienne glisser sur la face palmaire de la main gauche.

2>= Temps. Introduction et placement de la cuiller droite. — La branche droite, tenue de la main droite, est introduite sur la main gauche comme guide*, la cuiller est d’abord placée en arrière devant le ligament

Fig. 490. — Le forceps Tarnier est appliqué et articulé sur la tête fœtale se présentant par le sommet en position gauche (variété antérieure).

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

sacro-iliaque droit, puis ramenée peu à peu en avant pour se placer sur la partie latérale de la tête. Le manche en est confié à un aide qui le maintient solidement.

3® Temps. Introduction et placement de la branche gauche. — La main droite est introduite profondément vers la partie postérieure du bassin et à gauche. La branche gauche, tenue de la main gauche, est glissée sur la main droite comme guide, de telle manière que l’extrémité de la cuiller vienne au contact de la paroi postéro-inférieure de l’excavation. A ce moment, le manche est tenu encore assez haut par la main gauche : il va falloir qu’il s’abaisse de haut en bas et de droite à gauche pour que la cuiller vienne successivement contourner la partie fronto-pariétale gauche de la tète du fœtus et soit ramenée de la partie postérieure du bassin vers la partie antérieure.

La branche droite, primitivement introduite, sert de point de repère pour limiter le mouvement de circumduction imprimé à la cuiller.

Le crochet du manche est alors dirigé à droite et en arrière; la partie articulaire de la branche à pivot se trouve placée audessus de l’encoche destinée à recevoir ce pivot.

4® Temps. Articulation. — Ce rapport des deux branches indique la nécessité de les décroiser', pour cela, ainsi que nous l’avons vu page 1113, l’opérateur saisit chaque manche avec la main homonyme, puis les écarte l’une de l’autre en déplaçant le moins possible leur direction jusqu’à ce qu’il puisse faire passer la branche gauche par-dessous la branche droite. Rien n’est alors plus facile que d’articuler l’instrument en serrant la vis, après avoir au besoin retiré la branche la plus introduite de manière à mettre l’encoche au niveau du pivot.

5® Temps. Extraction du fœtus. — Lorsque le forceps est articulé, la tète restant en position droite, variété antérieure, on commence par exercer des tractions qui ont pour but de fléchir davantage la tête, et de l’amener bien franchement à l’entrée du bassin mou.

A ce moment, les manches de l’instrument doivent décrire un petit arc de cercle de bas en haut et de droite à gauche qui ramène les deux manches dans un même plan horizontal et de telle manière que chacun d’eux se trouve à «gale distance du plan médian antéro-postérieur.

La tète est alors en position directe antérieure (occipito-pubienne) : l’opé-

Fig. 491. — Forceps appliqué sur le sommet en position droite {variété antérieure).

La suture sagittale se trouve suivant le diamètre oblique gauche. La cuiller postérieure est la cuiller droite.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

ration ne diffère en rien de celle qui est décrite page 1118 pour l’extraction du fœtus.

Il faut seulement se rappeler, lorsque la tête est sortie, que la position était droite et par conséquent, avant de dégager les épaules, il faut imprimer à la tête un mouvement de rotation qui ramène l’occiput à droite.

Application du iorceps dans les variétés postérieures de présentation du sommet. — On a beaucoup discuté sur la meilleure manière d’appliquer le forceps lorsque la tète est dans cette attitude, c’est-à-dire lorsque l’occiput est dirigé en arrière, vers l’une des articulations sacro-iliaques.

Prenons d’abord pour exemple la position droite, variété postérieure, plus fréquente que la gauche : la suture sagittale SS' répond au diamètre oblique gauche. Si l’on s’en tient aux règles classiques, le forceps doit être appliqué aux deux extrémités du plan diamétral droit, c’est-à-dire la cuiller gauche en rapport avec l’articulation sacro-iliaque gauche, la cuiller droite au voisinage du fond de la cavité cotyloïde du côté droit.

