PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

Nous avons montré (page 540) que l’accouchée ne doit pas présenter d’hyperthermie, si les précautions antiseptiques ont été prises avant, pendant et après l’accouchement, si la délivrance a été complète.

Chez certaines femmes cependant la température s’élève ; si l’ascension thermique existe au moment de l’accouchement, il faut rechercher s’il n’y a point d’affection aiguë expliquant cette hyperthermie : lorsque celle-ci est peu considérable, — elle peut cependant atteindre 38°, 5 à 59®, — elle est habituellement due au surmenage causé par le travail de l’accouchement : la température ne tarde pas à s’abaisser dans les 8, 10 ou 12 heures qui suivent la délivrance.

Dans les cas où la température atteint 59 ou 40 degrés au moment de l’accouchement, il faut interroger avec soin la parturiente sur les malaises (frissons, fièvre, toux, etc.) qu’elle a ressentis pendant les quelques jours qui ont précédé le travail. C’est surtout dans les cas où l’accouchement est prématuré qu’il importe de diagnostiquer la cause réelle de l’hyperthermic qui existe pendant le travail.

Lorsqu’elle est en effet due à une affection aiguë : pneumonie, grippe, fièvre typhoïde, variole, etc..., le pronostic doit être réservé, non seulement pour la mère, mais encore pour le fœtus, qui succombe souvent dans les quelques jours qui suivent la naissance, par suite de l’infection contractée in utero. De plus, ce diagnostic causal doit guider l’accoucheur dans le traitement des accidents fébriles qui surviennent les jours suivants. Il est en effet irrationnel, dangereux parfois, d’instituer un traitement génital, utérin ou non, chez une femme dont l’état fébrile dépend d’une infection générale préexistant à l’accouchement.

Ainsi, lorsque l’hyperthermie est constatée, il faut tout d’abord s’assurer que la femme ne présentait de fièvre ni avant ni pendant l’accouchement. Dans les cas douteux, il vaut mieux penser à tort à une infection puerpérale que diagnostiquer une affection aiguë dont les symptômes ne sont pas nets. En effet, nous verrons que le traitement des infections puerpérales est d’autant nlus efficace que le diagnostic est fait plus tôt, quelles que soient la forme et l’intensité des accidents.

DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

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Historique. — Avant d’exposer les idées actuelles sur les infections puerpérales, nous devons dire quelques mots des principales théories pathogéniques qui ont régné sur les suites de couches pathologiques.

Depuis Hippocrate jusqu’à la fin du dix-septième siècle on incriminait comme cause de fièvre puerpérale la suppression des lochies : l’effet était pris pour la cause.

C’est par une erreur analogue de raisonnement que, constatant en même temps que les accidents fébriles la diminution ou la suppression de la sécrétion lactée, Puzos, et d’autres depuis, imaginèrent la théorie de la métastase laiteuse. Le lait, en se répandant dans toutes les parties du corps, déterminait de la fièvre. On allait même jusqu’à penser que la coloration blanchâtre des lochies purulentes était due à la présence du lait [lochies laiteuses).

A la fin du dix-huitième siècle naît la théorie anatomique, plus scientifique, sinon plus vraie. Ses premiers partisans placent le siège de la lésion primitive dans le péritoine; les autres manifestations ne sont pour eux que des complications de la péritonite. Peu de temps après, comme on a constaté de finflammationet du pus dans les veines utérines, on les considère comme le point de départ des accidents puerpéraux. Dance, Béhier, Courtier et Ilcrvieux soutiennent cette origine.

En 1850, Tonnelé montre les lésions des lymphatiques et fait jouer un rôle important à la lyniphangite. Nonat, Cruveilhier, puis plus récemment J.-L. Championnière et Siredey, admettent cette théorie.

En raison de ces deux espèces de lésions, phlébite et lymphangite, les localisateurs décrivent deux types cliniques distincts ou associés, et toutefois pensent déjà qu’elles sont de nature parasitaire.

A côté d’eux, les essentialistes, avec Paul Dubois et Depaul, prétendent qu’un état général particulier préexiste à toute altération locale.

Mais c’est en somme Trousseau qui, en 1858, entrevoit le premier la vérité en comparant les accidents infectieux de la puerpéralité à ceux de la chirurgie.

