OP

Dans ce tableau, les positions OP se rapportent seulement aux femmes qui arrivent à la dilatation complète, rotation faite, de telle sorte qu'on ne pourrait faire le diagnostic rétrospectif que d'après la situation de la bosse séro-sanguine, ce qui n'est pas toujours possible.

Causes. — C'est par le sommet que doit se présenter le fœtus, lorsque les différents facteurs qui régissent son accommodation pendant la grosj sesse sont normaux ; il y a donc présentation du sommet toutes les fois que la paroi abdominale el la paroi utérine ont une tonicité suffisante, toutes les fois que le bassin est bien conformé, que le fœtus est normale^ nient développé et qu'il n'y a point de maladie ou d'anomalie de l'œuf.

PRÉSENTATION DU SOMMET

3io

• Énumérer les causes de la présentation du sommet pendant la grossesse sciait donc redire les lois qui président à l'accommodation.

Signes et diagnostic de la présentation du sommet pendant la grossesse. — Pour établir le diagnostic de présentation du sommet, on aura recours aux différents procédés d'examen que nous avons étudiés à propos du diagnostic de la grossesse; mais en réalité les deux premiers n'ont que peu de valeur ; le palper seul permet d'établir un diagnostic plus ou moins complet qu'on confirme par l'auscultation et le toucher.

1° L'interrogatoire apprend que depuis quelque temps la femme éprouve de la pesanteur dans le bas-ventre, que depuis un mois ou deux avant l'accouchement elle a des envies très fréquentes d'uriner : ce sont là des phénomènes de compression dus à l'engagement de la partie fœtale. A une époque plus ou moins rapprochée du terme, généralement dans la dernière quinzaine, la femme accuse une certaine diminution dans les phénomènes de compression du côté de l'abdomen : elle respire plus facilement; les troubles gastriques qui réapparaissent souvent dans les deux derniers mois de la grossesse, diminuent ou cessent définitivement; la malade est plus alerte, se sent mieux.

En revanche, surtout si elle est primipare, elle éprouve des phénomènes de compression du côté des membres inférieurs, à la partie supérieure des cuisses, au niveau des fesses ; ce sont soit des douleurs irradiées, soit des crampes.

Nous n'attachons guère d'importance à tous ces renseignements au point de vue du diagnostic de l'attitude du fœtus, non plus qu'à celui fourni par la femme sur le côté de l'utérus au niveau duquel elle perçoit habituellement les mouvements du fœtus. Sans doute ces mouvements Kont surtout perçus dans la région qu'occupent les membres inférieurs du fœtus; mais qui peut affirmer sur ces simples renseignements qu'il s'agit d'une présentation du sommet? Aussi, dans la pratique, est-il inutile de pousser bien loin dans ce sens l'interrogatoire de la femme et mieux vaut recourir à l'examen direct.

2° L'inspection du ventre fait constater que l'utérus a la forme d'un ovoïde à grand axe vertical, dirigé un peu obliquement de haut en bas et de droite à gauche ; mais on ne peut guère conclure de cet examen qu'une pose, c est que la présentation est longitudinale, sans pouvoir dire que la partie fœtale se présente en sommet, en face ou en siège.

Sans doute, si l'utérus n'est pas très volumineux, si son fond est peu élevé, il y a lieu de penser que c'est l'extrémité céphalique fléchie qui est en bas, engagée; niais toutes ces suppositions ne valent pas une seule, des certitudes que va nous fournir le palper.

A<:i:on;iiKMENT.

5° Palper. — C'est la méthode par excellence du diagnostic différentiel des présentations, chez une femme près du terme.

La femme est couchée dans la situation horizontale, comme nous l'avons indique page 171.

L'accoucheur, placé à droite ou à gauche de la femme, mais aussi près

Fig. 178. — Manière de bien pratiquer le palper et de rechercher la saillie du front. L'accoucheur est à gauche de la femme, la main droite est arrêtée par la saillie du front; la main gauche peut pénétrer plus profondément avant d'arriver sur l'occiput.

d'elle que possible, délimite avec les deux mains la partie supérieure des branches horizontales du pubis, de manière à pouvoir suivre de chaquë côté avec l'extrémité des doigts l'orifice supérieur de l'excavation, le détroit supérieur; il ne faudrait pas, en effet, confondre avec une partie fœtale, la résistance osseuse fournie par les os iliaques.

Chez la plupart des femmes cette délimitation avec les doigts du contour osseux de la partie antérieure du détroit supérieur se l'ait facilement*

PRÉSENTATION DU SOMMET

liez quelques-unes cependant, l'utérus en antéversion gêne cette manœuvre : il faut d'abord relever l'utérus avec la paume delà main, le faire taintenir ainsi redressé par les mains d'un aide ou simplement par la femme : l'exploration devient alors plus facile.

Lorsque les branches horizontales du pubis sont bien délimitées, les doux mains s'éloignent peu à peu de la ligne médiane, sans perdre

Fig. 179. — Manière de pratiquer le palper et de rechercher la saillie du front.

La tète fœtale est en position gauche, variété transversale, fléchie, mais non engagée. La main droite de l'accoucheur est arrêtée par la saillie du front; la main guuc.he pénétre plus profondément pour arriver sur l'occiput.

contact ni avec la paroi abdominale, ni avec la ceinture osseuse du bassin ; Ihemin faisant, elles dépriment peu à peu la paroi abdominale, comme si elles voulaient plonger dans l'excavation.

Les sensations obtenues peuvent être très différentes : 1° ou bien les poigts éprouvent au niveau de leur extrémité une sensation de résistance Résultant de la rencontre d'un corps dur, volumineux et arrondi, qui les empêche de pénétrer plus profondément et qui remplit l'excava-

"s ACCOUCHEMENT.

tion (Pinard1): l'excavation est remplie; 2° ou bien les doigts ne reaj contrent que la résistance fournie par la paroi abdominale qui se laissl plus ou moins déprimer; les doigts pénètrent plus ou moins profond! ment dans l'excavation qui ne renfermeras départie fœtale ; 3° enûl l'excavation peut rire incomplètement remplie par une tumeur irrégiï lière qui parait moins résistante que l'extrémité céphalique el qui est 1 siège.