Le forceps étant ainsi appliqué (fig. 492), le bord concave des cuillers regarde obliquement à gauche, il est dirigé vers la face du fœtus ; le bord convexe, au contraire, est dirigé vers la région occipitale. Le forceps est donc mal appliqué par rapport à la tête fœtale. Si l’axe des cuillers est à peu près situé suivant le méridien occipito-mentonnier, le bord concave n’est pas dirigé vers l’occiput.

Cette application irrégulière est d’autant plus mauvaise que, si l’on adopte la première méthode que nous allons décrire pour la rotation à imprimer aux manches de l’instrument, le forceps sera en même temps mal appliqué par rapport au bassin. En effet, si l’on ramène l’occiput en avant sous la symphyse pubienne, le forceps se trouvera alors à l’envers, le bord convexe situé derrière la partie antérieure du bassin.

Si on ramène, au contraire, l’occiput en arrière, on se trouve dans les mêmes conditions que pour l’extraction faite avec le forceps appliqué sur la tête en postérieure directe (occipito-sacrée).

C’est pour obvier à ces inconvénients divers en même temps que pour essayer d’obtenir un accouchement spontané qu’un certain nombre d’accoucheurs, Tarnier, Pinard, Loviot, etc., ont conseillé de réduire avec la main la position postérieure en position transversale ou antérieure.

Pinard et Varnier, frappés des difficultés ou tout au moins des inconvénients de l’application de forceps sur la tête en position postérieure, ont érigé en méthode la réduction manuelle des postérieures en transversales lorsque l'application du forceps est indiquée, mais pas avant ; on supprime ainsi les applications de forceps sur la tète en position postérieure.

D’après les statistiques tirées du service de Pinard et publiées dans un mémoire de Varnier, puis dans les thèses de Bataillard et de Corbière, il semble qu’il soit toujours possible d’obtenir cette mutation de variété de position à l’aide de la main. La meilleure manière d’extraire avec le forceps une tête arrêtée en position postérieure consiste donc à n’appliquer l’instrument qu’a/irès avoir au préalable modifié les rapports de cette tête avec le bassin, c’est-à-dire après l'avoir amenée en transversale. Pour obtenir

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■cette mutation, il suffit d’introduire la main profondément, jusqu’à ce qu’on atteigne, comme l’a conseillé Tarnier, l’oreille et la portion latérale droite de la tête.

Lorsqu’il s’agit d’une position gauche, variété postérieure, il est préférable d’introduire la main droite : c’est elle qui produit le plus facilement la mutation en gauche transversale ou antérieure ; de plus, lorsque cette évolution est accomplie, la main est tout naturellement placée déjà pour servir de main-guide à la branche gauche du forceps qui, tenue de la main gauche, va être introduite la première.

Les mêmes remarques permettent de comprendre que, lorsque la tête est en position droite, variété postérieure, c’est la main gauche qu’il faut introduire pour faire exécuter le mouvement de rotation et guider la cuiller droite tenue de la main droite. Ainsi,

■d’après cette méthode, l’applieation de forceps pour une gauche postérieure se réduit à l’application faite pour une gauche transversale ; l’application pour une droite postérieure revient à faire une application en droite transversale.

A notre avis, cette pratique est bonne et doit être suivie dans tous les cas. Cependant, pour répondre à la critique de ceux qui objectent que, dans ■certains cas exceptionnels, soit par suite du volume de la tête fœtale, soit par suite d’une énorme bosse séro-sanguine, il peut être impossible d’obtenir le mouvement de rotation avec la main, nous allons décrire rapidement l’application de forceps classique pour chacune des deux variétés postérieures, en commençant par la droite, la plus fréquente.

Application du forceps sur le sommet en position droite, variété postérieure. — La suture sagittale est dans le plan diamétral gauche, les deux cuillers du forceps doivent être appliquées suivant le plan diamétral droit (fig. 495) dont la partie postérieure se trouve à gauche et en arrière : c’est donc la branche gauche qui doit être placée la première.

