BAINS FROIDS DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS PUERPÉRALES

petites piaies vulvo-vaginales qui se produisent fatalement au cours de l’accouchement.

Le traitement des infections puerpérales comprend : 1“ le traitement général sur lequel l’accord est à peu près fait et auquel vient de s’ajouter la sérumthérapie antistreptococcique ; 2° le traitement local, qui varie non seulement suivant la nature et la gravité des accidents, mais encore suivant ta manière dont chaque accoucheur envisage la cause de ces accidents et la manière de les combattre.

1® Le traitement général consiste à mettre la femme dans les meilleures conditions possibles pour lutter contre l’infection. On a donc recours aux moyens habituellement employés dans le traitement des septicémies : toniques, alcool à hautes doses, sous forme de vins généreux, de grogs chauds, injections hypodermiques de caféine, d’éther, de sérum artificiel, inhalations d’oxygène, etc. Si la femme a des nausées ou des vomissements, le champagne frappé est souvent la seule boisson tolérée. Le lait est très utile lorsqu’il est supporté, il agit à la fois comme aliment et comme diurétique. Le café noir, additionné de cognac, de rhum, est un tonique du cœur et un diurétique puissant.

L’antisepsie intestinale, réalisée à l’aide du calomel, du benzo-naphtol,etc., est d’autant plus nécessaire que, comme nous l’avons vu à propos du diagnostic, un certain nombre d’accidents fébriles reconnaissent surtout pour cause l’auto-intoxication intestinale.

L’hyperthermie est combattue à l’aide des sels de quinine (sulfate, bromhydrate) à doses variables. Lorsque ces sels ne peuvent être tolérés par l’estomac, on les administre par la voie rectale. Nous verrons tout à l’heure qu’un des bons moyens d’abaisser la température est de recourir à l’irrigation intra-utérine prolongée ou continue, qui constitue à la fois un traitement général et local.

Bains froids. — Les bains froids ont été employés il y a quelques années déjà contre la fièvre puerpérale par Playfair (1877), Stoltz (1881), Gaillard Thomas et Tansky (1883) : plus récemment ils ont été préconisés par Vincent (de Lyon), dont la méthode est exposée dans la thèse de Chabert (Lyon 1884). Leur emploi est rationnel lorsque la température se maintient sans rémission notable autour de 40 degrés, et qu’on a constaté l’impuissance de la médication utérine et des antithermiques médicamenteux. Ces bains sont administrés à une température variant de 18 à 28 degrés, le premier étant donné à 28 degrés environ. Les bains sont renouvelés toutes les trois heures jusqu’à ce que la température de la malade soit descendue à 38 degrés et y reste avec de simples oscillations de quelques dixièmes le soir.

0. Macé* a fait connaître les bons résultats obtenus à l’aide des bains froids dans des cas observés dans les services de Maygrier et de Quénu; Tarnier^ lui reproche de n’avoir pas suffisamment précisé quelles foi'mes de

Bulletin de la Société obstétricale, oct. 1394 Bulletin médical, 27 janv., 1895.

SÉRUMTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE.

septicémie puerpérale il convient de traiter par la méthode réfrigérante. D’après Tarnier, il faut préciser les indications : les bains froids sont mauvais dans les cas où il existe déjà de la suppuration, de la péritonite ou de la phlegmatia; ils sont inutiles dans la septicémie purulente pure dans laquelle la température présente de grandes oscillations et redevient spontanément normale pour s’élever ensuite. Les bains froids sont au contraire indiqués dans les cas où la septicémie est restée utérine, sans provoquer nulle part de dépôts purulents ou dans les cas de septicémie putride. En dehors des bains froids qui ne sont pas toujours facilement acceptés dans les familles, on peut employer les ablutions froides répétées toutes les deux heures sur la nuque et les membres avec une éponge trempée dans de l’eau à la température ambiante, ou bien mettre pendant quelques minutes sur le dos, les cuisses et le ventre des serviettes mouillées, ou enfin pratiquer des enveloppements dans un drap mouillé.

Sérumthérapie. — Les infections observées chez les femmes après l’accouchement étant le plus habituellement causées par le streptocoque, il était indiqué pour les bactériologistes de chercher, d’après la méthode pastorienne, un sérum antistreptococcique destiné à guérir les femmes infectées; la difficulté est de pouvoir injecter aux animaux déjà immunisés des cultures très virulentes ou des toxines très actives du streptocoque; ce micro-organisme est en effet d’une virulence très variable.