Voyons comment il faut interpréter, au point de vue du diagnostic de la présentation du sommet, les sensations obtenues dans les deux premiers eas.

1° V excavation est remplie par une tumeur arrondie, régulière et résistante : lorsque cette constatation est faite au cours de la grossessef il est extrêmement probable que c'est l'extrémité céphalique, fléchie, qui se présente la première.

L'extrémité céphalique défléchie ou face, le tronc ne s'engagent point en effet pendant la grossesse; le siège, il est vrai, peut exceptionnelle ment s'engager avant tout début de travail; mais les caractères de cettj extrémité fœtale diffèrent de ceux de l'extrémité céphalique; le siègj remplit mal l'excavation, il est moins résistant; les doigts qui explorent l'excavation « ne sont pas arrêtés brusquement en pressant de haut es bas, mais en se rapprochant sur la ligne médiane, ils sentent par leur face palmaire et non par leurs extrémités, un corps plus ou moins volumineux et résistant. Cette différence de sensation est caractéristique pour tout accoucheur familiarisé avec le palper* » (Pinard).

Ainsi, quand pendant la grossesse, on trouve dans l'excavation une tumeur régulière et arrondie, qui remplit l'excavation, il s'agit d'uni présentation du sommet et celle présentation est définitive. Le degré d'engagement indique que le fœtus ne peut plus évoluer et que la tétl remontera difficilement au niveau du détroit supérieur.

Une autre constatation importante à faire, et qui vient confirmer le diagnostic de présentation du sommet en le complétant, c'est que « quand le sommet est engagé, toujours la tumeur céphalique est plus accesi sible, plus saillante d'un côté que de Vautre; ainsi, tandis que les doigta d'une main pourront descendre plus ou moins dans l'excavation, les doigts de l'autre seront arrêtés plus tôt en un point qui avoisine le détroit supérieur (fig. 178 et 179). Cette poil ion de la sphère céphalique plus saillante, plus accessible, plus élevée esl constituée par la région frontale ». (Pinard.)

1 Traité du palper abdominal, p. 148. '2" édition.

2 hoc. cit., p. 149,

PRÉSENTATION DU SOMMET

En outre le front se distingue de l'occiput en ce qu'il présente une . surface plus arrondie et plus large, plus accessible à l'exploration.

Lorsqu'on a reconnu que c'est l'extrémité cêphalique engagée qui est en bas, on porte la main au fond de l'utérus; on reconnaît l'extrémité pelvienne à ses caractères de corps volumineux, irrégulier, accompagné de petites parties fœtales; ces petites parties sont accolées, pour ainsi dire, au siège du fœtus ou bien en sont un peu plus éloignées. Les deux extrémités du fœtus étant ainsi reconnues, on cherche de quel côté se trouve le dos qui constitue un plan résistant continu, reliant les deux épaules.

« Cette recherche doit être faite à l'aide de pressions douces pratiquées surtout avec la pulpe des doigts. La sensation perçue n'est pas toujours la même ; le plus souvent le dos du fœtus est exactement appliqué contre la [ paroi utérine et celle-ci contre la paroi abdominale ; dans ce cas, le plan résistant paraît superficiel. D'autres fois il existe entre le dos et la paroi utérine une certaine quantité de liquide amniotique ; le plan résistant semble être situé plus profondément, car les doigts sont forcés de déplacer ! le liquide interposé.

« Il arrive aussi que le dos n'est pas nettement senti par suite de la présence du placenta, ce dernier se trouvant interposé entre lui et la paroi utérine.

« Quoi qu'il en soit, ou bien le dos est en avant, et on peut, pour ainsi dire, le circonscrire, ou bien il est en arrière et l'on ne suit, l'on ne perçoit alors. qu'un des plans latéraux.

« Quand on a trouvé le dos ou le plan latéral d'un côté, il est néces- - saire de déprimer de la même façon la paroi abdominale du côté opposé, afin d'obtenir un terme de comparaison pour apprécier la différence de. sensation fournie par la résistance du plan fœtal, ou par la rénitence du liquide amniotique. — Il est indispensable de pratiquer cette petite manœuvre afin de s'assurer s'il n'y a pas plusieurs produits de conception ou des néoplasmes, et en particulier des myomes. »

Avec un peu d'habitude, rien n'est plus facile dans la majorité des cas de déterminer rapidement l'attitude du fœtus; chez quelques femmes, en raison du peu d'épaisseur des parois abdominale et utérine, on voit, pour ainsi dire, avec la main la situation qu'occupe chaque partie du fœtus. Dans les conditions inverses (épaisseur de la paroi abdominale, résistance de la paroi utérine), l'exploration est rendue plus difficile; de même encore quand il y a excès de tension dans l'utérus par suite de la trop grande abondance du liquide amniotique.

Lorsque la tète est très profondément engagée, on peut avoir quelque difficulté à la sentir; c'est à peine si l'on arrive sur la saillie du front; on

ACCOl CHEMENT.

fait alors le diagnostic en reconnaissant à leurs caractères : le siège qui se

trouve au fond de l'utérus, et la saillie arr lie, formée par le moignon

do l'épaule antérieure, et qui se trouve plus ou moins au-dessus du détroit supérieur suivant l'engagement du fœtus. Ce signe de l'épaule, sur la valeur duquel Rivière (do Bordeaux) a insisté, sert encore dans les catj habituels à bien préciser l'orientation du dos et à indiquer l'endroil au voisinage duquel se trouve le Foyer d'auscultation.

