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quatre mois qui succomba avec des symptômes d’obstruction intestinale et chez laquelle on constata une infection généralisée (utérus, péritoine, sang du cœur, etc.) par le coli-bacille.

Enfin, d’autres microbes, venus d’ailleurs, de la vessie par exemple, ont été cause d’accidents infectieux qualifiés d’accidents puerpéraux ; en réalité ils coïncidaient seulement avec la puerpéralité, qui pouvait être une cause prédisposante, mais non occasionnelle. Il va sans dire que toujours on trouve à côté du streptocoque les germes de la putréfaction ; mais ceux-ci prédisposent tout au plus à l’infection sans la provoquer ; ils préparent en quelque sorte le terrain pour la pullulation des microbes septiques.

Différents observateurs ont constaté la présence du pneumocoque comme cause des accidents ; la femme est atteinte d’infection pneumococcique à localisation pulmonaire au cours de la grossesse ; elle accouche ; l’enfant succombe, ainsi que la mère, quelques jours apres. A l’autopsie, on trouve du pneumocoque disséminé dans les organes.

Il est à remarquer, comme l’ont fait ressortir Labadic-Lagrave et ses élèves Gouget et Basset, que les infections puerpérales qu’on observe aujourd’hui sont moins intenses que celles qui décimaient les femmes autrefois; ce sont des fièvres puerpérales antiseptiques, c’est-à-dire des infections atténuées par rapport aux infections qu’on observait autrefois ; mais cette atténuation n’est que relative et fièvre puerpérale atténuée ne signifie pas fièvre puerpérale sans danger , se guérissant toute seuled. (Labadie-Lagrave et Gouget.)

Définition. — D’après nos connaissances actuelles, la fièvre puerpérale, en tant que maladie essentielle, spéciale à l’accouchée, n’existe pas. Il n’y a pas plus de fièvre puerpérale qu’il n’y a de fièvre chirurgicale.

La femme qui vient d’accoucher présente des plaies dans la région génitale, qui peuvent être infectées par des microbes pathogènes, le plus habituellement par le streptocoque. Alors même qu’il n’y aurait pas de plaies produites par le traumatisme de l’accouchement, il en est toujours une, physiologique pour ainsi dire, c’est la plaie placentaire qui peut être infectée de deux manières différentes ; soit par propagation d’une infection ayant débuté au niveau de la vulve ou du vagin ; soit par infection produite dans la cavité utérine elle-même par des débris de membranes ou de caillots qui s’y putréfient.

11 n’est guère possible de comprendre la pathogénie, la symptomatologie et même le traitement des infections puerpérales sans connaître les lois principales de la microbiologie, c’est-à-dire tout ce qui concerne la morphologie des microbes, les conditions qui favorisent leur culture, leur degré de virulence, leurs toxines, les réactions phagocytaires, etc.

Nous ne pouvons entrer dans tous ces détails ; rappelons dès maintenant que la fièvre est une manitestation commune aux diftérentes termes d’infection, mais qu’il y a pour chacune d’elle une symptomatologie spéciale en rapport avec la nature des organes atteints, l’étendue des lésions, le plus ou moins de virulence de l’agent inlectieux, et la résistance de l’organisme.

* LAEADiE-LAGrAVR Cl Gouget. « La fièvre puerpérale d’autrefois et la fièvre puerpérale d’aujourdTiui. » [Annales de (jijnecologie, octobre 1801.)

DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

Étiologie. — S’il est encore un certain nombre de points à éclaircir relrtivement à la pathogénie des infections puerpérales, si, en particulier, on nci connaît pas exactement quelles variétés microbiennes peuvent se développe!',, chez l’accouchée, il n’en est pas moins évident que les accidents fébriles sont' dus à des infections ; le meilleur moyen d’en préserver les femmes est do recourir à une asepsie et à une antisepsie rigoureuses.

Lorsou une accouchée a des accidents fébriles, sans qu’une cause pathologique inaépenaante oe son accouenement puisse expliquer l’ascension de la température, les frissons, etc., qu’elle présente, c’est qu’elle a été infectée par V accoucheur, par V entourage, par elle-même, ou par son fœtus.

On peut donc répartir ces causes d’infections en deux classes : ou bien les accidents sont le fait de la pénétration dans l’économie des microbes que renferme constamment le vagin insuffisamment désinfecté ou de la putréfaction fœtale intra-utérine : l’infection est autogénétique’, ou bien l’agent infectieux a été apporté de l’extérieur dans les voies génitales : il est hétérogénétique. Dans ce dernier cas, ce qui a servi de véhicule au microbe pathogène, ce sont les doigts ou les instruments de l’accoucheur ; ce sont ceux d’une garde-malade malpropre ; ce sont des linges, des éponges ou des tampons non désinfectés; c’est une canule ayant déjà servi chez une femme atteinte de blennorrhagie, par exemple, ou d’accidents septiques.

