IV. HÉMORRAGIES DES NOUVEAU-NÉS
Ces hémorragies sont spontanées ou traumatiques.
A. Hémorragies spontanées. — Celles-ci ont une physionomie, et comportent un pronostic tout à fait différent selon qu’elles sont ou non indépendantes d’un état général grave de l’organisme; mais il n’est point toujours facile, en présence d’un nouveau-né perdant du sang, de déterminer si cette hémorragie est liée ou non à un état général.
1" Les hémorragies indépendantes d’un état général grave surviennent toutes peu de temps après la naissance et d’ordinaire sous l’influence de causes passagères, accidentelles en quelque sorte.
Elles peuvent se produire par plusieurs voies : a. par l’ombilic, b, par le tube digestif, c. par la vulve.
a. Hémorragies ombilicales. — Elles sont rares.
La première pensée qui se présente à l’esprit en face d'une hémorragie ombilicale est de l’attribuer à une ligature insuffisante du cordon.
Là n’est point la véritable cause de l’écoulement du sang. Si celui-ci aprèsla naissance reprend le chemin qu’il suivait pendant la vie intra-utérine, c’est que la troisième circulation, dont l’établissement avait été le point de départ de la cessation de la circulation funiculaire, est pour une raison quelconque entravée au niveau des poumons.
Dès lors la pression sanguine s’élève, et le sang ne tarde pas à vaincre la barrière naturelle formée par la rétraction des vaisseaux ombilicau.v et Ja barrière artificielle que forme la ligature.
L’irrégularité dans les mouvements respiratoires, les cris incessants, une respiration incomplète par suite de la faiblesse congénitale de l’enfant, ou entravée par un maillot trop serré ou par une main criminelle, tendant à élever la pression du sang par une surcharge sanguine relative et passagère : un reflux du sang se fait à travers la veine ombilicale par une sorte de regorgement.
Il peut même arriver que le sang acquière une tension suffisante pour forcer la barrière opposée par les artères ombilicales.
Ajoutons à ces causes certaines anomalies qui agissent en augmentant aussi la tension sanguine dans l’arbre circulatoire (malformation du cœur gauche (A. Herrgott), ou qui diminuent la rétraction des artères ombilicales (réunion des deux artères en un seul tronc, anomalie d’origine de l’artère ombilicale qui vient de l’aorte, etc.).
Enfin signalons l’arrachement accidentel du cordon au niveau de l’ombilic.
L’hémorragie ombilicale se fait parfois avant que le nouveau-né soit vêtu : elle est facile à reconnaître. Quand l’enfant est déjà habillé, on peut, si l’on ne l’observe pas avec soin, ne s’apercevoir que trop tard de l’accident dont il est victime.
* Consulter la thèse d’agrégation de Ribemont-Dessaignes : Des hémorragies chez le nouveau-né. Paris, 1880.
HEMORRAGIES DES NOUVEAU-NES
L’enfant, naguère frais et eoloré, pâlit brusquement, ses lèvres se décolorent, la respiration devient anxieuse, et bientôt, si l’on n’intervient pas, apparaissent les mouvements convulsifs et la mort. Si l’on déshabille l’enfant, on trouve ses langes plus ou moins imbibés de sang.
On voit assez rarement sortir le sang des vaisseaux ombilicaux, car le fait même d’avoir déshabillé l’enfant, en permettant à la respiration de se faire ]ilus aisément, met un terme à l’hémorragie.
D’elle-même l’hémorragie n’a pas de tendance à s’arrêter, elle n’en a pas non plus à récidiver. Le diagnostic est facile. Il n’y a qu’à regarder la région mbilicale pour être fixé.
Pronostic. — Le pronostic de l’hémorragie ne tire sa gravité (à part certains cas rares d’anomalie cardiaque) que du temps qui s’écoule entre le moment où l’hémorragie commence et celui où l’on s’en aperçoit.
Traitement. — Il est préventif, curatif, consécutif.
1" Le traitement consiste dans une ligature très soigneusement
faite du cordon, et suffisante pour seconder la rétraction des vaisseaux ombilicaux; on fait un pansement légèrement compressit de l’ombilic si le cor don a été arraché au ras de la peau.
Il importe de veiller à ce que, dans tous les cas, les vêtements des enfants ne soient pas trop serrés.
'2“ Traitement curatif. — On se hâte de déshabiller l’enfant, puis, la source du sang reconnue, on jette sur le cordon une ligature très serrée ou mieux une ligature élastique.
Si le cordon a été arraché au ras de l’ombilic, on place sur la région une petite pyramide de morceaux d’agaric aseptique saupoudré de poudre astringente ou imbibée d’eau de Pagliari, ou au besoin de perchlorure de fer étendu d’eau.
