C. APPLICATION DE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

Cette opération, qui pendant un certain temps a été l’objet d’assez nombreuses discussions, perd à l’beure actuelle une partie de son intérêt pai' suite de la rénovation de la symphyséotomie et de l’abandon du forceps dans les bassins rétrécis. Avant de décrire brièvement les divers procédés opératoires préconisés pour extraire à l’aide du lorceps la tête retenue au-dessus ou au niveau du détroit supérieur, rappelons l’attitude la plus habituelle de la tête fœtale. Elle est très modérément fléchie, fortement inclinée sur le pariétal postérieur, ainsi que l’indique la suture sagittale rapprochée de la symphyse pubienne (Voy. page 912). L’inclinaison sur le pariétal antérieur est exceptionnelle (Farabeuf).

La tête étant dans cette attitude, le forceps peut être appliqué de trois manières dilférentes par rapport aux diamètres du détroit supérieur :

1“ Suivant le plan diamétral transverse, c’est-à-dire une branche directement à gauche, l’autre directement à droite. L’application du forceps est régulière par rapport au bassin;

2® Suivant l’un des diamètres obliques : diamètre oblique droit lorsejue l’occiput est en rapport avec la partie gauche de la ligne innominée ; diamètre oblique gauche lorsque l’occiput est en rapport avec la partie droite du bassin. L’application de forceps est irrégulière par rapport au bassin et par rapport à la tête fœtale ;

5® Suivant la règle générale posée (page 1108), on ne s’occupe pas du bassin, on essaye de saisir la tête régulièrement; comme elle est le plus habituellement en position transversale, droite ou gauche, le forceps sera appliqué suivant un plan antéro-postérieur, quelquefois au niveau du plan diamétral médian, quelquefois à droite ou à gauche.

Après avoir exposé rapidement le manuel opératoire des deux premières méthodes, nous exposerons’, avec un peu plus de détails, ce troisième procédé opératoire, mis en pratique par Pinard. Nous résumerons ensuite les avantages et les inconvénients de chaque méthode.

1® Application du forceps directe par rapport au bassin (suivant le diamètre transverse). — Le manuel opératoire en est fort simple : les deux cuillers doivent être introduites suivant le diamètre transverse, plus ou moins profondément, suivant la hauteur à laquelle se trouve l’extrémité céphalique. La branche gauche sera introduite la première, c’est-à-dire que la main droite introduite en entier dans le vagin glissera suivant la paroi latérale gauche de l’excavation et remontera aussi haut (|ue possible pour guider la cuiller gauche. Le manche de cette hranche est confié à un aide.

L’opérateur introduit ensuite sa main gauche dans la partie droite de l'excavation et guide la branche droite qui vient se placer en avant de la branche gauche. L’articulation est des plus simples et ne présente pas de

î Lepage De l’application de forceps au détroit supérieur. Thèse. Pans, 1887.

APriJCATION DE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR. 1135

■dilficultés même lorsque les cuillers ont été introduites profondément et que la partie articulaire est dans le vagin. La tête étant en transversale au détroit supérieur, une cuiller a été appliquée sur la région occipitale, l’autre cuiller sur la face. La prise est donc défectueuse.

Les tractions sont ensuite exercées de manière à entraîner la tête fœtale ; généralement on essaye d’amener la tête sur le bassin mou, on désarticule l’instrument, on fait tant bien que mal une prise régulière.

2“ Application du forceps suivant un diamètre oblique. — Depuis longtemps les accoucheurs, les Français en particulier, ont renoncé à la première méthode.