Telles sont les causes véritables et occasionnelles de l’infection. Il va sans dire qu’un accouchement très laborieux ayant nécessité des manœuvres qui ont fortement contusionné la matrice, le vagin et le périnée, et qui en ont même mortifié les tissus en des points où la culture microbienne sera plus facile, sont autant de causes prédisposantes. Les débris de placenta ou de membranes laissés dans l’utérus auront encore plus de chance de s’infecter, si l’on n’y prend garde.

De même, une femme très anémiée, cachectique ou albuminurique, présentant en un mot un mauvais état général, offre moins de résistance à l’infection; mais, pour que les accidents surviennent, il faut qu’il y ait au préalable apport de l’agent infectieux.

Pinard et Wallich* attachent une certaine importance aux conditions suivantes comme favorisant l’infection :

« 1“ Absence des soins avant V accouchement . — On peut prévoir l’infection chez toute femme qui, avant le travail, dès les premières périodes, n’a pas reçu tous les soins antiseptiques, n’a pas eu de toilettes de la vulve et du vagin; à plus forte raison, si elle a subides touchers et des manœuvres sans précautions antiseptiques »

« 2“ ÜEuf ouvert. — Si les membranes sont rompues, l’œuf ouvert offre un terrain de culture parfait pour les microbes, terrain où toutes les conditions favorables à leur pullulation semblent réunies. L’infection de l’œuf peut se produire même quand le fœtus est vivant ; le liquide amniotique dégage alors une odeur infecte ; mais si le fœtus est mort, sa putréfaction est certaine et quelquefois se développe avec une rapidité étonnante.... »

• Traitrment de l’infection puerpérale. G. Steinhcil, éd. 1896.

DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

Pinard et Wallicli ont constaté que sur 125 femmes malades, 65 fois il y avait eu rupture des membranes avant la dilatation complète. Sur ces 65 femmes, 21 fois l’œuf avait été ouvert plus de 10 heures avant l’expulsion du fœtus. Ainsi l’ouverture de l’œuf, même avec enfant vivant, crée un certain danger d’infection, qui « semble se produire surtout pendant le travail, car on voit des femmes accouchant 8 jours, 15 jours et plus, après une rupture prématurée des membranes sans avoir les phénomènes infectieux qu’il est si fréquent de constater lorsque le travail se trouve prolongé et que l’œuf est ouvert ».

« 3“ Hémorragies. — Quand la femme a perdu beaucoup de sang, c’est un fait d’observation banale qu’elle est exposée à l’infection plus qu’une autre. »

« 4° Travail prolongé. — Une faute contre l’antisepsie peut être d’autant plus facilement commise que le travail dure plus longtemps. »

Symptômes. — Pour être nette, la symptomatologie des infections puerpérales devrait comprendre autant de chapitres qu’il y a de variétés microbiennes qui peuvent produire les accidents pendant les suites de couches; malheureusement, comme nous le verrons plus loin (page 1320), il y a assez souvent infection polymicrobienne et par suite une symptomatologie assez variée. De plus, le même microbe, le streptocoque, produit souvent des désordres très variés. Aussi est-on obligé, d’une manière un peu schématique, de diviser les infections puerpérales en deux grandes classes, selon qu’elles produisent ; A. des lésions localisées à l’appareil génital, ou suivant qu’elles déterminent : B. une infection généralisée ou se traduisant à distance.

Cette classification n’est point absolue, puisque les lésions locales de l’appareil génital s’accompagnent toujours de symptômes généraux plus ou moins accusés, et qu’il est rare qu’une infection générale existe sans lésions de l’appareil génital.

Que l’infection soit localisée ou généralisée, elle s’annonce par quelques signes communs, plus ou moins accusés suivant les cas, et qui doivent éveiller immédiatement l’attention de l’accoucheur. Les plus importants de ces signes sont : 1“ le frisson. Le frisson survient rarement avant 24, 36, 48 heures; le plus habituellement vers le 3“ jour, quelquefois plus tard, le 4® ou 5® jour. Il s’accompagne d’une sensation de froid très accusée, à laquelle succèdent des sueui's profuses ; 2“ la fièvre, se traduisant par l’accélération du pouls et l’élévation de la température. Nous avons déjà insisté, à propos des soins à donner aux accouchées, sur la nécessité impérieuse de prendre au moins deux fois par vingt-quatre heures la température axillaire. Si le thermomètre marque plus de 38 degrés et surtout si d’emblée il monte à 39 ou 40 degrés, il faut rechereher la complication qui cause cette hyperthermie.

INFECTION LOCALISÉE