5“ Traitement de Vanémie consécutive. — L’enfant sera le plus vite possible mis au sein d’une bonne nourrice. S’il est trop faible pour téter, ou lui fera couler toutes les deux heures dans la bouche une quantité suffisante de lait. Il sera gavé au besoin et placé dans une couveuse ou tout au moins entouré de linges chauds ou enveloppé entièrement d’une épaisse couche d’ouate et entouré de boules d’eau chaude. On peut recourir aux injections hypodermiques de sérum artificiel.
b. Hémorragies du tube digestif. — C’est un accident très rare. Les garçons y sont plus exposés que les filles.
Étiologie. — Comme les hémorragies ombilicales, celles du tube digestif reconnaissent la plupart comme cause une gêne de la respiration qui détermine une congestion locale du côté du système de la veine porte et finalement l’extravasation du sang.
Les contractions péristaltiques de l’intestin qu’exigent l’expulsion du méconium et les actes mécaniques de la digestion joueraient également, d'après Rindfleisch, un rôle important dans les congestions gastro-intestinales : d’où résulte cette indication de ne pas gorger les enfants de lait sitôt qu’ils sont nés.
Quelquefois on a trouvé à l’autopsie de petites ulcérations sur la muqueuse
IIÉMOIiRAGIES DES NOUVEAU-NÉS.
digestive (Billard, Buhl, Cruveilhier, Spiegelberg, Landau) : sur 58 autopsies réunies par Dusser‘ et dans lesquelles la recherche des ulcérations a été notée 011 a trouvé 9 fois des ulcérations de l’estomac et 4 fois des ulcérations du duodénum; ces ulcérations ont été attribuées à des folliculites (Billard), à la dégénérescence aiguë des vaisseaux (Sterner et Buhl), à des embolies (Landau).
Ces ulcérations, elles aussi, sont une conséquence d’un trouble dans l’acte respiratoire, soit qu’elles résultent d’une embolie provenant d’une thrombose de la veine ombilicale, dont le contenu liquide n’a pas été suffisamment aspiré lors des premières inspirations, soit qu’elles se produisent directe-, ment à la suite d’extravasation sanguine tenant à l’exagération de la tension du sang, ainsi que l’a démontré expérimentalement Ebstein.
Il y a d’ailleurs lieu de se demander si, dans un certain nombre d’observations où l’on a constaté la présence d’une ulcération du tube digestif, h cause réelle, la syphilis, n’a pas échappé. Une observation, publiéepar J. Jolly [Ihdlet. de la Soc. anat., mars 1896), est instructive à cet égard : il s’agit d'un enfant né à huit mois d’une mère syphilitique et qui meurt vingt-sept jours après la naissance, ayant présenté des hémorragies multiples (hémoriagics ombilicales, purpura hémorragique) : et en particulier des hémorragies du tube digestif que semble expliquer à l’autopsie l’existence d’une ulcération isolée de l’intestin grêle. L’examen histologique ne permet pas de reconnaître la nature de cette lésion; il est cependant bien vraisemblable qu’ici encore la syphilis a exercé son action nocive.
Symptômes. — Peu abondante, l’hémorragie peut passer inaperçue.
Lorsqu’elle est copieuse, ce qui est la règle, elle se traduit immédiatement par les signes généraux: pâleur brusque, décoloration des muqueuses, faiblesse, abattement, accidents nerveux tels que ; somnolence ou agitation, tremblement, mouvements convulsifs, respiration spasmodique, etc.
En outre, on constate un abaissement de la température; le pouls est imperceptible, l’enfant n’a plus la force de crier ni de téter.
Localement, rien ou un peu de ballonnement du ventre, qui est partois douloureux, mat et donne au palper une sensation d’empâtement.
Puis, après un séjour plus ou moins prolongé dans le tube digestn,, le sang est rejeté soit par la bouche, soit par l’anus.
L’hématémèse est rarement isolée. Le sang est ou noir ou rouge, et expulsé en quantité plus ou moins grande.
D’ordinaire, une partie seulement du sang est rejetée par hématémèse, et bientôt le reste est rejeté par mélæna, coagulé ou liquide, noirâtre ou rouge, pur ou mélangé au méconium.
Marche, durée, terminaison. — L’hémorragie débute quelques heures, ou deux ou trois joui’s après la naissance. Elle se lait en une ou plusieurs fois. Les évacuations se succèdent à intervalles plus ou moins rapprochés. D’ordinaire la première est la plus abondante.
Tantôt lente, elle est pariois rapidement abondante et mortelle.
