PLANS ET AXES DU BASSIN

« Diamètre transverse ; intervalle d'abord minime du releveur, extensible, limité sur le squelette par la distancedes faces internes des ischions, Istimé 11 centimètres (11e). Diminué par les muscles obturateurs et la graisse ischio-rectale, ce diamètre tombe au-dessous de 11.

« diamètres obliques joignant après dilatation du releveur le milieu d'une branche ischio-pubienne et le milieu du muscle ischio-coccygien du pté opposé, extensible, estimé 11 centimètres » (Farabeuf et Varnier) .

<; Promontoire. Pu, Bord supérieur du pubis. SP, Symphyse pubienne. M, Point médian du diamètre. Pr. pubien : la perpendiculaire élevée en ce point COM est l'axe du détroit supérieur H H' Ligne horizontale passant par le bord inférieur du pubis. CSP, Plan du détroit inférieur. M\ Point médian où s'élève une perpendiculaire qui représente l'axe du détroit inférieur.

Inclinaison. — Le bassin de la femme debout est incliné de haut en bas et d'arrière en avant, de telle sorte que l'angle sacro-vertébral se tn.uve à 9 ou 10 centimètres au-dessus d'une ligne horizontale passant gar le bord supérieur de la symphyse pubienne; celle-ci est fortement inclinée de haut en bas et d'avant en arrière ; une ligne horizontale passant par son bord inférieur se trouve à 16 ou 18 millimètres au-dessous 1 du coccyx (fig. 140).

Plans et axes. - - Le plan d'un détroit du bassin est un plan fictif

ACCOUCHEMENT

passant par le diamètre antéro-postérieur de ces détroits, en touchai, i J points similaires de chaque côté du bassin.

le plan dû détroit supérieur forme avec un plan horizontal passanl par le bord supérieur ou le bord inférieur de la symphyse pubienne un angi] de 55 à 60 degrés (fig. 140). L'inclinaison de ce plan esl très variabll

Fig. 1U. — Plan et axes des détroits supérieur cl inférieur.

Pr-Pu. Plan du détroit supérieur. QUI, Axe du détroit supérieur. CM'SP, Plan du détroit inférieur. CM"SP, Plan du détroit inférieur avec coccyx rêtropulsé. PriV, Axe du détroit inférieur à l'état statique. SU", Axe du détroit inférieur à l'état dynamique.

suivant l'attitude de la femme, suivant qu'étant debout les membres inffl rieurs s'écartent ou se rapprochent. Lorsque la femme est dans le décij bitus horizontal, ce plan est alors dirigé de haut en bas et d'avant en

arrière (fig. 142).

Vaxe du détroit supérieur, c'est-à-dire la ligne perpendiculaire au milieu du plan (01 fig. 140), subit les mêmes changements de direction.

CONFIGURATION INTÉRIEURE DU BASSIN

Chez une femme placée debout, il est assez bien représenté par une ligne partant de l'ombilic et aboutissant presque à la pointe du coccyx ; cette ligne reste la même lorsque la femme est couchée, mais elle est dirigée de haut en bas et d'arrière en avant (fig. 141, 01).

Il est d'usage de décrire ainsi le plan et Vaxe du détroit supérieur, c'est-à-dire de la circonférence passant par le promontoire et le bord supérieur de la symphyse; il serait plus rationnel, surtout au point de vue ! du mécanisme de l'engagement de la tète fœtale d'étudier le plan et Vaxe

Fig. 142. — Axe géométrique de l'excavation (femme dans le décubitus horizontal). PrP, Plan du détroit supérieur. SSP, Plan du détroit inférieur. ABCDE, Axe de l'excavation.

: de la circonférence passant par le diamètre promonto-pubien minimum. Le plan de V orifice inférieur de l'excavation est peu éloigné de

I l'horizontale, de telle sorte qu'il est dirigé très obliquement de haut en

Ibas et d'arrière en avant dans la station verticale.