T V excavation est ride. L'extrémité céphaliqUe n'esl pas engagée; en procédant au palper méthodique avec les deux mains, on constate que 1rs extrémités des doigts plongent dans l'excavation sans rencontrer de partie fœtale.

Par la face palmaire des doigts, on sent une partie fœtale arrondie qui se trouve au niveau ou au-dessus de Faire du détroit supérieur : c'est la tète fœtale. En remontant un peu les deux mains symétriquement, un saisit cette tète, que l'on reconnaît nettement à ce qu'elle est arrondie et régulière; mais, comme habituellement elle n'est pas fléchie, il est souvent presque impossible de déterminer de quel côté se trouve le front : ci n'est qu'en complétant le palper qu'on arrive h reconnaître que le dos est à droite ou à gauche.

Dans certains cas le diagnostic reste hésitant, si la tète fœtale est accompagnée d'un membre supérieur, d'une main; la présence de cette partie fœtale peut faire croire à une présentation du siège ; nous verrons à propos de cette dernière comment on la reconnaît, que le siège soil ou non engagé.

4° Auscultation. — L'auscultation ne sert guère que de moyen de contrôle pour le diagnostic de la présentation du sommet pendant la grossesse. Sans doute, lorsque le foyer d'auscultation est situé au-dessous de l'ombilic, et que la présentation est longitudinale, il est probable qu'il s'agit d'une présentation du sommet; mais il faut se rappeler que lorsque le sommet n'est pas engagé, le foyer d'auscultation peut être élevé, qu il peut môme être situé au-dessus de l'ombilic.

En réalité l'auscultation sert à constater que le foyer d'auscultation est bien à l'endroit où on le plaçait d'avance d'après l'orientation du fœtus] Nous verrons, pour chacune des positions et variétés de position du sommet, quel est le plus habituellement la région de la paroi abdominale au niveau de laquelle se trouve le foyer d'auscultation.

5° Le toucher sert également à contrôler le diagnostic de présentation du sommet : lorsqu'on sent à travers le segment inférieur une tumeur régulièrement arrondie, volumineuse, résistante, remplissant toute relaxation, il s'agit sûrement d'un sommet. Ce n'est que dans les cas où le

PRÉSENTATION DU SOMMET. 351

legment inférieur est très aminci qu'on peut sentir à travers le segment inférieur le point de repère, la fontanelle postérieure.

Quelquefois, chez les grandes multipares, le col est tellement perbéable que le doigt arrive directement sur une surface sillonnée par des

Fig. 180. — l'iésentation du sommet en position gauche, variété antérieure (01 G A).

sutures : c'est le sommet sur lequel on peut en même temps sentir la fontanelle postérieure. Lorsque, par le palper, on hésite pour savoir si c'est le sommet ou le siège qui se trouve en has, on peut à l'aide de la main abaisser la partie fœtale, la rendre plus accessihle au doigt qui en reconnaît les caractères.

Diagnostic des positions et des variétés de positions pendant la grossesse. — Lorsqu'on a constaté que c'est l'extrémité céphalique fléchie

ACCOUCHEMENT

qui se présente, il faut déterminer à l'aide du palper et de l'auscultatiorî quelle esl la position et la variété de position.

1° Position gauche, variété antérieure (OIGA) (fig. 180). — La lé\4 est plus ou moins profondément engagée, plus ou moins accessible du côté droit, suivant que le front est ou non saillant, ce qui esl en rapport

Fig. 181. — Présentation du sommet en position droite, variété postérieure (0 1 D P).

avec le degré de flexion et d'engagement de la tète. Le siège occupe le fond de l'utérus, et se loge dans la partie droite de cet organe.

Le dos, qui constitue un plan résistant unissant le siège et la tête, est situé à gauche et en avant; à droite on sent la pénitence du liquide amniotique et les petites parties fœtales.

Le dos ou le plan latéral droit du fœtus peuvent occuper une situation un peu différente suivant l'état de la paroi abdominale: chez certaines multipares, bien que la téle du fœtus soit orientée en gauche antérieure

PRÉSENTATION DU SOMMET

par rapport au bassin, le dos du fœtus se met en diagonale de telle sorte lue son siège est reporté très à droite. Cette attitude du fœtus s'observe lirsque l'utérus est très incliné à droite ou bien lorsqu'il est en antéyersion (ventre en besace).

Ces diverses attitudes doivent être reconnues pour savoir où se trouve le

Fig. 18-2. — Présentation du sommet en position gauche variété postérieure 0 IGP.

foyer maximum des bruits du cœur : il est toujours situé a gauche de la ligne .médiane, plus ou moins élevé non seulement suivant le degré d'engagement de la partie fœtale, mais encore suivant que le dos du fœtus est plus ou moins incliné. Les bruits du cœur sont ici transmis par le dos 'lu fœtus et ne sont pas très intenses.

T Position droite, variété postérieure (0 I D P) (fig. 181). — La tête est assez profondément engagée, bien qu'elle ne soit pas très fléchir, ta saillie du front en rapport avec l'éminence ilio-pectinée gauche est

PBÉCI3 D'oBSTÉTMQUE , ^3

ACCOUCHEMENT

nettement accessible ; le siège se trouve au fond de l'utérus, habituellement à gauche, quelquefois à droite de la ligne médiane. « Il n'es! pas rare, dit Pinard, de rencontrer, même à terme, dans les variétés postérieures, le siège donnant la sensation du ballottement, et cela sans quq la quantité du liquide amniotique soit considérable. »

Le dos est situé en arrière et difficilement accessible; on n'arrive guère,

Fig. 185. — Présentation du sommet en position droite variété antérieure (0 I D A

que sur le plan latéral gauche. L'épaule gauche se trouve à 6 ou 8 centimètres de la ligne médiane. On sent à gauche, outre la rénitence du liquida amniotique, les petites parties fœtales qui semblent très superficielles.