1er Temps. Introduction de la main droite et recherche de l’oreille. — Main droite introduite doucement sur la partie latérale droite de la face, puis du pariétal : l’oreille est sentie facilement; l’angle du pavillon est orienté en arrière.

2® Temps. Introduction et placement de la cuiller gauche. — La branche gauche, tenue de la main gauche, glisse sur la main droite et va

Fig. 492. — Forceps appliqué sur le soiiiiiielen position droite, variété postérieure (01 DP).

La suture sagittale SS' répondant au diamètre oblique gauche, les deux cuillers G e< D sont appliquées aux deux extrémités du diamètre oblique droit. Le bord concave des cuillers regarde S', c’est-à-dire le front ou la face du fœtus.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

s’appliquer en avant de l’oreille droite, le bord concave de la cuiller regarde la partie antéro-latérale gauche du bassin où se trouve la face du fœtus.

3® Temps. Introduction de la main gauche et placement de la cuiller DROITE. — Tenue de la main droite, la branche droite peut être introduite et placée de deux manières différentes. Suivant la règle adoptée, la main gauche pénètre péniblement vers la partie postérieure droite de l’excavation ; péniblement, parce que la grosse extrémité de la tête se trouve logée là, à droite et en arrière.

La cuiller droite est glissée sur la main gauche et pénètre tant bien que mal assez profondément, puis est ramenée en avant pour se placer symétriquement par rapport à la branche gauche qui sert de point de repère.

Ou bien, la main est glissée de champ sur la partie latérale droite du bassin ; la branche droite est glissée sur la main et mise directement en place.

4® Temps. Articulation. — L’articulation ne présente aucune difficulté, la branche gauche se trouvant au-dessous de la droite ; la partie étroite du pivot est au niveau de la mortaise.

5® Temps. Extraction du foetus. — Comme nous l’avons vu, les mouvements imprimés au manche diffèrent suivant qu’on veut exécuter un petit mouvement de rotation ramenant l’occiput directement en arrière ou suivant qu’on le ramène en avant par un mouvement de rotation étendu.

a. Dans le premier cas, le petit mouvement de rotation des manches décrit un petit arc de cercle de gauche à droite et de bas en haut. La tête est .alors en occipito-sacrée et doit être dégagée suivant le manuel opératoire décrit p. 1121.

b. Dans le grand mouvement de rotation la tête fœtale, avant d’arriver à la position directe antérieure (occipito-pubienne), doit passer successivement par les positions intermédiaires : droite transversale, droite antérieure. En d’autres termes, l’angle de l’occiput partant de la symphyse sacro-iliaque droite doit successivement cheminer de gauche à droite et d’arrière en avant. Les manches de l’instrument décrivent donc une très grande circonférence suivant une flèche orientée d’abord de bas en haut, puis redescendant de haut en bas et de droite à gauche.

Le forceps est alors appliqué à l’envers par rapport au bassin, la concavité des cuillers tournée en arrière (fig. 485). Si la tête fœtale n’est pas trop volumineuse, elle peut être dégagée dans cette attitude ; la flexion de la tête étant suffisante, on relève peu à peu les manches, mais en se rappelant que l’extrémité postérieure des cuillers, si elle déborde la tête, est toute prête à léser la paroi postérieure du vagin.

Ce dégagement ne peut guère être fait sans danger avec un forceps à longues cuillers comme le Levret : il est plus facile avec le forceps Tarnier. Si, toutefois, l’extrémité des cuillers vient ajipuyer fortement sur la paroi vaginale postérieure, il est plus prudent de désarticuler l’instrument et de retirer les deux branches. On peut alors ou bien laisser à la femme le soin de terminer l’expulsion du fœtus, ou bien refaire une application de forceps pour une occipito-pubienne ; la conduite diffère suivant les circonstances dans

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lesquelles on opère et, surtout, suivant la cause qui a nécessité l’intervention.