Il importe de connaître les plans et les axes du détroit inférieur et de l'orifice vulvaire à l'état dynamique, lorsque le fœtus traverse ces parties. Si la femme est dans le décubitus horizontal, le plan de l'orifice inférieur

(du détroit inférieur, passant par le bord inférieur de la symphyse du pubis et la pointe du coccyx rétropulsé est presque vertical ; il est très légè-

i rement incliné d'avant en arrière et de haut en bas, de telle sorte que son axe Pr M" (fig. 141) se rapproche beaucoup de l'horizontale, mais

i est encore un peu oblique de haut en bas et d'arrière en avant.

ACCOUCIIEMKM'.

Le plan de l'anneau vuhraire, après distension du périnée, est incliné en sens inverse du plan du détroil supérieur, c'est-à-dire de haut en bas ej d'arrière en avant; il l'orme avec L'horizon un angle aigu. \'axe de ce détroit vulvaire est donc dirigé en haut et en avant.

On peut multiplier à l'infini les plans du bassin osseux et du bassin mou : de même que les diamètres antéros-potérieurs peuvent être aussi

Fig. 113. — Axe géométrique de la tilière pelvi-génilale au moment de l'expulsion du foetus

(d'après Farabeuf et Varnier).

PrP, Diamètre promonto-publien allant se rencontrer en un point avec le diamètre sacro-souspubien SSP. Les lettres ABCDE représentent les points médians des différents plans de l'excavation. La ligne courbe ABCDEG représente l'axe géométrique de la filière pelvi-gemtale- Pe, Périnée. Ii, Rectum. Co, Coccyx rétropulse.

nombreux que possibles; a chacun de ces plans correspond un axe qui s'éloigne très peu de l'axe précédent.

Vaxe de l 'excavation (fig. 142) est donc formé par une ligne qui réunit les pieds de ces différents axes ; pour l'obtenir, on peut prolonger les plans du détroit supérieur et de l'orifice inférieur de l'excavation jusqu'à ce qu'ils se rencontrent (fig. 142); et dans l'angle aigu formé par la réunion de ces deux plans, on trace pour chaque degré, un plan qui va rencontrer en arrière la paroi antérieure du sacrum ; on détermine 1 axe de chacun de ces plans et on réunit par une ligne les points ABCDE où l'axe s'élève sur chaque plan.

La ligne ainsi obtenue est légèrement courbe, droite d'après les

CONFIGURATION INTÉRIEURE DU BASSIN

recherchesde Fabbri et deBoissard; elle se tient à égale distance de 1 ; > face antérieure du sacrum et de la paroi postérieure de la symphyse pubienne; elle est obliquement dirigée de haut en bas et d'arrière en avant; l'axe du détroit inférieur commence à se redresser un peu, puis au fur et à mesure que le périnée se distend, l'axe du bassin mou se relève légèrement et au niveau de l'orifice vulvaire il est presque vertical.

Il importe de bien connaître la direction de l'axe de la filière pelvigénitale. L'axe de l'excavation a une direction immuable ; il est presque vertical, un peu oblique de haut en bas et d'arrière en avant, tandis que la direction de l'axe du bassin mou varie suivant l'ampliation plus ou moins grande nécessitée par le passage des parties fœtales.

Différences du bassin. — Le bassin présente des différences assez grandes.

a. Suivant les sexes. — Ce sont les plus marquées : chez la femme les dimensions transversales du bassin sont plus grandes (5 millimètres environ), et les dimensions verticales moindres (10 à 15 millimètres) que chez l'homme. Les os sont moins épais, moins solides, les empreintes musculaires moins marquées; l'épaisseur moindre des os fait que le promontoire est moins saillant que chez l'homme et que par conséquent le diamètre antéro-postérieur du bassin est plus grand.

La paroi postérieure de l'excavation est plus concave, plus arrondie; tandis que la paroi antérieure, représentée par la symphyse pubienne, est moins élevée. Les trous sous-pubiens sont plus grands et ovalaires ; les branches ischio-pubiennes sont plus grêles, déjetées en dehors et plus écartées l'une de l'autre, de telle sorte que l'arcade pubienne est plus large, plus arrondie. L'articulation sacro-coccygienne est plus mobile.