Les bruits du cœur du fœtus sont transmis par le plan latéral gauche : en déprimant un peu la paroi abdominale, on les entend très nettement. Le loyer d'auscultation est situé à droite (Ribcmont-Dcssaignes) en avant cl

assez bas. . .

5° Position gauche, variété postérieurè (OIGP) (fig. 182).

diagnostic n'en est pas toujours facile : c'est surtout grâce h. la saillie du iront en avant et à droite qu'on reconnaît cette position. Le siège est au fond de l'utérus et un peu à droite de la ligne médiane.

Le dos est dirigé en arrière et l'on ne peut guère arriver en avant que sur le plan latéral droit. Les parties fœtales sont dirigées en avant; la facilité avec laquelle on les sent, éveille facilement l'idée d'une grossesse gémellaire : il ne faut point se laisser tromper à cette apparence, alors même qu'on constate un double foyer d'auscultation.

C'est en effet la règle dans la gauche postérieure (Pinard) : les bruits du cœur s'entendent à gauche, très en arrière, assez haut dans une zone assez rapprochée de l'ombilic ; ils s'entendent également du côté droit assez en arrière, en déprimant d'une manière suffisante la paroi abdominale. Au niveau de ce second foyer les bruits du cœur sont parfois plus nettement perçus que du côté gauche.

4° Position droite, variété antérieure (0 I D A) (fig. 185). — Bien que cette position soit exceptionnelle pendant la grossesse, elle peut cependant être diagnostiquée assez facilement. La tête est assez profondément engagée, plus accessible du côté gauche que du côté droit. Le siège est au fond de l'utérus et à gauche, le dos est en avant, facile à délimiter, h saisir pour ainsi dire entre les deux mains. Le plan latéral gauche est à gauche de la ligne médiane. Les bruits du cœur s'entendent très nettement sur la ligne médiane ou plutôt un peu à gauche de cette ligne.

5° Positions transversales du sommet. — Les positions transversales engagées ne s'observent guère pendant la grossesse que chez les femmes dont l'utérus est en antéversion ou chez celles dont le bassin est vicié par le rachitisme ; le palper présente ici quelques difficultés. Il faut faire relever la paroi abdominale pendant qu'on cherche à explorer l'aire du détroit supérieur.

S'il s'agit d'une gauche transversale, la tête est plus facilement accessible du côté droit que du côté gauche; le siège se trouve abaissé au-dessus de la fosse iliaque droite; le plan résistant est situé transversalement, décrivant une sorte d'arc de cercle, de telle sorte qu'on le sent presque également à droite et à gauche; mais à droite, assez rapprochées de l'extrémité céphalique, on trouve les petites parties fœtales. Le foyer d auscultation est plus ou moins élevé, très à gauche de la ligne médiane.

L'attitude du fœtus est la même, en sens inverse, pour la droite transversale : front à gauche, dos du fœtus très recourbé, de manière que le siège est au-dessus de la fosse iliaque gauche; le foyer d'auscultation est sur la ligne médiane, à droite ou à gauche de cette ligne, suivant l'inclinaison du tronc. Les bruits du cœur y sont assez intenses.

ACCOUCHEMENT

Quelquefois, lorsque L'utérus est ainsi en antévèrsion, la tête n'est que peu engagée; l'attitude du fœtus est à peu près la même que celle qu'il occupe lorsque la tête est retenue en transversale au niveau du détroit supérieur par un rétrécissement du diamètre antéro-postérieur de ce détroit.

La tête est généralement alors dans une situation intermédiaire à la flexion et à la déflexion, et l'occiput aussi accessible que le front; le siège du fœtus est élevé et situé à peu près sur la ligne médiane. Le plan résistant, qu'il est facile de reconnaître, indique si l'on a affaire à une position

Fig. 184. — Présentation du sommet en OIGP (imitée de Farabeuf et Varnier). Le doigt gauche arrive facilement en avant et à droite sur la fontanelle antérieure; il arrive difficilement à gauche et en arrière sur la fontanelle postérieure

droite ou gauche; le foyer d'auscultation est élevé, au voisinage de Fond Itilic, quelquefois au-dessus.

Du degré d'engagemekt de la tète FŒTALE. — Lorsqu'on a établi par le palper et l'auscultation le diagnostic de présentation du sommet, de la position et de la variété de position, il faut encore rechercher quel est le degré d'engagement de la partie fœtale. Le toucher vaginal fournit alors les renseignements nécessaires.

Si la tête est profondément engagée, on la sent avec le doigt sans difficultés; si elle est modérément engagée, une partie seulement de la sphèrj céphaliqué est accessible ; enfin quand l'engagement est nul, la tête est mobile au-dessus du détroit supérieur et peut être refoulée vers la fossé iliaque.

Le palper peut également indiquer le degré d'engagement de la tête.

Diagnostic de la présentation du sommet pendant le travail. —

Le palper et l'auscultation suffisent très souvent pour faire le diagnostic de présentation du sommet, de la position, de la variété de position pendant le travail; tant que le col n'est pas effacé, ce sont encore ces deux méthodes qui fournissent les renseignements les plus précis.

Il est rare en effet que le segment inférieur de l'utérus soit suffisamment distendu, aminci, pour que le doigt puisse reconnaître la suture sagittale cl les fontanelles.

Toutefois, à mesure que se produisent les phénomènes du travail, les contractions utérines qui se répètent à intervalles de plus en plus rapprochés viennent gêner le palper et rendent l'auscultation parfois très difficile ; de plus, par suite de la descente, de l'engagement très profond de la tète fœtale, il n'est pas toujours facile de bien sentir par le palper cette tumeur qui remplit l'excavation : c'est seulement en constatant la saillie du front, lorsque la tète est bien fléchie, qu'on arrive à reconnaître qu'il s'agit d'une présentation du sommet.

