ABLATION D'UNE TUMEUR DES ANNEXES

(kyste de l’ovaire, salpingite, etc.)

Lorsqu’une femme devient enceinte quelques mois après une opératioi; telle que l’ablation d’un kyste de l’ovaire, on n’observe guère de compli. cations. Pendant les deux ou trois premiers mois de la gestation, la femm* éprouve quelquefois une sensation de tiraillements dus à la distension des adhérences formées au niveau du pédicule. Il est tout à fait exceptionnel que ces adhérences soient suffisantes pour gêner l’expansion intra-abdominale de l’utérus et produire l’avortement. On n’a pas constaté, comme on pouvait le •craindre a priori, de rupture, d’hémorrhagie, au niveau du pédicule.

Les mêmes considérations peuvent s’appliquer aux femmes enceintes chez lesquelles on a pratiqué antérieurement l’ablation unilatérale d’une trompe malade. Cependant ici les adhérences sont quelquefois plus solides. Elles se laissent moins facilement ramollir et distendre, de plus il faut compter avec les lésions péri-inflammatoires de voisinage qui peuvent subir une poussée du fait de la grossesse et surtout de l’accouchement.

Parmi les opérations pratiquées sur les ovaires malades, il faut signaler Vignipuncture, faite par Pozzi dans les cas d’ovarite diffuse œdémateuse ou de dégénérescence microkystique des ovaires. Sur 22 femmes ainsi opérées que Pozzi (*) a pu revoir, 7 sont devenues enceintes ; 3 d’entre elles n’étaient pas encore accouchées ; parmi les 4 autres, 3 étaient accouchées à terme d’un enfant vivant.

INC SION DE LA PAROI UTÉRINE LORS D’UNE OPÉRATION CÉSARIENNE ANTÉRIEURE

Les phénomènes observés varient suivant que la cicatrice utérine est plus ou moins résistante, adhérente ou non à la paroi abdominale. La rupture de la cicatrice est moins fréquente depuis qu’on pratique la suture utérine avec plus de soin (voy. p. 1226).

* Pozzi. Traité de gynécologie clinique et opératoire, p. 734, 3- édition, Paris, 1897.

HYSTEROPEXIE

HYSTÉROPEXIE

Les résultats fournis par l’hystéropexie varient suivant le procédé employé pour la fixation de l’utérus. On distingue en effet Vhystéropeæie abdominale ou ventrofixation et Vhystéropexie vaginale ou vaginofixation. Ces deux opérations comportent un pronostic assez différent au point de vue des troubles observés pendant la puerpéralité.

A. Hystéropexie abdominale ou ventrofixation. — Réunissant différentes statistiques, Demelin* a étudié la physionomie de 112 grossesses évoluant chez des femmes qui avaient subi l’hystéropexie abdominale, 20 fois il y eut expulsion prématurée (soit 17 pour 100) du produit de conception, sur lesquelles on compte 14 avortements (12 pour 100) et 6 accouchements prématurés spontanés (5 pour 100). Dans un cas d’Edebohls la femme mourut subitement au septième mois de la grossesse par suite d’une affection mitrale. 11 importe d’observer que chez quelques femmes une première grossesse se termina par une fausse couche alors qu’une ou deux grossesses ultérieures allèrent à terme. Comme troubles survenant pendant la grossesse on a noté des douleurs siégeant au niveau des adhérences utéro-pariétales, desvomissements incoercibles (Lôblein).

D’une manière générale la suture de la face antérieure de l’utérus à laparoi abdominale a pour résultat d’empêcher le développement de cette face antérieure et son ascension dans la cavité abdominale, de telle sorte qu’au fur et à mesure que l’organe gestateur se développe il le fait surtout aux dépens^ du fond et de la face postérieure de l’utérus. Cette modification dans la forme de la cavité utérine permet de comprendre que les présentations vicieuses seront relativement fréquentes. Chez un certain nombre de femmes hystéropexiées on a constaté, dans le dernier mois de la grossesse, des présentations de l’épaule. Le fœtus s’était ainsi accommodé à la forme anormale de la cavité utérine créée par l’opération antérieure. Ces anomalies de l’accommodation sont encore plus marquées dans les cas où l’antéversion créée par l’opération s’exagère pendant la grossesse. L’utérus fixé, ne pouvant guère s’élever au-dessus de l’ombilic dans la cavité abdominale, se développe d’abord transversalement, puis dans le diamètre antéro-postérieur. Dans des cas observés par Strassmann, Goubarolî, Lepage, etc., l’antéversion utérine était telle que le col était remonté au-dessus du plan du détroit supérieur et venait en contact avec la partie moyenne de la colonne lombaire. Pour l’atteindre il fallait introduire la main et une partie de l’avant-bras dans les organes génitaux.

Quant à l’accouchement, si dans la majorité des cas (80 fois sur 94 accouchements) il se fait spontanément, dans d’autres cas il nécessite des inter-

‘ Des hystéropexies considérées au point de vue obstétrical [Obstétrique, n” 5, 15 sept. 1896).

HYSTÉROPEXIE.

ventions dues la plupart du temps à ce que la dilatation du col ne se fait que difficilement en raisoj de sa situation élevée. Dans trois cas même (Goubaroff, Poltowicz, Abel), la dilatation ne se faisant pas, on dut recourir à l’opération césarienne. Il semble que la mortalité fœtale soit un peu plus élevée que chez les autres femmes.

