LA PRATIQUE DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

viendra ensuite un nouveau savonnage à la brosse. Après ce nettoyage à l’eau, il faut encore un lavage très minutieux avec un liquide antiseptique et enfin avec l’éther ou l’alcool, de manière à dissoudre les corps gras.

La toilette du vagin, des lèvres et du clitoris est faite comme à l’ordi-; naire, mais avec plus de rigueur si c’est possible.

Ici le cathétérisme de la vessie ne doit pas être seulement pratiqué pou faciliter la descente de la partie fœtale ; il doit être non seulement évacua teur, mais en même temps explorateur : il est, en effet, important de savoii si la vessie vide ne déborde pas plus ou moins la symphyse pubienne, si elle n’est pas déviée d’un côté ou anormale d’une manière quelconque.

Il faut préparer : 1“ une dizaine de grandes compresses bouillies ou stérilisées pour envelopper la racine des cuisses, la région sous-ombilicale, etc. ; 2“ des tampons de coton aseptique et des compresses stérilisées.

Il est utile d’avoir à sa disposition de quoi couper les os : par exemple, à défaut du tranche-pubis, une scie à chaîne et ses accessoires, deux aiguilles mousses flexibles, un ciseau mince et un maillet pour servir dans certains cas exceptionnels* où l’interligne étroit et sinueux fait perdre un temps précieux. Lorsqu’on a ces instruments à sa disposition, il faut presque les oublier au moment de l’opération et n’y pas recourir avant de s’être assuré que réellement la section du cartilage symphysien est impossible.

On a vu quels instruments pouvaient servir directement aux divers actes opératoires de la symphyséotomie telle que Farabeuf l’enseigne ; mais aucun de ces instruments n’est indispensable, et il suffît d’avoir à sa disposition les suivants : sonde uréthrale métallique, rasoir, bistouris variés (boutonné, court à pointe), ciseaux, deux pinces à dissection, écarteurs, pinces hémostatiques, aiguilles à suture et fîls appropriés, forceps, insufflateur, etc.

Parmi les bistouris, la vieille serpette mousse de Dominique Larrey, fah cetta des Italiens, peut être d’un bon emploi pour couper le ligament arqué s’il n’a pas été chargé sur une sonde métallique quelconque. Le compas élastique à cadran est un indicateur utile de l’écartement pubien.

Mais, qu’on le sache bien, le praticien imbu des notions que nous avons précédemment exposées, et plus encore celui qui s’est ensuite exercé une fois sur le cadavre, peut improviser à la minute le nécessaire pour bien faire.

Opération. 1®’’ Temps. Incision des téguments. — La femme, préparée d’avance, est anesthésiée et mise en travers du lit, les deux jambes pliées sur les cuisses et maintenues par deux aides.

Placé entre les cuisses, l’opérateur fait sur le prolongement de la ligne médiane clitorido-vulvaire une incision verticale de 4 centimètres, partant d’un centimètre environ au-dessus du bord supérieur de la symphyse, descendant jusque près du niveau de l’arcuatum, ayant soin d’éviter le clitoris s’il monte haut. La graisse est ensuite incisée jusqu’aux entre-croisements fibreux de la ligne blanche et plus bas jusqu’au manchon symphysien.

On coupe en travers le suspenseur du clitoris et l’on abaisse fortement cet organe de manière à voir nu l’arcuaUim. — Dans le haut de la plaie on

' Fahabeuf affirme que * jamais on n’a vu l’ankylose spontanée des pubis ».

LA l’IiATlQtlP, UE LA SYMPHYSÉOTOMIE.

fend cnii'o les tendons droits et l’on plonge l’index derrière la symphyse, où il sent le bourrelet. Si les aponévroses qui s’insèrent à ce niveau gênent la pénétration du doigt, on agrandit l’ouverture à l’aide de deux petites incisions transversales pratiquées soit avec un bistouri boutonné, soit avec des ciseaux.

2'" Temps. Section de la symphyse. — Le glissement du doigt derrière la symphyse ne se fait quelquefois qu’avec difficulté, l’index étant serré entre le pubis et la tète du fœtus. On y arrive cependant avec de la patience. Le doigt étant ainsi en place, on prend le bistouri courbe et l’on attaque l’articulation au niveau de la dépression qui existe au bord supérieur de la symphyse. Le bistouri est en outre guidé par l’index gauche qui a cbercbé à reconnaître le bourrelet formé par le cartilage à la partie postérieure de l’articulation.

Lorsqu’on pénètre bien d’emblée dans le cartilage, la section totale de la symphyse s’exécute en deux ou trois minutes ; cette section s’accompagne d’une petite crépitation due à la section du tissu fibreux. Pinard donne le conseil de ne pas diriger la lame tranchante du bistouri suivant une ligne droite, mais d’onduler légèrement la ligne de section.

Dans certains cas la section s’opère mal. C’est qu’au lieu de couper le cartilage on sectionne à l’union du cartilage et du tissu osseux, ou bien meme le bistouri est à quelques millimètres de l’articulation et cherche à entamer le pubis. Au lieu d’user de force et de vouloir quand même sectionner à ce niveau, il faut de nouveau contrôler ses points de repère, au besoin chercher avec la pointe d’un bistouri l’interligne articulaire à la face antérieure de la symphyse.