Jugeant impossible ou dangereuse l’application du forceps suivant le diamètre antéro-postérieur, ils ont adopté une méthode mixte qui consiste à rapprocher les cuillers autant que possible du plan promonto-pubien, sans •toutefois dépasser en arrière d’un côté l’articulation sacro-iliaque et en avant •la région ilio-pectinée du côté opposé Ils ne s’occupent guère plus que dans la méthode précédente de l’attitude de la tête. Aussi le plus habituellement •celle-ci est-elle saisie de la manière suivante : l’extrémité d’une cuiller est appliquée sur une bosse frontale, l’autre cuiller sur la région mastoïdienne ■ou rétro-auriculaire du côté opposé. Sa prise est encore défectueuse, bien qu’elle le soit moins que dans la première méthode.

Yoici comment on procède ; lorsqu’il s’agit d’une position gauche, on introduit la main droite, on en fait glisser la face dorsale le long de l’articulation sacro-iliaque, et on dépasse avec l’extrémité des doigts le bord de l’orifice utérin. On guide sur elle la cuiller de la branche gauche, dont le manche est tenu de la main gauche.

L’introduction de la branche droite se fait suivant les règles ordinaires. Ce n’est point sans d’assez grandes difficultés que cette branche est ramenée dans une position symétrique par rapport à la première. Quelquefois on éprouve une telle résistance pour opérer ce mouvement et surtout pour articuler qu’on est obligé de retirer les deux branches introduites et de recommencer l’opération. C’est pour ces raisons que quelques opérateurs ont donné le conseil, devant ces obstacles, après une ou deux tentatives infructueuses, de commencer par introduire la branche qui régulièrement devrait être introduite la seconde.

Fochier (de Lyon) *, qui déconseille l’apphcation du forceps avec prise régulière au détroit supérieur, est partisan de l’application oblique. A l’inverse de la plupart des opérateurs, lorsqu’il y a présentation du pariétal postérieur, il place le forceps de telle manière que le bord concave regarde la face — et non l’occiput — du fœtus, la cuiller antérieure est appliquée sur l’apophyse mastoïde antérieure, l’autre sur la bosse frontale postérieure. De cette manière on évite d’appliquer une cuiller sur la bosse frontale antérieure : ce qui l’empêche de venir s’engager dans la concavité formée par l’arc antérieur du bassin.

5“ Application du forceps avec prise régulière de la tête

' Soc. obslélricalc de France, avril IC'JV.

APPLICATION DE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

(suivant le diamètre antéro-postérieur). — Elle consiste à saisir la tête comme on le fait au détroit inférieur et dans l’excavation suivant un diamètre pré-auriculaire.

Manuel opératoire. — Le manuel opératoire comprend cinq temps : 1® introduction de la main et recherche de l’oreille postérieure; 2® introduction et placement de la première branche; 3® introduction de l’autre main et placement de la seconde branche; 4® articulation ; 5“ extraction du fœtus.

Supposons la tête arrêtée au détroit supérieur, modérément fléchie en position gauche ; la variété est naturellement transversale. Le forceps doit donc être appliqué de telle manière que le bord concave des cuillers soit dirigé vers l’occiput, c’est-à-dire vers la partie gauche du bassin; dans cette situation la cuiller postérieure est la gauche : c’est elle qu’il faut introduire la première.

Temps. Introduction de la main droite et recherche de l’oreille POSTÉRIEURE. — L’accoucheur introduit dans les organes génitaux la main, toute la main, une partie même de l’avant-bras, si la chose est nécessaire, pour aller à la recherche de l’oreille postérieure ; la main doit en même temps se rendre compte des particularités du bassin, de la situation exacte de la tête fœtale, du degré d’engagement de la tête, de son degré de flexion et d’inclinaison, etc.

A l’aide de cette main, on cherche à abaisser l’occiput et à repousser le front en haut. Si la tête est déjà très amorcée, la manœuvre n’est pas facile; mais on arrive toujours à améliorer un peu la situation de la tête au point de vue de son degré de flexion et de son inclinaison. Si l’inclinaison a lieu sur le pariétal antérieur, l’action de la main est très précieuse : grâce à elle, on peut abaisser dans une certaine mesure l’oreille postérieure, ce qui facilite singulièrement l’application des cuillers et l’articulation des branches.