L'inclinaison du bassin est plus considérable, chez la femme; ce qui explique pourquoi la région lombaire est plus cambrée.

b. Suivant les races. — Les différences sont peu notables, ainsi qu'il résulte des recherches de Yrolik, de P. Dubois, de Joulin, Pajot, Ver-

i neau, etc.; il n'y a que des nuances entre les bassins des races aryenne, i nègre et mongole.

Chez ces deux dernières cependant, les bassins ont une capacité moindre, mais ils sont en même temps moins profonds et ont une arcade i pubienne plus large.

c. Suivant les âges. — Les recherches de Fehling, de Hennig, de Turquet montrent que le bassin infantile présente au niveau du détroit supérieur une prédominance du diamètre antéro-postérieur sur le diamètre transverse : le sacrum est presque droit de haut en bas, les ailes du

» sacrum ne sont pas larges, le promontoire est peu saillant; les branches

ACCOUCHEMENT

horizontales du pubis sonl ( (un ies, les lusses iliaques sont presque planes, il y a peu de courbure des crêtes iliaques, de telle sorte, que la distance entre les épines iliaques antéro-supérieurés ne dépasse guère celle qui

sépare les crêtes iliaques.

Ces dispositions anatomiques montrent que chez le nouveau-né le contour du détroit supérieur est presque circulaire et que le bassin est allongé et étroit; les parois de l'excavation convergent en bas de manière à présenter une forme en entonnoir.

Les modifications qui surviennent dans la conformation du bassin à mesure que l'enfant se développe tiennent à deux grandes causes :

1° Le développement du sacrum qui s'accroît plus en largeur qu'en hauteur et qui augmente déjà le diamètre transverse; en outre, les os iliaques sont gênés dans leur développement horizontal puisqu'ils sont presque soudés l'un à l'autre en avant et qu'ils sont calés en arrière pan le sacrum, de telle sorte qu'ils ne peuvent guère se développer qu'en s'incurvant; l'accroissement du sacrum et des os iliaques (surtout au niveau de la partie pubienne) étant plus prononcé chez les filles que chez les garçons, on comprend pourquoi l'amplitude du bassin sera plus grande chez la femme que chez l'homme;

2° Le poids du tronc pousse le sacrum en avant de telle sorte que la hase de cet os bascule plus ou moins en avant, tandis que la partie inférieure de l'os se trouve entraîné en arrière. Ce double mouvement est limité de deux façons : d'une part la base du sacrum est solidement amarrée par les ligaments sacro-iliaques postérieurs; cette tension des ligaments s'exerce en même temps sur la partie postérieure des os iliaques, de telle sorte que ceux-ci maintenus en avant au niveau de la symphyse pubienne, tiraillés fortement en arrière, s'incurvent encore et que le maximum de celle incurvation se produit un peu en avant des symphyses sacro-iliaques.

Le mouvement de bascule en avant du sacrum est donc limité en haut ; il l'est encore en bas par les ligaments sacro-sciatiques; il résulte de cette immobilisation relative que sous l'influence du poids du tronc le sacrum s'incurve, et que sa face antérieure, de plane qu'elle était primitivement, devient légèrement concave.

11 est une autre cause qui agit sur le bassin pour lui donner sa conformation, c'est la contre-pression exercée au niveau de la cavité cotyloïdj par les fémurs, lorsque l'enfant commence à se tenir debout et à marcher. Nous retrouverons l'influence de ces causes dans la pathogénie des viciations du bassin.

Le développement du bassin n'est guère complet que vers dix-huit ou vingt ans.

CONFIGURATION INTÉRIEURE DU BASSIN

d. Suivant la taille. — Los dimensions du bassin sont en rapport avec I,' reste du squelette, c'est-à-dire en rapport avec la taille de l'individu; de telle sorte qu'en règle générale les femmes grandes ont de grands bassins, tandis que les femmes petites ont le bassin moins développé. Chez ces dernières cependant le bassin a peu de hauteur de telle sorte qu'une fois le détroit supérieur franchi, l'accouchement est plus rapide que chez des femmes" de plus haute stature.

Nous venons d'envisager le bassin osseux ou ostéo-ligamenteux ; ce n'est là qu'une partie de la filière pelvi-génitale que doit traverser le fœtus au moment de l'accouchement.