La délivrance est habituellement normale. Il existe cependant des cas où j l’inertie utérine qui s’était montrée à la fin du travail a persisté pendant la période de délivrance. Dans certains cas même la fixation de l’utérus à la paroi abdominale par des adhérences empêche la rétraction du muscle. Dans un cas Guérard pratiqua la laparotomie pendant la délivrance chez une femme qui présentait un état grave lié à une hémorrhagie. En un point où la bride cicatricielle unissait l’utérus à la paroi abdominale, il s’était formé dans la tunique musculaire utérine un hématome qui fut vidé ; la malade guérit. Malgré ces différentes complications, la mortalité maternelle semble à peu près nulle puisque, d’après la statistique de Demelin, sur 112 grossesses observées dans ces conditions il y eut bien 4 femmes qui succombèrent, mais aucun de ces décès ne peut guère être rattaché à une complication résultant de l’intervention antérieure.

Nous ne pouvons entrer dans le détail des résultats fournis par les différents procédés opératoires au point de vue des complications qu’on observe pendant la puerpéralité. D’une manière générale la femme aura d’autant plus de chances pour que grossesse et accouchement se passent normalement que l’hystéropexie n’aura fourni qu’un résultat médiocre au point de vue de la fixation utérine. Si, en effet, les adhérences de l’utérus à la paroi abdominale sont très lâches, elles vont se laisser facilement tirailler par le développement de l’utérus gravide, et il n’y aura à proprement parler plus d’hystéropexie vers la fin de la grossesse. Au contraire lorsque la paroi de l’utérus vide qui est accolée à la paroi abdominale y est solidement maintenue par des adhérences quelquefois cicatricielles, on observera alors facilement des complications.

Aussi, d’après Demelin, la dystocie pourra surtout exister :

1® Lorsque l’utérus sera fixé sur une étendue assez grande en hauteur et en largeur ;

2® Lorsque le fond de l’utérus sera compris dans la portion adhérente ;

3® Lorsque l’utérus a été fixé à une partie de la paroi abdominale rapprochée du pubis. Il est facile de comprendre que plus l’utérus sera fixé bas et solidement, moins il aura de chances de s’élever dans la cavité abdominale au cours de la gestation ;

4” Lorsque les adhérences seront solides et résistantes.

En résumé, si dans la grande majorité des cas l’hystéropexie abdominah ne crée aucune dystocie, il faut se rappeler qu’on a pu observer des complications graves pendant l’accouchement chez des femmes hystéropexiéesi par des gynécologistes habiles. Il y a donc là matière à réflexion pour les chirurgiens qui ne devront guère recourir à l’hystéropexie abdominale que chez des femmes qui n’ont plus de chances de devenir enceintes. Si l’opération est pratiquée chez une femme jeune, elle devra l’être avec les pré-

IIÏSTÉROPEXIE.

cautions que nous avons indiquées, c’est-à-dire en se rappelant qu’il importe de laisser à l’utérus une certaine mobilité,

B. Hystéropexie vaginale. — Elle consiste à attacher le fond ou la paroi antérieure de l’utérus à la paroi antérieure du vagin ; cette suture peut se faire sans ouverture du cul-de-sac vaginal antérieur (méthode intra-péritonéale) ou après ouverture de ce cul-de-sac (méthode extra-péritonéale). C’est cette dernière opération qui donne le plus de fixité à l’utérus vide et qui par suite crée le plus de dystocie pour l’utérus gravide. D’après les statistiques des observations réunies par Negri et Demelin, on a noté une fréquence assez grande des avortements (21 pour 100), des troubles vésicaux et des sensations douloureuses au niveau des adhérences utéro-vaginales.

Le développement de l’utérus se fait presque exclusivement aux dépens de la face postérieure, tandis que la paroi antérieure reste épaisse sans augmenter d’étendue. Le fond de l’utérus est au-dessous de l’ombilic; les ligaments ronds sont faciles à palper : ils sont horizontaux et dirigés d’arrière en avant et de dehors en dedans ; leurs extrémités ne sont distantes l’une de l’autre que de quelques travers de doigt. Le col est élevé, souvent au-dessus du promontoire. Le vagin est allongé, étiré d’une manière considérable. Ces déviations ont été très marqué^* chez des femmes observées par Boissard, Strassmann, Wertheim, etc.

Sur 95 femmes enceintes, ayant subi antérieurement l’hystéropexie vaginale, 73 (80 pour 100) sont arrivées à terme ou près du terme; dans 67 cas, il y eut présentation du sommet, et dans les 6 autres cas présentation de l’épaule. Dans 4 cas on a noté la procidence du cordon. Chez 70 femmes l’accouchement eut lieu par les voies naturelles, soit spontanément après des difficultés plus ou moins grandes pour la dilatation, soit à la suite d’interventions (2 forceps, 5 versions). Dans 3 cas, on fut obligé de pratiquer l’opération césarienne, l’accouchement n’étant pas possible par les voies naturelles. L’une de ces femmes, opérée par Strassmann, mourut une heure et demie après l’intervention : il existait une déchirure du vagin. Il semble, d’après les observations publiées, que les hystéropexies vaginales extra-péritonéales donnent lieu à une dystocie moindre que les intra-péritonéales. Quel que soit d’ailleurs le procédé employé, c’est une opération qui doit être à peu près abandonnée chez les femmes qui sont encore dans la période de la vie génitale. « L’hystéropexie vaginale* est dangereuse au point de vue de la grossesse consécutive, parce qu’on a le tort de fixer le corps utérin à la muqueuse vaginale, ce qui rend toute mobilité impossible (Jacobs). »

* (Congrès international de gynécologie de Genève, septembre 1896.