Le toucher devient donc pendant, le travail le meilleur moyen d'exploration, puisqu'il permet de constater non seulement l'état des parties molles, mais la présentation, la position et les différentes situations qu'occupe la tête fœtale en train d'évoluer dans la filière pelvi-génitale.

Il est généralement facile de reconnaître que c'est l'extrémité céphalique qui se présente aux caractères de tumeur osseuse, dure, arrondie, régulière, volumineuse, qu'on constate avec l'index; la sensation d'une suture, c'est-à-dire d'un très petit espace membraneux situé entre deux os, ou encore de la crête saillante formée par le bord d'un des os chevauchant sur son voisin (fig. 225), est caractéristique.

Dans certains cas où la tète est modérément engagée, il est utile, pour bien en apprécier les caractères, à l'aide d'une main appliquée sur l'hypogastre, d'abaisser cette extrémité céphalique pour la rendre plus accessible au doigt qui touche. Les fontanelles sont souvent reconnues et distinguées sans peine, d'après leur forme et leurs caractères propres. Chez certaines multipares dont le canal cervical est largement entr'ouvert, il est possible de reconnaître ainsi avec le doigt, avant tout début de travail, non seulement la présentation, mais la variété de position.

Le diagnostic de la position (droite ou gauche) et de la variété de position (antérieure, transversale ou postérieure), se fait d'après la situation de la fontanelle postérieure, et d'après la direction de la suture sagittale. Lorsque la fontanelle postérieure est à gauche de la ligne médiane, il s'agit d'une position gauche ; quant à la variété, elle sera antérieure, transversale ou postérieure, suivant l'orientation de cette fontanelle

008 ACCOUCHEMENT

La suture sagittale se reconnaît à ce qu'.elle aboutit aux, deux fontanelles antérieure et, postérieure; en règle générale, il n'est pas possible d'atteinJ dre ces doux points de repère, et cependant on peut avoir la certitude quë c'est bien la suture sagittale qu'on touche avec le doigt. Ainsi il suffi* de trouver la fontanelle postérieure pour être certain que la ligne qui parj de l'angle de l'occipital, dans l'axe de cet os, est bien la suture sagittale.

De même, si l'on sent la fontanelle antérieure en explorant tour à tour les quatre sutures qui y aboutissent, on reconnaît la suture sagittale, sà plus grande longueur.

L'existence de fontanelles supplémentaires (voy . p. 296) peut être une cause d'erreur; le plus souvent elles siègent un peu en avant de la fontanelle postérieure, mais elles s'en distinguent en ce que deux sutures ou mieux les deux moitiés de la suture sagittale seule y aboutissent.

Lorsque deux de ces encoches siègent à la même hauteur sur chacun des pariétaux, elles peuvent simuler une fontanelle antérieure. Avec un peu d'attention, on remarque que deux sutures seulement (les deux moitiés de la suture sagittale) y aboutissent.

Au moment où la dilatation de l'orifice utérin est presque complète, si la tête est peu fléchie et peu volumineuse, on peut atteindre les deux fontanelles et les comparer. Qu'on se souvienne que la fontanelle antérieure ou bregma est un petit espace losangique, membraneux, a laquelle viennent aboutir quatre sutures. Lorsque cette fontanelle est dirigée vers la partie postérieure du bassin, il peut être assez difficile de la distinguer de la postérieure, parce que les deux frontaux sont très rapprochés l'un de l'autre et que la suture interfrontale est méconnue.

La fontanelle postérieure est caractérisée par la convergence de trois sutures dont l'ensemble représente un X ; le plus habituellement , elle se présente sous la forme d'une dépression de l'angle de l'occipital qui n'est pas sur le même plan que le bord postérieur des pariétaux, l'occipital s'.étant enfoncé sous ces os (voy. fig. 225). Toutes ces sensations sont d'autant plus nettes que le travail ayant été rapide, la poche des eaux esl peu volumineuse, ou que les membranes sont rompues depuis peu de temps.

Dans les conditions inverses, il se produit sur le cuir chevelu une infiltration séro-sanguine (bosse séro-sanguine) qui peut masquer plus ou moins, complètement sutures et fontanelles. Lorsque cette bosse sérosanguine n'est pas très volumineuse, il suffit de la déprimer pour reconnaître les parties sous-jacentes.

Dans certains cas, il est utile d'insinuer le doigt très profondément pour dépasser les limites de la bosse séro-sanguine, et arriver sur une portion de la sphère céphalique non infiltrée qui permette de s'orienter.

PRÉSENTATION DU SOMMET. 359

Quand le fœtus est mort et macéré depuis quelque temps, les sensations lournies par la tète sont moins nettes : les os chevauchent considérablement

Fig. 185. — Sommet en position gauche variété antérieure (imitée de Farabeuf et Yamier). La fontanelle postérieure est à gauche et en avant.

les uns sur les autres d'une manière indifférente et donnent lieu à une

Fig. 186. — Présentation du sommet en OIDA (imitée de Farabeuf et Varnier). La fontanelle postérieure est à droite et en avant.

Sensation de crépitation toute particulière (voy. chapitre Mort du fœtus). Diagnostic des positions et des variétés de positions de la présen-

ACCOUCHEMENT

tation du sommet pendant le travail. — La présentation du sommet es1 çeconnué, c'est-à-dire qu'on a senti d'une manière très nette la fonj tanelle postérieure : il faut rechercher l'orientation de .elle tête, c'est] à-dire trouver quelle est la position et la variétéde position qu'elle occupe] on y arrive en se guidant sur la situation de la fontanelle postérieure. Est] elle dans la moitié gauche du bassin? C'est une position gauche. Est] elle dans la moitié droite? C'est une position droite.

Fig. 187. — Présentation du sommet en 01 DP (imitée de Farabeuf cl Varnier). La fontanelle postérieure est située à droite et en arrière.

pectinée, et la suture sagittale dirigée obliquement de gauche à droite et d'avant en arrière, suivant le diamètre oblique gauche, il s'agit d'uni1, position gauche, variété antérieure (fig. 185).