Lorsque la tète paraît en attitude favorable pour l’application de l’instrument, la main est glissée entre le pariétal postérieur et le sacrum. « Pour aller plus haut, au-dessus du détroit, ce qui est indispensable, les bouts des grands doigts devront soulever la tête et subir la douloureuse pression du promontoire. A ce prix seulement ils atteindront et couvriront l’oreille jusqu’au delà du lobule, c’est-à-dire jusqu’à la hauteur de la pommette.... La main-guide s’étant bien appliquée sur la ligne pariéto-malaire postérieure de la tête fléchie, l’introduction en bon lieu de la cuiller gauche est assurée (Farabeuf et Varnier).

2® Temps. Introduction et place.ment de la première branche (gauche). — La main droite introduite a la face palmaire des doigts appliquée sur l’oreille postérieure ; la face dorsale est en contact avec la face interne de l’utérus. La main gauche saisit le manche de la branche gauche, puis introduit peu à peu la cuiller suivant les règles habituelles, c’est-à-dire doucement, comme un cathéter, en rasant la face antérieure de l’avant-bras et la face palmaire de la main qui sert de guide et sur laquelle la cuiller chemine constamment à plat; puis on enfonce doucement cette cuiller jusqu’à ce qu’elle arrive au voisinage de l’oreille, en avant de laquelle elle se place, le bec en contact avec l’apophyse malaire.

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Pour que la cuiller atteigne la hauteur suffisante, il faut que le manche soit suffisamment abaissé; l’avant-bras droit gêne quelquefois ce mouvement. Le manche déprime fortement la commissure vulvaire postérieure ; le crochet regarde directement en haut. On donne au manche une direction variable suivant le degré de flexion; si la tête est peu fléchie, on incline le manche du côté où se trouve l’occiput, de manière: 1“ que l’axe de la cuiller se rapproche le plus possible de l’axe occipito-mentonnier ; 2“ que les tractions aient pour résultat d’abaisser l’occiput.

Il importe en effet de se rendre bien compte, d’après les dispositions des fontanelles, du degré de flexion de la tête.

Supposons par exemple qu’il existe une OIGT : si la tête est très fléchie, la bosse pariétale postérieure est à gauche du promontoire; si la tête se trouve dans une position intermédiaire à la flexion et à l’extension, l’oreille se trouve au niveau de la ligne médiane. Si la tête tend à se défléchir, l’oreille est située dans la partie droite du bassin. La cuiller, devant toujours être en contact avec l’oreille, est donc placée dans une position diflerente dans chaque cas et l’extrémité de la cuiller gauche peut se trouver à gauche du promontoire, sur le promontoire ou même à droite de lui.

Quant à la direction à donner au manche, elle doit toujours être telle que les tractions ne puissent produire ou augmenter la déflexion.

La première branche est placée, elle est placée aussi bien que possible : la main-guide est alors retirée doucement, tandis que l’autre main fixe la branche, l’empêche de dévier. Cette branche ne doit plus bouger; c’est elle qui servira de point de repère pour placer symétriquement l’autre branche, l’antérieure. On la confie à un aide qui la saisit solidement par le manche.

3® Temps. Introduction de l’autre main et placement de la seconde BRANCHE. — L’accoucheur introduit doucement l’autre main, — la main gauche, s’il s’agit d’une OIGT — et sur cette main comme guide glisse la seconde branche, la branche droite. L’extrémité de la cuiller doit être poussée aussi en arrière que possible, jusqu’à venir toucher la paroi postérieure du bassin. C’est alors seulement qu’on commence à abaisser un peu le manche de cette branche, en même temps qu’avec les doigts de la main . enfouie dans les parties génitales, on presse sur le bord convexe delà cuiller que l’on ramène ainsi peu à peu en avant, jusqu’à ce qu’elle ait atteint ou à peu près la ligne médiane.