On commence alors à en rechercher l’agent pathogène. En 1862, Sieffermann, élève de Stolz, affirme que la cause de l’infection puerpérale est un germe, un ferment, qu’il importe de trouver. On découvre des microbes dans le vagin et dans les lochies, mais on ne peut encore les bien définir. Pasteur, en 1879, parvient le premier à isoler et à cultiver le microbe que l'on considère dès lors comme l’agent infectieux.

L’année suivante, Doléris trouve dans les lochies fétides quatre espèces différentes d’organismes auxquelles il attribue quatre formes distinctes d’infection, les uns amenant la pyohémie lente, les autres des suppurations rapides, d’autres enfin la septicémie foudroyante. Les recherches ultérieures ont démontré qu’il ne s’agit en réalité que d’un seul et même microbe observé à des périodes différentes de son développement. Ce seul microbe,

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pour Chauveau et Arloing, c’est le streptocoque ; suivant son activité, il provoque telle ou telle forme d’infection.

Cliniquement, la contagiosité des accidents puerpéraux était affirmée dès 1849 par Semmclweiss, chef de clinique d’accouchements à Vienne, qui insiste sur l’infection des accouchées par les doigts des médecins, des sagesfemmes et conseille la désinfection. Tarnier, en 1857, dans sa thèse de doctorat, montre la propagation des accidents infectieux non seulement aux femmes en couches, mais encore aux femmes ou aux jeunes filles pendant l’écoulement menstruel, et jusqu’aux enfants nouveau-nés. Les recherches bactériologiques les plus récentes n’ont fait que confirmer les caractères épidémique et contagieux de ces accidents en les expliquant ou en dévoilant le microbe.

Quel est ce microbe? Widal l’a particulièrement bien étudié dans sa thèse, en reprenant et en complétant tes travaux de Pasteur et de Doléris. « L’infection puerpérale commune est produite, dit-il, par \e streptococcus pyogenes, pénétrant au niveau de la muqueuse utérine ulcérée. » 11 y a là une porte d’entrée largement ouverte à l’infection, et c’est par là que pénètre l’agent infectieux dans l’immense majorité des cas. Ajoutons toutefois que les déchirures du vagin et du périnée sont encore d’autres portes ouvertes au microbe; qu’enfin, en dehors des voies génitales, l’agent infectieux, comme l’a soutenu llervieux, peut encore pénétrer dans l’économie par les voies pulmonaire et cutanée. A l’appui de cette opinion, Hervieux a donné, dans une séance de l’Académie de médecine, au mois de mars 1892, de nombreux faits probants.

D’après Widal, l’infection puerpérale n’est due qu’à un seul microbe, le streptococcus pyogenes -, lui seul, à son avis, peut passer au travers de la muqueuse utérine, à l’exclusion des autres germes dont l’utérus et le vagin peuvent être remplis.

Cette opinion, que d’ailleurs Whdal émettait avec quelques restrictions, a été un peu ébranlée par les dernières recherches bactériologiques. En effet, Dumm, examinant la muqueuse utérine infectée après accouchement, n’y aurait rencontré que deux fois des staphylocoques-, et, dans ces cas, les accidents auraient été relativement bénins. Dans quelques observations, Brieger aurait encore vu, de son côté, des endométrites à staphylocoques amener une infection mortelle.

Le bacterium coli commune a été trouvé également sur des lambeaux de la muqueuse utérine de femmes infectées ; mais l’infection, suivant alors une marche pour ainsi dire inverse de celle qu’on observe habituellement, venait de l’intestin et avait gagné l’utérus.

Emmanuel (de Berlin) (Soc. des Natur. et médecins allemands, sept. 1894) a constaté dans trois cas, chez des femmes enceintes, une endométrite due à une infection utérine par des micro-organismes; dans deux cas il s’agissait de diplocoques de nature mal déterminée ; dans un cas où les membranes étaient épaissies et infiltrées, par places, de petites cellules, Emmanuel a trouvé de courts bacilles qui semblaient être des coli-bacilles. Robinson (Soc. d’obstétrique de Londres 9 oct. 1895) a observé une femme enceinte de

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