Dans la présentation du sommet en position droite, variété antérieure (OIDA), la fontanelle postérieure est à droite de la ligne médiane, la suture sagittale est suivant la direction du diamètre oblique droit ; la fontanelle antérieure n'est pas accessible, et il est facile de comprendre, d'après la figure 186, que plus la tète sera fléchie, c'est-à-dire plus la fontanelle postérieure s'abaissera, plus la fontanelle antérieure sera inaccessible.

Le diagnostic des positions antérieures, gauche ou droite, se fait aisément, parce que la fontanelle postérieure, située en avant, est facile à atteindre. On éprouve un peu plus de difficulté à reconnaître les positions

PRÉSENTATION DU SOMMET. 361 lostérieures ; la fontanelle antérieure devient ici un point de repère pré-

Fig. 188. — Présentation du sommet en 0 1 G P, têle fléchie (d'après Farabeuf et Varnier). La fontanelle postérieure est seule accessible et située en arrière et à gauche.

cieux, car, en pareil cas, la tète est peu fléchie, et la fontanelle postérieure est trop en arrière pour être facilement accessible au doigt. Ainsi, dans la présentation du sommet en 0 1 D P, la suture sagittale

Fig. 189. — Présentation du sommet en 0 P (occipito-pubienne).

La fontanelle postérieure est en avant sur la ligne médiane. La suture sagittale est sur la

ligne médiane.

dessine le diamètre oblique droit, mais tant que la tête fœtale n'est pas suffisamment fléchie, la fontanelle postérieure n'est guère accessible.

ACCOUCIIE.MINT

Au Pur èt à mesure que la tête se fléchit, la fontanelle antérieure disparai derrière la branche horizontale du pubis gauche, et la fontanelle posté] rieure est difficilement atteinte si la courbure ragino-périnéale ne laissi [tas l'index gauche se diriger suffisamment en arrière (fig! 187).

Il en est de même dans la variété plus rare de présentation du sommet en position gauche, variété postérieure : elle se reconnaît facilement pal le toucher à ce que la fontanelle antérieure se trouve en avant facilement accessible près de la branche ischio-pubieiine droite. Lorsque la téta s'est fléchie, la fontanelle postérieure devient seule accessible (fig. 188).

Les positions transversales sont faciles à reconnaître :1a suture sagittale est située dans les deux cas suivant le diamètre transverse ; dans l'OIGT, la fontanelle postérieure est à gauche; elle est dans la moitié droite du bassin dans la position 01 DT. Les deux fontanelles peuvent être habituellement senties en suivant avec le même doigt la suture sagittale ; s'il est besoin, on pratique le toucher alternativement avec l'indef droit et avec l'index gauche.

Le diagnostic des positions directes qu'on observe à la fin du travail se fait d'après la situation de la fontanelle postérieure, et d'après celle de la suture sagittale qui est dirigée suivant le diamètre antéro-postérieurj Dans la position occipito-pubienne (OP) la fontanelle postérieure est amenée en avant sous la symphyse pubienne (fig. 189), masquée parfois par une bosse séro-sanguine volumineuse qui rend en mémo temps difficile l'exploration de la suture sagittale; la position directe occipito-sacrée (OS) est un peu plus difficile à reconnaître en raison de l'éloignemcntdela fontanelle postérieure qu'on atteint avec peine; en effet le doigt est gêné pal la courbure du bassin mou sur lequel appuie à ce moment la tète fœtale.

Lorsqu'on est appelé à faire le diagnostic de position et de variété de position chez une femme en travail depuis un certain temps, et que la tête du fœtus présente une bosse séro-sanguine considérable, le toucher digital devient insuffisant ; il faut pratiquer le toucher manuel et se guider, puisqu'on ne peut plus directement reconnaître la situation de la fontanelle et la direction de la suture sagittale, sur la situation de l'oreille et la direction du sillon qui existe profondément entre le pavillon de Toreille et la région mastoïdienne. L'occiput se trouve du côté vers lequel est ouvert le sinus formé par la paroi postérieure de l'oreille et l'apophyse mastoïde.

Lorsqu'on a trouvé une oreille, il est facile par la pensée de savoir oiï se trouve l'autre oreille, en un mot de connaître le diamètre materna suivant lequel se trouve le diamètre bi-auriculaire. On en déduit le diamètre pelvien presque perpendiculaire suivant lequel se trouve le diaj

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

mètre occipito-mentonnier ou mieux le diamètre occipito-bregmatique, c'est-à-dire la corde de Tare de cercle formé par la suture sagittale.

Vu cours du travail, les sensations obtenues par le toucher varient : sans parler des modifications du col utérin, on peut suivre avec le doigt les différents mouvements de flexion, d'inclinaison, de rotation qu'exécute la tète fœtale. C'est ainsi qu'une tète primitivement en 01 G A se trouvera, à un moment donné, en position. directe, en OP; la fontanelle postérieure est alors située sur la ligne médiane, à 5 ou 4 centimètres au-dessous de la symphyse ; le doigt, partant de la fontanelle postérieure, et se dirigeant d'avant en arrière, suit la suture sagittale et peut même atteindre I la fontanelle antérieure.

Le palper ne sert plus guère qu'à constater la situation du dos, qui est directement placé en avant ; l'auscultation indique que le foyer se trouve un peu à gauche de la ligne médiane, qu'il est situé bas, un peu au-dessus de la branche horizontale gauche du pubis.

Lorsque, par exception, la fontanelle postérieure tourne en arrière, le doigt reconnaît assez facilement cette orientation en 0 S : il arrive facilement sur la fontanelle postérieure et, en suivant la suture sagittale, il arrive avec plus de difficulté sur la fontanelle postérieure; le foyer d'auscultation *se trouve en avant et à droite avec des bruits très intenses, le stéthoscope s se trouvant directement appliqué au niveau de la région précordiale.