Au fur et à mesure que la section s opère oe haut en bas, l’index gauche descend jusqu’à ce qu’il atteigne le bord inférieur de la symphyse. A ce moment l’opérateur doit redoubler de précautions pour sectionner le ligament sous-pubien, fibre par fibre pour ainsi dire; s’il reste quelques fibres non sectionnées, la simple abduction des cuisses dirigée par l’opérateur et exécutée par les aides suffit à les rompre ; il se produit à ce moment un ressaut caractéristique. Pendant tout ce temps de l’opération, l’aide principal essuie la plaie avec des éponges ; lorsque le bistouri attaque le ligament souspubien, l’aide introduit un cathéter dans l’urèthre de manière à pouvoir l’abaisser et l’éloigner de la symphyse.

Lorsqu’on pratique la symphyséotomie pour la seconde fois chez la même femme, la section de la symphyse est plus facile; dès que l’on a sectionné une couche de tissu fibreux, on sent rapidement l’interligne pubien ; mais l’écartement peut être rendu un peu plus pénible par la présence de tissu fibreux qui se trouve en arrière de la symphyse. « Dans ces conditions, dit Pinard j’ai pu voir que si l’opération n’est pas plus difficile, il est cependant nécessaire de sectionner tous les tissus fibreux de nature cicatricielle pour obtenir l’écartement nécessaire. » Dans un cas semblable observé en octobre 1895 à l’hôpital Saint-Louis, Lepage a dû avec l’index dilacérer les

• Annales de gynécologie, 1895.

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tissus fibreux rétro-pubiens, les traverser ainsi et les eharger sur le doigt de manière à les sectionner d’arrière en avant avec le bistouri.

3“ Temps. Écartement des os auQUEs. — Avant d’extraire le fœtus, il faut s’assurer que la section de la symphyse et du ligament est complète. On fait donc écarter modérément les deux cuisses l’une de l’autre de manière à produire un écartement des deux pubis de 4 centimètres environ.

Pour ne pas dépasser l’écartement permis, il est bon d’insinuer entre les deux pubis les deux branches d’un enregistreur qui indique en centimètres et fractions de centimètre le degré d’écartement. Collin a construit, sur les indications de Pinard, deux modèles d’écarteur : le premier est un enregistreur, le second est un écarteur-enregistreur qui remplit le double but de mesurer le degré d’écartement et de produire cet écartement à l’aide d’une vis qui éloigne les deux branches l’une de l’autre. Farabeuf a montré que ce dernier instrument ne remplissait qu’imparfaitement son rôle : lorsqu’en elfet les extrémités en sont appliquées entre les pubis, la pression exercée par la vis sur les tiges peut être assez forte pour qu’elles fléchissent et indiquent un écartement alors que les puhis restent immohiles.

L’écartement doit être porté au degré nécessaire : il y a de grands inconvénients à rester en deçà ; il n’y en a pas à aller au delà, pourvu qu’on ne distende pas jusqu’à les déchirer les parties molles antérieures.

Le doigt surveille donc la tension de l’entre-cuisse clitoridien et de la bande transverse musculo-aponévrotique pré-uréthrale ; il favorise par des pressions leur séparation d’avec les hranches descendantes des puhis. Quel que soit le mode, instrumental ou manuel, de disjonction des articulations sacro-iliaques par écartement des pubis, il ne faut point de brusque violence; on va à petits pas, pour donner aux tissus une ou deux minutes, le temps de se distendre ou de sacrifier partiellement leurs insertions.

C’est après avoir produit l’écartement pubien nécessaire, qui est rarement moindre de 5 centimètres, que l’on peut placer le compas indicateur, à moins qu’on ne se soit servi d’un dilatateur gradué et qu’on ne laisse celui-ci en place.

La plaie est intus et extra garnie provisoirement de pièces de pansement aseptiques qui la mettent à l’abri de souillures accidentelles.

Extraction du fœtus. — L’opération obstétricale proprement dite commence. Elle consiste à faire une application de forceps régulière de manière à entraîner la tête en s’efforçant de ne point déchirer les tissus situés en avant. Le levier-préhenseur a été construit pour remplacer ici le forceps, qui lire fatalement en avant et n’utilise pas la concavité sacrée.

1 Quelques opérateurs (Morisani, Zweifel, etc.), après la section de la sym- ’physe, attendent l’expulsion spontanée du fœtus. Ils n’interviennent que j dans les cas où le fœtus souffre ou lorsque la femme perd du sang. Cette pra- I tique rationnelle est malheureusement d’un emploi restreint, car il y a sou- ■ vent intérêt pour le fœtus à ne point prolonger la période d’expulsion.

11 est certain que, si l’expulsion du fœtus est spontanée, les tissus mous antérieurs sont moins rapidement distendus que dans l’extraction avec n’im- |)orlc quel instrument, que l’ampliation du périnée se fait avec lenteur de