Marmorek* est arrivé, en faisant passer le streptocoque un grand nombre de fois par l’organisme du lapin, à lui donner une virulence extraordinaire : une culture injectée sous la peau à la dose de un cent-milliardième de millimètre cube tue le lapin en trente heures. Les animaux immunisés qui sont inoculés par ce microbe si virulent et ceux qui reçoivent de fortes doses de la toxine qu’il produit, fournissent un sérum préventif et curatif.

Dans un autre mémoire % Marmorek résume ainsi ce qu’il a observé dans le traitement de la fièvre puerpérale par le sérum antistreptococcique, qui est « spécifique et ne s’adresse qu’aux infections à streptocoque ; il faut donc établir le diagnostic bactériologique de la maladie. Une malade infectée par le bacterium coli, par exemple, ne bénéficiera nullement du sérum antistreptococcique.... Le sérum agit d’autant mieux qu’on l’administre plus tôt et que l’infection puerpérale est simple, c’est-à-dire causée par le streptocoque seul. L’association du bacterium coli est une complication fâcheuse qui n’est pas influencée par le sérum.

« Nous tenons pour nuisible toute intervention intra-utérine, telle que lavage, curettage, qui sont trop souvent l’occasion de nouvelles inoculations. Elles devront être réservées seulement aux cas de rétention de débris placentaires ou de pus, par cause mécanique. Seize femmes atteintes de fièvre puerpérale ont reçu du sérum. Une était infectée par le bacterium coli seul. Elle doit être éliminée. 11 reste quinze malades traitées qui se répartissent ainsi :

« Sept cas à streptocoque seul, morts : 0.

* Société de Biologie, 23 février 1895.

* Le streptocoque et le sérum antistreptococcique [Ann. de l'Institut Pasteur, juillet 1895].

SÉRUMTllÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

« Trois cas où le streptocoque est associé au staphylocoque doré ou au staphylocoque blanc, morts : 2 ;

« Nous ne compterons pas plusieurs cas, traites avec succès par nos confrères de province, parce que nous n’avons pas pu les suivre ni établir le diagnostic bactériologique. Ce résumé montre nettement la différence d’action du sérum dans les infections puerpérales à association et les infections puerpérales à streptocoque pur. »

Dans la même séance de la Société de Biologie à laquelle Marmorek faisait sa première communication, Roger a rappelé que depuis longtemps déjà il poursuivait, avec Charrin, chez les animaux, le traitement de l’infection streptococcique par l’injection du sérum des immunisés; Charrin et Roger avaient même déjà avec prudence appliqué cette méthode à deux femmes infectées après l’accouchement. La première femme, qui avait eu pendant une huitaine de jours une température oscillant autour de 39 degrés et qui était dans un état général grave, a reçu une première fois une injection de 8 centimètres cubes de sérum sans résultat. Le jour suivant elle reçut 16 et le troisième jour 25 centimètres cubes de sérum : le lendemain de cette dernière injection, la température tomba définitivement à 37 degrés et l’état général devint bon. Roger rappelle qu’on peut vacciner les animaux contre le streptocoque par trois procédés principaux : injection dans les veines d’une culture atténuée ; inoculation sous-cutanée d’une culture virulente; injection intra-veineuse d’une culture stérilisée. C’est à cette dernière méthode que Roger eut recours pour vacciner des mulets dont il essaya le sérum' contre diverses affections à streptocoques et notamment contre la fièvre puerpérale. Les premières tentatives thérapeutiques, faites avec l’aide de M. Charrin (Société de Biologie, 23 février et 30 mars 1895) ont donné des résultats encourageants, confirmés par Josué, llermary, Jacquot. Il est démontré actuellement que le sérum antistreptococcique provenant d'animaux immunisés au moyen de cultures stérilisées, ne présente aucun danger; injecté à dose de 30 à 40 centimètres cubes, il abaisse la température, amène, dans les cas de plaie diphtéroïde, le détachement des fausses membranes, améliore rapidement l’état général ; son innocuité est telle qu’on peut répéter plusieurs fois de suite des injections de 50 centimètres cubes; dans un cas d’une gravité extrême, on a introduit 300 centimètres cubes de sérum. Cette malade, revue plusieurs mois plus tard, n’a présenté aucun trouble consécutif. Les injections n’amènent aucune complication; quelquefois cependant Roger a observé de l’urticaire et quelques douleurs d’ailleurs passagères dans les articulations. Les résultats sont d’autant meilleurs qu’on intervient plus tôt; employé au début de la fièvre puerpérale, le sérum peut arrêter court son évolution; employé à une période plus tardive, il ralentit le processus et transforme les cas aigus en cas à marche lente. Son influence heureuse se fait sentir après la guérison, car la convalescence est remarquablement courte. D’après une note qu’a bien voulu nous fournir II. Roger, le traitement de la septicémie puerpérale par le sérum « n’em-