Généralement la branche antérieure est alors très enfoncée dans l’utérus à 6 ou 8 centimètres plus loin que la postérieure. Ce qui tient en partie à la différence de niveau des deux oreilles, Toreille antérieure se trouvant sur un plan plus élevé que l’oreille postérieure, puisque la tête est inclinée sur le pariétal postérieur.

Si Ton tire alors en bas cette seconde branche en Tarc-boutant légèrement contre la symphyse, on détruit l’obliquité de la tête, ou mieux son inclinaison. Le forceps, ou plutôt Tune des branches, l’antérieure, agit ainsi comme un levier.

Temps. Articulation. — Il est alors facile d’articuler les deuA

PRÉCIS d’obstétrique.

APniCATIOlN DE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIBUR

branches du forceps; on serre suffisamment la vis de pression, on libère les tiges de traction sur lesquelles on applique le tracteur. Cette dernière manœuvre présente parfois une certaine difficulté qui tient à ce que chez quelques femmes les branches de traction sont enfouies dans le vagin et que leur extrémité est située souvent au ras de la vulve. 11 suffit d’un peu d’habitude du forceps Tarnier pour n’être pas embarrassé par cette petite difliculté.

5“ Temps. Extraction du fœtus. — Avant de commencer les tractions, on s’assure par le toucher que la tête est saisie, qu’elle est bien saisie et l’on tire. Il suffit de se laisser guider par les branches du forceps ; c’est le bassin qui oriente l’instrument. On voit alors les manches du forceps s’incliner peu à peu en arrière jusqu’à ce que la bosse pariétale antérieure ait franchi le détroit supérieur.

Il importe, pendant les tractions, de surveiller lavis de pression : en effet, la tête, descendant peu à peu, se trouve plus fortement serrée par la ceinture osseuse que par le forceps lui-même, car celui-ci ne réduit autant de volume de la tête que parce qu’il est serré lui-même par le bassin. L’ailette de la vis de pression est relâchée : il faut la serrer à nouveau ; sans cette précaution l’instrument peut déraper. On l’accuse à tort de cet accident. L’opérateur seul est coupable.

Les tractions ne doivent autant que possible être exercées que d’une main ; il faut de temps en temps toucher avec les doigts de l’autre main pour s’assurer des progrès que fait la tête ; c’est surtout lorsque le forceps sort peu à peu des parties génitales qu’il importe de s’assurer que la tête suit la progression du forceps et qu’il n’y a pas de menace de dérapement.

Dans certains cas, lorsque la tête est peu fléchie, et qu’on est obligé de la saisir par les deux oreilles, presque perpendiculairement à la base du crâne, on doit craindre le dérapement à cause de l’irrégularité de cette première application : on doit alors se contenter d’engager un peu la tête, delà fléchir, puis, sans attendre que l’instrument dérape, on désarticule; une seconde application devient dès lors plus facile, la prise est de beaucoup améliorée, plus régulière.

Lorsque le fœtus est extrait, on se rend aisément compte des positions diverses qu’ont occupées les cuillers sur la tête fœtale. On voit alors que les traces de la première application sont marquées au niveau des deux oreilles, l’extrémité des cuillers appuyant sur leur partie inférieure, tandis que, dans la seconde application, tes empreintes de l’extrémité des cuillers portent sur tes joues.

11 faut en outre remarquer que, dans toutes les applications de forceps, c’est la branche antérieure qui laisse sur la joue la trace la plus manifeste; ce qui indique que la pression est surtout accusée au niveau de la face postérieure de la symphyse, les tractions étant toujours dirigées trop en avant.

S’il n’est guère possible, vu l’absence de statistiques, d’établir un parallèle au point de vue des résultats fournis par ces trois modes d’application du forceps au détroit supérieur, on peut cependant comprendre théoriquemeni les avantages et les inconvénients de chacune d’elles. L’application du for-