Dlsser. Des hémorragies gaslro-iiUeslinales clie:i Les nouveau-nés. Tlicse de Paris, ISDO
HÉMORRAGIES DES NOUVEAU-NÉS
Moins foudroyante, elle permet à l’enfant de résister.
La convalescence est quelquefois longue.
Diagnostic. — 11 ne suffit pas qu’un enfant rejette du sang par la bouche ou l’anus, pour dire qu’il a une hémorragie du tube digestif.
Il existe en elTet certaines causes d’erreur ; car le sang peut venir de la mère, soit qu’épanché dans les organes génitaux il ait été avalé par le fœtus, au moment de son passage à travers ces organes, soit qu’il ait été fourni par une crevasse des mamelons et qu’il ait été aspiré en même temps que le lait.
11 faut bien savoir aussi que le mélæna et l’hématémèse peuvent se montrer chez un enfant qui a subi une petite opération dans la bouche (section du frein de la langue, avulsion d’une dent, operation du bec-de-lièvre, etc.). Dans un certain nombre de cas, le diagnostic d’hémorragie du tube digestif s’impose d’autant plus que l’état général est grave et révèle une anémie intense.
A. Herrgott’, après avoir rappelé les dillérentes causes des hémorragies gastro-intestinales chez le nouveau-né, insiste sur la division établie par Hesse (1825), Rilliet (1848) des hémorragies en deux variétés, l’une fausse et' secondaire, l’autre vraie et primitive.
La première résulte de l’accumulation secondaire de sang dans rcstomac et l’intestin par suite d’une hémorragie qui suit une opération chirurgicale ou qui provient du nez, de la bouche, etc. La seconde, plus grave, a une étiologie encore assez obscure (ulcérations de l’intestin, syphilis, etc.). A. Herrgott rapporte l’observation d’un enfant mort dix heures après la naissance et chez lequel existait un arrêt dans le développement du cœur gauche dont les parois ainsique les cavités étaient considérablement réduites. 11 y eut donc au moment de la naissance stase sanguine dans le poumon, l’artère pulmonaire, le cœur droit et les vaisseaux qui s’y rendent : d’où la congestion du foie qui était gorgé de sang et la stase sanguine du côté du tube gastro-intestinal.
Lepage a observé en 1895 une variété particulière d’hémorragie du tube digestif, chez un nouveau-né, pendant les deux semaines qui ont suivi l’accouchement : l’enfant rejetait une ou deux fois par jour environ une cuillerée à café de sang plus ou moins altéré dix minutes après la tétée, sans mélange de lait. Ce sang ne provenait ni du sein de la mère ni de la bouche du fœtus. Y avait-il ulcération de l’œsophage ? Ce qui est certain, c’est que le père et la mère étaient syphilitiques, et que les frictions hydrargyriques ont été suivies de la disparition des accidents.
Pronostic. — En général, les hémorragies du tube digestif sont plus g^raves que les hémorragies ombilicales. 11 n’y aurait que 30 guérisons sur 100, d’après Silarmann.
Traitement. — Le traitement préventif consiste à surveiller l’alimentation des premiers jours, et à éviter au tube digestif un travail trop actif.
Les traitements curatifs les plus divers ont été employés.
Il faut assurer d’abord le libre exercice de la respiration , on essaye de
• Ann. de la Soc. obst. de France, 1893, p. 121.
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calmer les cris si ceux-ci sont incessants, on place l’enfant dans un milieu (couveuse) dont la température soit élevée à 57 ou 58 degrés. Les tétées ne devront pas être trop abondantes. — Quelques gouttes d’eau-de-vie pourront être mélangées au lait.
Dans les cas désespérés, on pratique une injection hypodermique d’éther.
c. Hémorragies des organes génitaux chez les nouvean-nés du sexe féminin. — Elles ne sont pas très rares, apparaissent en général dans la première semaine, et surtout dans les cinq premiers jours de la vie.
Elles doivent être considérées comme des écoulements menstruels précoces ; c’est à tort que quelques auteurs pensent que la cause est la même (pie celle invoquée déjà, à propos des hémorragies ombilicales et gastrointestinales : les troubles respiratoires.
Ribemont-Dessaignes a vu les trois fillettes de la même femme avoir, pendant une semaine, un écoulement assez abondant par la vulve.
Le sang provient de la muqueuse utérine, peut-être de la muqueuse vaginale. Dans trois cas. Pinard a fait l’autopsie de petites filles ayant présenté cet écoulement sanguin précoce par la vulve, et il a trouvé au niveau d’un ovaire un follicule (le de Graaf volumineux venant de se rompre.
Cet écoulement est sans gravité ; c’est un incident qui se termine toujours d'une façon beureuse.