• Congrès de médecine de Bordeaux, 12 août 1895.

SÉRUMTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE.

pèche pas l’usage des autres moyens thérapeutiques, notamment du .urettage et des lavages intra-utérins. Il faut naturellement lutter contre les lésions locales, le sérum ayant pour effet non de détruire, mais d’atténuer les microbes. Sur 12 cas traités par le sérum de Roger, 11 femmes ont guéri; une seule femme est morte probablement par suite de l’insuffisance du nombre des injections. »

Les résultats fournis jusqu’à présent par le sérum antistreptococcique ne sont pas probants ; d’abord, au point de vue expérimental, même chez les animaux, le sérum n’a pas un pouvoir préventif absolu. Ainsi le sérum de Marmorek, qui a une action très nette sur le streptocoque renforcé par lui expérimentalement et sur quelques autres, a une action fort inégale sur d’autres variétés de strej)tocoque. H. Méry * a étudié à ce point de vue divers streptocoques venant des scarlatineux et sur lesquels le sérum de Marmorek s’est montré sans aucune action. Courmont a constaté des faits analogues en ce qui concerne l’érysipèle. II existe donc parmi les streptocoques sinon des races, au moins des variétés différentes qui expliquent cette inégalité d’action. Aussi Marmorek, tenant compte de ces faits, a-t-il essayé d’immuniser le même animal avec des streptocoques d’origine diverse. II semble que le sérum ainsi obtenu ait une action beaucoup plus générale.

Il n’est point facile d’apprécier, au point de vue clinique, la valeur du sérum antistreptococcique qui, jusqu’à présent, a surtout une action immunisante, plutôt qu’une action curative. Bar et Tissier ont fait connaître^ les résultats obtenus par eux à l’aide de divers sérums.

1“ Sérum de Marmorek. — Sur 7 cas, dans lesquels le streptocoque a existé presque seul, il y a eu 5 guérisons et 4 morts, 3 fois le streptocoque était associé : a) au colibacille, 2 fois : les 2 femmes sont mortes ; b) au pneumocoque, 1 fois ; la femme a guéri. Dans un cas les micro-organismes en jeu n’étaient pas des streptocoques ; la malade a guéri.

2" Sérum de Roger. — Sur 4 cas où il fut employé, 5 malades succombèrent ; dans 2 cas le streptocoque existait seul : les femmes sont mortes ; il en a été de môme dans un autre cas où le streptocoque était associé au colibacille; par contre la femme a guéri dans un où le streptocoque était associé au microbe de la grippe.

Pinard a employé d’une manière systématique le sérum de Marmorek depuis le 1®*' janvier 1896 : il y a recours d’une manière préventive chez les femmes ayant une rupture prématurée des membranes, chez celles pour lesquelles on redoutait l’apparition d’accidents infectieux et à plus forte raison chez celles qui présentaient au moment de l’accouchement une élévation de température. Ces résultats, ainsi que ceux obtenus à la clinique Baudelocque dans le traitement des infections puerpérales, seront publiés au congrès prochain de Moscou.

Ce qui semble certain à l’heure actuelle, c’est que, contrairement à l’assertion de Marmorek, il ne faut pas, en présence d’accidents infectieux chez une accouchée, s’abstenir du traitement local et ne recourir qu’à la sérothé-

‘ Société de Biologie (18 avriH896, 13 et 20 février 1897).

* L'Obstétrique. 15 mars et 15 mai 1896.