Application du forceps sur le sommet en position gauche, variété postérieure. — Les détails dans lesquels nous sommes entrés sur l’opération pratiquée pour les positions postérieures en général et pour la position droite en particulier nous permettent d’exposer rapidement cette intervention, d’ailleurs assez rare.

!<:<■ Temps. Introduction de la main gauche et recherche de l’oreille. — La tête étant dans cette attitude, la suture sagittale se trouve dans le plan diamélral droit ; les cuillers du forceps doivent donc être appliquées suivanl le plan diamétral gauche dont l’extrémité postérieure se trouve à droite et en arrière : c’est donc la cuiller droite qui sera introduite la première (fig. 495).

La main gauche glisse facilement dans la partie droite du bassin, l’extrémité des doigts dirigée vers l’articulation sacro-iliaque de ce côté ; la main s’oriente sur la partie latérale gauche de la face, sur la région frontopariétale gauche et trouve l’oreille.

2^ Temps. Introduction et placement de la cuiller DROITE. — Tenue de la main

Fig. 493. — Forceps appliqué sur le sommet en position gauche, variété postérieure (01 G P).

La suture sagittale se trouve dans le diamètre oblique droit; les deux cuillers sont appliquées aux deux extrémités du diamètre oblique gauche. Le bord concave des cuillers regarde S', c’està-dire le front ou la face du fœtus.

droite, elle est introduite doucement sur la main gauche, qui la guide directement sur la région de la tête où elle doit être appliquée.

3® Temps. Introduction et placement de la cuiller gauche. — Tenue de la main gauche, elle est placée d’une façon différente suivant l’attitude qu’a prise la main droite servant de guide : ou bien elle est placée directement à l’endroit qu’elle doit occuper, ou bien, glissée sur la main droite vers la partie postérieure du bassin, elle est ramenée ensuite en avant par le mouvement de spire.

4® Temps. Articulation. — La branche gauche, ayant été introduite la seconde, se trouve forcément placée en avant de la branche droite, c’est-àdire que la mortaise est au-dessous du pivot. Comme dans tous les cas où la branche droite a été introduite la première, il faut décroiser avant d’articuler {Voy. page 1113).

5® Temps. Extraction du fœtus. — Le forceps est mal appliqué par rapport à la tête fœtale, le bord concave regardant la face.

a. Si Ton se contente de ramener V occiput en arrière, il suffit de faire décrire au manche du forceps une légère courbe de bas en haut et de^ droite

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à gauche. Le forceps est ainsi appliqué sur une tête en occipito-sacrée {Voy. p. 1119).

b. Lorsqu’on veut faire exécuter à celle-ci le grand mouvement de rotation pour ramener Vocciput en avant, les manches décrivent une grande circonférence dont la flèche est dirigée d’abord de bas en haut, puis de haut en bas et de gauche à droite.

La tête ramenée en occipito-pubienne, le forceps est mal orienté, non seulement par rapport à elle, mais encore par rapport au bassin (bord concave des cuillers regardant le sacrum). On peut : 1“ dégager avec prudence le forceps ainsi placé ; 2" désarticuler et faire une application de forceps pour

occipito-pubienne, ou bien 0° laisser l’expulsion se faire spontanément.

Application du forceps sur le sommet en position droite, variété transversale.

— Lorsque le sommet est dans cette attitude, la suture sagittale SS' (fig. 494) répond au diamètre transverse.

Les cuillers doivent être appliquées suivant un diamètre antéro-postérieur ; pour que leur bord concave soit dirigé

Fig. 494. — Forceps appliqué sur le sommet en position droite (variété transversale).

La suture sagittale répond au diamètre transverse ; les deux cuillers sont appliquées aux deux extrémités du diamètre antéro-postérieur. Potir que leur bord concave soit dirigé vers l’occiput en S', il faut que la cuiller postérieure soit lacinller droite [homonyme à la position).

vers l’occiput, c’est la cuiller droite qui doit être postérieure et introduite la première.

!«• Temps. Introduction