Bassin mou. — Au bassin osseux succède en effet un canal formé surtout de muscles et d'aponévroses qui s'insère pour la plupart sur le bassin ostéo-ligamenteux, et qui s'amplifie, se dilate au moment du passage du fœtus: l'importance de ce bassin mou connu des accoucheurs depuis longtemps, a été bien mise en relief par les travaux de Fabbri, Pinard, Boissard, Sabatier, Farabeuf et Varnier. Ces deux derniers auteurs ont surtout insisté sur la disposition de la sangle musculaire formée parle releveur de l'anus.

On peut donner le nom de bassin mou à toute cette partie du bassin située au-dessous du bassin osseux et qui s'étend d'avant en arrière du I pubis au coccyx et à la partie inférieure du sacrum et qui latéralement i remonte jusqu'à l'orifice inférieur de l'excavation.

Extérieurement, ce bassin présente trois orifices (uréthral, vaginal, anal), qui sont les embouchures de trois canaux (urèthre, vagin, rectum), creusés dans son épaisseur.

La portion comprise entre le vagin et l'anus porte le nom de périnée proprement dit ou de périnée antérieur; celle située en arrière de l'anus jusqu'à la partie inférieure du sacrum est le périnée postérieur. Ces deux périnées, peu marqués à l'état statique, subissent une ampliation considérable à l'état dynamique, au moment de l'accouchement.

La peau du périnée se continue latéralement avec la peau des régions fessière et sacrée ; elle est déprimée sur la ligne médiane et forme le sillon interfessier.

Le tissu cellulaire sous-cutané est plus ou moins abondant suivant les femmes et comprend plusieurs feuillets cellulaires dont le fascia superficialis.

Au-dessus se trouve une couche musculo-aponévrotique qui com- ! prend : 1

«■ Un muscle très important que les anciens auteurs appelaient releveur de l'anus et que Farabeuf, en y réunissant le muscle ischio-coccygien,

ACCOUCHEMENT

comme l'avait proposé P. Dubois, désigne sons le nom de releveur coccy périnéal.

Varnier1, dans sa thèse inaugurale, le décrit ainsi : « Véritable diaphragme pelvien* il forme nue espèce d'entonnoir dont la partie larga s'attache à l'orifice inférieur de l'excavation, cl dont le plan rase en avant le dessous de la symphyse, en arrière la pointe du sacrum, sur les côtes le bord inférieur des épines sciatiques.

« C'est là qu'a, l'état physiologique finit le bassin osseux, par une

Fig. Mi. — Coupe du bassin montrant l'ampliation du releveur de l'anus au moment du passagj

du fœtus (d'après Farabeuf et Varnier).

1, Angle sacro-vertébral. 2, Symphyse pubienne. 5, Mont du Vénus, i, Fosse iliaque interne.

5, Paroi latérale de l'excavation. 6, Trou sous-pubien. 7, Echancrure sciatiqne. S, Coccyx rélro\

puisé. 9, Vessie. 10, Muscle ischio-coccqgien. 11, Contour de l'ischion. 13, Rectum aplati. I t, Anus.

15, Muscle constricteur de la vulve. 16, faisceau pubo-pré-anaùx. 17, Faisceaux pubo-rétro-anau&

18, Faisceaux pubo-coccygiens. 19, Faisceaux pubo-précoccygiens

espèce de cadre immuable, duquel naissent les faisceaux du muscle releveur coccy-périnéal.

« De chaque côté en effet, sur la ligne intérieure étendue de l'épine sciatique h la partie basse du pubis, des faisceaux musculaires s'insèrent, qui se portent en arrière et en bas vers le bord du coccyx, la pointe du coccyx et le raphé périnéal pré-coccygien ou ano-coccygien.

» Du détroit inférieur musculaire du bassin obstétrical par le Dr H. Varnier. Paris. G. Sleinheil, 1888.

CONFIGURATION INTÉRIEURE DU BASSIN

« Les faisceaux du releyeur doivent, au point de vue de leurs insertions, être divisés en plusieurs groupes.