Mécanisme de l'accouchement dans la présentation du sommet. — 1 Le mécanisme de l'accouchement dans la présentation du sommet a (besoin d'être étudié en détail en raison de son importance.

On distingue dans l'accouchement plusieurs temps, c'est-à-dire plusieurs mouvements principaux qu'exécute la partie fœtale pour sortir au dehors.

Il va de soi que les mouvements que subit la tète fœtale au cours du travail varient, non seulement d'amplitude mais même de nombre, suivant l'attitude qu'occupe la tète fœtale au début du travail : ainsi chez la primipare, la tète est habituellement assez profondément engagée et même très fléchie avant tout début de travail, de telle sorte que les deux premiers temps de l'accouchement sont à peine marqués; chez la multipare au contraire, la tète peut rester au-dessus du détroit supérieur; ce n'est qu'au cours du travail que s'accompliront les différents mouvements qui ; permettront à cette tète l'œtale de traverser la filière pelvi-génitale.

Il est facile de comprendre que dans l'accouchement, si le bassin est normal, quelle que soit la partie fœtale qui se présente, elle devra toujours mettre ses grands diamètres en rapport avec les grands diamètres des parties fœtales. Nous allons étudier le mécanisme général de l'accouchement en prenant pour exemple la présentation du sommet et nous

ACCOUCIIKMKNT

ven ons ultérieurement que le mécanisme de l'accouchement est analogue pour la présentation de la face, du siège et même «le L'épaule.

Faisons remarquer dès à présenl qu'au point de vue de l'accouchemenl on doit considérer le fœtus comme formé de deux parties volumineuse] la Ute et Le tronc, que relie entre elles la tige Ûexible du cou, et dont la femme doit successivement accoucher. Or l'accoucliement de chacune dl ces parties nécessite dans la filière pelvi-génitale, l'exécution de quatrJ mouvements ou temps fondamentaux qui sont les mêmes pour l'une et pour

Fig. 190. — Figure schématique montrant le mouvement de flexion.

La flèche 00' indique le sens et l'étendue du mouvement qu'accomplit l'occiput 0 lorsque la lèle se fléchit, la flèche FF' indique le sens et l'étendue du won ce m eut inverse, moi* synergique qu'accomplit le front. Le diamètre 0F, après flexion de la lèle, occupera la direction 07"'.

l'autre et se suivent dans le même ordre : 1° temps d'amoindrissement obtenu à l'aide de mécanismes différents ; "i0 temps de descente ou d'engagement ; 5° temps de rotation intra-pelvienne ou interne ; i° temps de sortie ou de dégagement.

Ces quatre temps se reproduisant séparément pour la tète et le tronc, il devrait donc y avoir huit temps dans l'accouchement; mais il importe dfl remarquer que la brièveté du cou ne permet pas à la tète de sortir hors la vulve avant que le tronc, ou du moins la partie supérieure du tronc au niveau des épaules, ne soit déjà engagée dans le bassin.

Aussi, au moment où la tète exécutera son mouvement de rotation in-

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

ferrie puis se dégagera, le tronc aura déjà accompli les deux premiers temps du travail, c'est-à-dire l'amoindrissement par pclotonncment et la descente ou engagement; l'accoucheur qui ne peut observer que les mou-

Fig. 191. — La tête fœtale est représentée en trois altitudes différentes au détroit supérieur.

DD, Plan du d'étroit supérieur. XX, Axe du détroit supérieur. La tête la plus ombrée ^) est dans l'attitude du synclitisme, c'est-à-dire que son axe médian SS répond à l'axe du détroit supérieur. La tète peu ombrée mù est en asynclitisme antérieur, c'est-àdire que son axe médian AsA rencontre l'axe du détroit supérieur au-dessus du plan de ce détroit. La lète non ombrée est en asynclitisme postérieur.

Sements de la partie fœtale qui se présente la première, n'admettra donc que six temps, ainsi que le montre le tableau suivant :

Evolution du 1er segment, téte. . .

Évolution du 2e segment, tronc. . .

Temps d'ensemble

Étudions successivement les différents temps du mécanisme de l'accouchement et les causes qui les produisent :

360 ACCOUCHEMENT

l - temps. - Flexion. La tête se trouve, au début du travail, plus ,„, moins fléchie j sous ('influence des contractions utérines, elle tend à deJ cendre, à s'engager davantage ; mais cette évolution est rendue difficill parce que la tête présente dos diamètres antéro-postérieurs trop grand! pour les diamètres du bassin. Sous l'influence de la pression qui s'exercl de haut en lias sur la tête fœtale et de la contre-pression représentée par les parois du bassin, l'extrémité dupetit bras de levier (l'occiput) s'abaisse] la tète se fléchit, substituant au diamètre DM ou OFun diamètre plus petit le sous-occipito bregmatique (SoOBr).

La flexion est plus ou moins marquée suivant les résistances qu'éprouve la tete au cours de sa descente; le moment où se fait la flexion dépend du rapport qui existe entre le volume de la tète et la capacité du bassuj (Pajot). Quelquefois la flexion peut être très accusée alors que la tél. êà encore dans l'excavation; cependant, d'après Tarnier, ce n'est que sur le plancher du périnée dans le bassin mou que le sommet arrive à fléchi! complètement. On peut suivre les progrès de la flexion en cherchant avec le doigt quelle est la position de la fontanelle postérieure.

2e temps. — L'engagement ou la descente de la tête fœtale se lait au fur et à mesure qu'a lieu la flexion ; les auteurs ne sont point d'accord sur l'attitude que présente la tète pendant ce mouvement de descente et cependant cette attitude est très importante à bien déterminer : c'est d'elle que dépend en grande partie la facilité plus ou moins grande avec laquelle descend la tète fœtale.