2“ Hémorragies dépendant d’un état général grave de l’organisme. — Celles-ci sont caractérisées par la multiplicité des portes de sortie du sang, par l’impuissance babituelle où l’on est d’y mettre un terme, et par leur tendance à la récidive après un temps assez court.
Ce qui domine ici, c’est l’état général. Sous des influences diverses con génitales ou acquises, le sang ou les vaisseaux sont profondément altérés; des hémorragies en sont la conséquence. Elles peuvent se faire par nombre de voies.
Les hémorragies les plus fréquentes sont ombilicales ; mais elles peuvent se produire par la peau, le tube digestif, par la bouche, les gencives, les lèvres la langue, le nez, les doigts, l’oreille, la vessie, les reins, le scrotum, etc.
Causes, — L’hémophilie héréditaire, une diathèse hémorragique temporaire (Minot, Grandidier, VVachsmuth) due à la syphilis, à la misère physiologique maternelle, à la dégénérescence graisseuse aiguë du nouveau-né, préexiste à la naissance.
Les maladies infectieuses : pyohémie, septicémie, qui se développent après la naissance, peuvent produire également cette diathèse hémorragique temporaire. Notons encore les maladies et les anomalies de l’appareil hépatique, l’athrepsie.
Les accidents infectieux semblent jouer un certain rôle dans la production de la diathèse hémorragique des nouveau-nés, alors même que d’autres causes, telles que la syphilis, sont en jeu; ainsi Finkelstein* a observé un nouveau-né qui succomba à des accidents hémorragiques onze jours après sa naissance; la mère était syphilitique et présentait une phlegmatia alba dolens,
* Derl. klin. Wochensch., 10 juin 1895.
ftÉMORRAGIES DES NUL'VEAU-NËS.
A l’autopsie on trouva des hémorragies punctiformes des poumons et des reins, un épanchement de sang liquide dans le côlon, des gommes du loie et de la rate, etc. De plus il existait dans les divers viscères un diplohacille dont l’inoculation produisit chez les souris une septicémie mortelle et chez hs lapins, une diathèse hémorragique typique. Finkelstein pense que l’iîérédo-syphilis a joué un rôle dans le développement des accidents hémorragiques en créant un terrain favorable à l’infection bacillaire.
De même P. Bar et Renon* ont trouvé, dans le sang de nouveau-nés ayant succombé à des hémorragies graves, des colonies de staphylocoques blancs et dorés, et quelques colonies de streptocoques. 11 faut donc, dans la pathogénie des hémorragies des nouveau-nés, faire une certaine part à l’infection.
Hémorragies ombilicales. — Signes. — Les hémorragies qui se font par l’ombilic sont caractérisées par la couleur de plus en plus claire du sang. Celui-ci est parfois verdâtre.
L’hémorragie débute soit avant la chute du cordon, soit après, et sort du bourgeon charnu qui se trouve au fond de la dépression ombilicale. Rarement, le sang s’écoule sous forme d’un jet fin, le plus souvent c’est un suintement continu qui se fait goutte à goutte pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines. La mort survient plus ou moins vite suivant l’abondance et la continuité de l’hémorragie. Il n’est pas rare de voir, soit sous l'influence du traitement, soit spontanément, l’écoulement s’arrêter, mais il ne tarde pas à se reproduire.
Des pétéchies, des ecchymoses, l’ictère, des écoulements sanguins se faisant par d’autres voies démontrent la gravité de l’état général.
Il est rare que les enfants survivent plus de deux semaines. La mort est la terminaison la plus habituelle (85 pour 100).
Le diagnostic est ici un diagnostic étiologique.
Les signes d’état général grave que nous avons indiqués serviront àl’établir.
Traitement. — II est curatif ei prophylactique.
Traitement curatif. — Le traitement curatif est (a) local ou [h) général.
a. 11 ne faut guère compter sur les topiques simples : poudres astringentes, liquides hémostatiques, à moins qu’on ne leur associe la compression faite soit à l’aide d’un petit tampon d’agaric, soit à l’aide d’un cône de liège maintenu par un bandage approprié, soit avec le doigt.
Le collodion a été employé, et a quelquefois réussi.
Mais souvent on devra recourir à des moyens plus énergiques : cautérisation au fer rouge, ligature immédiate des vaisseaux ombilicaux difficile à pratiquer, ligature du tubercule ombilical et, en dernière ressource, ligature en masse (P. Dubois), ou mieux pincement de la région avec une pince à forcipressure.
On pourrait pratiquer également la suture des bords de l’hiatus ombilical (Allaire).
h. Le traitement curatif général est médical.
Les astringents, les toniques et surtout les anti syphilitiques seront administrés.
* Revue gén. de clin, et de thérapeutique. 29 nov. 1893.