« .... Tout d'abord un certain nombre de libres, distinctes à peine des autres au point de vue anatomique, s'insèrent à l'épine sciatique. Elles forment ce que l'on désignait jusqu'à présent sous le nom de muscle isi'liio-eoecygien. Nées de la face interne et des bords de l'épine sciatique, ainsi que du sommet du grand ligament sacro-sciatique, elles vont en divergeant s'attacher à toute l'étendue des bords du coccyx et un peu aussi à la lace antérieure de cet os.

« Les autres faisceaux du releveur, suivis d'avant en arrière, s'insèrent en grande partie sur une longue arcade fibreuse qui s'étend de l'épine sciatique vers le pubis, puis à la partie inférieure du corps du pubis et à la partie correspondante de sa branche horizontale.

« Les faisceaux nés de la bandelette fibreuse de l'obturateur interne convergent en arrière vers la pointe et les bords latéraux du coccyx.

« Quant aux libres de beaucoup les plus solides, qui naissent du pubis, elles peuvent être divisées en trois faisceaux :

« Les faisceaux pubo-coccygiens qui vont par leurs tendons s'insérer devant la quatrième pièce du coccyx ;

« Les faisceaux piibo-précoccygiens, qui vont s'insérer à un petit carré fibreux précoccygicn qui les rend indissociables ;

« Les faisceaux pubo-rélro-anaux qui s'entre-croisent sur la ligne médiane et sont dissociables.

« Enfin les libres les plus superficielles par l'intérieur, celles qui naissent tout à fait en avant, vont comme s'entre-croiser entre la vulve et l'anus. »

Ainsi la plupart des faisceaux pubiens qui sont si nombreux convergent vers la pointe du coccyx ; c'est à cet os qu'aboutissent les deux tiers des faisceaux du releveur de l'anus, c'est-à-dire les faisceaux coccygiens.

On peut donc considérer le releveur coccy-périnéal comme un diaphragme renversé, comme un plancher pelvien concave en haut, en forme d'entonnoir.

Ce plancher présente une fente médiane, antéro-postérieurc, pubo-

joccygienne par où doit passer le fœtus et qui constitue le véritable

Jétroit inférieur. Celte fente mesure, à l'état statique ou de repos

8 centimètres 1/2, dans son diamètre antéro-postérieur ou coccy-sous-

lubien, et 4 centimètres 1/2 dans son diamètre transverse; à l'état

dynamique la prédominance du diamètre antéro-postérieur sur les

diamètres transverse et obliques est encore très marquée.

Le muscle releveur constitue la couebe musculaire profonde du plancher pénnéal.

précis d'obstkthique. .n

ACCOUCHEMENT

La couche superficielle comprend :

a. Le muscle transverse du périnée qui est triangulaire el s'insère d'une part sur la face interne de l'ischion el d'autre pari sur les parois latérales du vagin et sur le sphincter anal: les fibres de ce muscle se dirigent, de dehors en dedans el s'entre-croisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé.

b. Le constricteur du vagin (fîg. 145, 6) entoure l'orifice vaginal; il s'insère en haut et en avant sur le corps et sur le ligament sus^ penseur du clitoris; en bas, au niveau de La commissure postérieure; la plupart des fibres s'entre- croisenl avec celles du côté opposé; quelques-unes se continuent avec les libres du sphincter externe de l'anus.

Le constricteur du vagin a pour fonction de rétrécir l'orifice vaginal el de comprimer le bulbe (fig. 145, 9).

c. Le sphincter externe de l'anus (fig. 145, 11) est un anneau musculaire qui entoure l'extrémité inférieure du rectum.

Ses fibres postérieures s'insèrent sur un raphé fibreux qui part du coccyx, et sur la peau de la région: en avant les fibres les plus externes se continuent directement avec les fibres correspondantes du constricteur du vagin; parmi les fibres internes les unes se continuent avec celles d| côté opposé, les autres après s'être ainsi entre-croisées se continuent avel le constricteur du vagin.

Par sa tonicité le sphincter de l'anus détermine l'occlusion de cet orifice et empêche la sortie des matières fécales. 11 est fortement distendu, tiraillé au moment de l'expulsion du fœtus : d'où l'incontinence passagère qui en peut résulter.

d Le muscle ischio-caverneux (fig. 140, 5) est un muscle petit, pair, symétrique, qui longe la face interne et le bord des branche! ischio-pubiennes; il s'insère par deux faisceaux sur la tubérosite ischii tique et la branche ischio-pubienne et vient se terminer sur 1 enveloppe fibreuse qui entoure les racines du clitoris. Il a pour but d abaisser H

clitoris au moment du coït.