Pinard et Yarnier ont publié sur ce sujet un important mémoire1 où ils passent d'abord en revue les différentes opinions qui ont régné en obstétrique sur le mécanisme de l'engagement et de Ja descente de la tête dans les bassins normaux. Nous leur empruntons en grande partie ce qui se trouve dans les pages suivantes.

La tète fœtale s'engageant la première dans l'excavation ne peut le faire que de trois manières : 1° les deux bosses pariétales, les deux pariétaux, arrivent ensemble au niveau du détroit supérieur et le traversent en morne temps; la tète descend d'une manière synelitique (SS, fig. 191); 2° l'une des deux bosses pariétales, l'un des pariétaux descend le premier: poulies uns c'est le pariétal antérieur (Tète en As A, fig. 191), pour les autres c'est le pariétal postérieur (Tête en AsP, fig. 191); dans les deux cas, il y a asynclitisme, c'est-à-dire descente de la tète d'une manière non symétrique.

Pour suivre l'ordre chronologique, rappelons que Smelliele premier, ou

1 De l engagement et de la descente de la tête fœtale dans les bassins normaux, ift Études d'anatomie obstétricale normale cl pathologique, ]>. 62.

MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

1752, a décrit et figuré la flexion et l'orientation transversale de la tête au détroit supérieur, son inclinaison sur le pariétal postérieur, au moins quand les eaux sont rompues, inclinaison telle que la suture sagittale est appliquée au-dessus du pubis. Smellie admettait en outre que l'axe de L'utérus et du fœtus était en arrière de l'axe du détroit supérieur.

Cette théorie de l'engagement par le pariétal postérieur régnait à peu près sans conteste, lorsque, en 1819, dans ses recherches si remarquables à d'autres titres sur le mécanisme de l'accouchement, Nœgele renversant tout ce que l'on savait alors, étaya sur une erreur d'interprétation des sensations fournies par le toucher la doctrine .longtemps classique de la présentation habituelle du pariétal antérieur \ D'après Nœgele, lorsqu'on touche une femme en travail, la suture sagittale est beaucoup plus rapprochée du promontoire que du pubis. Malgré les protestations de Raudelocque, de la mère de Mme Lachapelle, qui admettaient que la tète descend jusqu'au fond du bassin en suivant Taxe du détroit supérieur, la théorie de Nœgele fut généralement adoptée et enseignée en France jusque vers 1850, sauf quelques réserves de P. Dubois qui n'admettait pas une inclinaison aussi marquée.

Peu à peu cependant la théorie de Nœgele perd du terrain; Moreau n'admet plus l'inclinaison de la tête ni dans un sens ni dans l'autre et pense avec Velpeau que, dans les présentations régulières, la tête descend d'aplomb ; c'est l'ébauche de la théorie du synclitisme, intermédiaire entre celle de Smellie et de Nœgele, et qui est franchement admise parR. U. West (1857), Cazeaux (1858), Duncan (1861), Leishman (1864), Tarnier (1865).

Ainsi Cazeaux admet qu'au détroit supérieur « la circonférence occipito-"frontale de la tête est parallèle au pourtour du détroit supérieur; l'axe de ce détroit supérieur passe par le diamètre traçhélo-bregmatiquc. » — Cazeaux ajoute : « Quand la tête ou le pelvis se présente au détroit supérieur, ces parties s'y offrent ordinairement d'aplomb, c'est-à-dire que le grand diamètre du fœtus est à peu près parallèle a l'axe du détroit supérieur, de sorte que la suture sagittale dans les présentations du sommet, la ligne médiane de la face dans celles de la face, le sillon des fesses dans celles de l'extrémité pelvienne, occupent à peu près le centre du

détroit supérieur Mais il est facile de prévoir de très nombreuses

exceptions à cette règle. La mobilité dont jouit le fœtus dans la cavité utérine, l'obliquité si fréquente de l'utérus, peuvent faire que le grand axe du fœtus soit incliné en avant, en arrière ou sur les côtés. Dès lors, il est bien facile de comprendre que la partie qui se présente, partici-

1 Pinard et Yarnicr. Loc. cit., \i. 05.

ACCOUCHEMENT

pant à celte inclinaison, né sera plus aussi régulièrement placée que tout à l'heure.— Si l'inclinaison est latérale, c'est-à-dirè si le Fœtus est incliné sur un de ses côtés, on pourra reconnaître en même temps que le son3 met l'un des côtés de la tête; et la suture sagittale, au lieu à'êtrê placée dans la dira-lion de Taxe du détroit, regardera alors en arriéré OU en avant, suivant le côté sur lequel le fœtus est incliné. »

Dans un mémoire (1861) « sur l'obliquité ou inclinaison latérale de la

Fig\ 192. — Schéma pour montrer la marche synclitique de la tête dans l'excavation.

A,, Att'As, Positions successives du pariétal antérieur. P,, Ps, P3, Positions successives du pariétal postérieur. S,, S2, Ss, Positions successives de la suture sagittale. Le pariétal antérieur, le pariétal postérieur ai lu suture sagittale suivent dans leur descente un chemin courbe A concavité antérieure indiqué en gros traits. XX, Axe du détroit, supérieur. DD, Plan du détroit supérieur.

tète », Mattliews Duncan n'admet pas l'obliquité de Nœgele et pense que très généralement la tète pénètre à travers le détroit supérieur du bassin sans présenter aucune inclinaison latérale, directement, de telle sorte que son axe vertical tombe perpendiculairement sur le plan du détroit supérieur, de telle sorte encore que les deux pariétaux sont en même temps en rapport avec le plan du détroit supérieur, la suture sagittale étant à égale distance du promontoire et de la symphyse. — Par contre, d'après Duncan, l'obliquité existe quand la tête a pénétré dans l'excavation; la suture sagittale est plus rapprochée du sacrum que du pubis.