Aponévroses du plancher périnéal. Moins fortes que chez l'homme, les aponévroses du plancher périnéal, du bassin mou. n en so| pas moins importantes à connaître chez la femme.

En allant de dehors en dedans, on trouve : .....

a L'aponévrose périnéale superficielle on inférieure^ s insère a la face antérieure du corps du pubis, à la lace externe des branches 1Schi| pubiennes; elle descend et se recourbe de bas en haut derrière le muscle Lsversc pour aller s'unir avec le bord postérieur ues aponevros|

CONFIGURATION INTERIEURE DU DASSIN

bioyenne el profonde. Cette aponévrose enveloppe les muscles ischiofeaverneux et les racines du clitoris; elle envoie par sa face supérieure des prolongements qui engainent le constricteur du vagin, les transverscs du bérinée, les bulbes du vagin. h. Ces différentes parties sont en effet comprises entre l'aponévrose péri-

Fig. U'i. — Plan profond des organes génitaux externes. I Symphyse pubienne. 2, Anus 5, Artère honteuse interne. 5, Artère caverneuse ou clUoridienne b, - m , « 6, Artère superficielle du périnée. 7, Muscle constricteur du vagin

,1, ' o r S , CÔtf !I""CIW- 10' Umcté rêveur de l'anus. 11, Sphincter externe

<h. l anus. 12, Loupe de la partie supérieure des ijruudes lèvres.

|éale superficielle et l'aponévrose moyenne qui s'attacbc à la face antérieure du corps du pubis, derrière le clitoris, puis à la lèvre interne des Branches ischio-pubiennes. Au niveau de la ligne bi-ischialiaue. son bord

ACCOUCHEMENT

postérieur vient se; confondre avec le bord postérieur de l'aponévrose superficielle.

Ces deux aponévroses sont divisées sur la ligne médiane et permettent le passage du vagin et de L'urèthre; l'aponévrose moyenne enveloppe en grande partie ce dernier conduit.

c. L'aponévrose pérînéale profonde s'attache en haut au bord inférieur du ligament triangulaire, puis de chaque côté à la face interne des branches ischio-pubiennes et des tubérosités sciatiques; elle tapisse la face inférieure du releveur de l'anus; elle adhère partiellement au vagira

C'est dans l'espace très petit compris entre les aponévroses périnéale moyenne et profonde que cheminent les vaisseaux et nerfs honteux internes.

d. V aponévrose pelvienne supérieure tapisse toute la surface interne du bassin, elle s'attache au pourtour du détroit supérieur où elle se conl fond avec le fascia iliaca et l'aponévrose lombo-iliaquo ; elle tapisse la facd antérieure du sacrum et va s'attacher en avant sur la face postérieure du corps du pubis, près de la symphyse pubienne.

La face supérieure de cette aponévrose est recouverte par du tissij cellulo-adipeux qui la sépare du péritoine.

Sa face inférieure recouvre le sacrum, le coccyx, les branches antérieures des nerfs sacrés, le muscle pyramidal, le muscle releveur de l'anus, l'obturateur à sa partie supérieure. Au niveau des ligaments larges cette aponévrose se dédouble de façon à tapisser la face antérieure et la face postérieure de ces ligaments.

L'aponévrose pelvienne profonde est traversée par l'urèthre à sa partie profonde, par le vagin, le rectum ; elle sert de soutien à ces différend conduits auxquels elle adhère.

Les artères du plancher périnéal proviennent de la honteuse interne, des hémorrhoïdalcs, et de quelques ramifications de la sacrée moyenne et des sacrées latérales.

Les veines se jettent dans la veine hypogastrique; celles du pourtour de l'anus se rendent à la veine mésaraïque.

Les nerfs viennent des plexus sacré et hypogastrique. Les lymphatiques se rendent, les profonds aux ganglions lombaires et iliaques, les superficiels aux ganglions de l'aine.