DÉGAGEMENT DE LA TETE

l'enfant. En effet, le diamètre antéro-postérieur ou grand diamètre de la Le est ramené dans le sens du diamètre coccy-pubien, et comme celui-ci l'allonge par le recul du coccyx, le sommet peut franchir le détroit infé- Lur. La sortie d'un corps aussi volumineux que l'ovoïde formé par la tête eût été difficile ou impossible sans ce mouvement, les autres diamètres du détroit intérieur n'étant pas susceptibles d'allongement notable. »

Farabetif et Yarnier, après avoir étudié avec soin la disposition du bassin mou, à l'état statique et à l'état dynamique, montrent combien le

Fi„ |97. Coupe antéro-postérieure du bassin chez une femme en période d'expulsion (d'après Farabeuf et Yarnier). Les chiffres I, II, III, indiquent le degré cl'ampliation du périnée correspondant aux trois premières attitudes de la tète totale (fig. 196). Le chiffre IV indique l'état du périnée lorsque les grands diamètres de la tête fœtale ont franchi l'orifice vulvaire.

mouvement de rotation est nécessaire pour la terminaison de l'accouchement. La tête, arrivée sur le bassin mou, est encore en position oblique : ainsi « au détroit inférieur, qui façonné, dilaté, forcé, restera une ellipse à grand axe sous-pubo-cocoygien, une fente antéro-postérieure, le sommet de la tète fœtale s'offre comme une ellipsoïde dont le grand axe est d'abord en position oblique. — Ce grand axe (indiqué par la suture) est plus long que le diamètre oblique du détroit inférieur, auquel il correspond d'abord; il est moins long que ne peut le devenir le diamètre

370 ACCOUCHEMENT

antéro-postérieur de ce même détroit, et s'il y était superposé, l'enea] gement se ferait. La rotation seule, le pivotement de la tête, peul piJ (luire ce résultat et le produit eu amenant l'occiput sous la symphyse.

4° temps. - ■ Dégagement de la tête. - - Lorsque la tête a accompli sou mouvement de rotation, elle va cheminer dans le bassin mou efl luttant contre le coccyx, qui est amarré solidement par les insertions du releveur de l'anus; il faut donc que la tète obtienne par le refoulemenj du coccyx un agrandissement suffisant du diamètre coccy-sous-pubien pour que ses grands diamètres occipito-frontal et occipito-bregmatique puissent y évoluer. — Lorsque le coccyx a été suffisamment rétropulséJ la tète fœtale vient distendre les parties molles.

Le dégagement commence : la tète restant fléchie, poussée par la ( nutraction utérine et les efforts de la femme, vient placer son occiput sous la symphyse pubienne, hors du bassin; la partie fœtale qui distend le périnée est repoussée de plus en plus en avant. Bientôt la fontanelle antérieure apparaît à la commissure vulvaire ; la tète se dégage alors en se défléchissant, c'est-à-dire que successivement apparaissent à la vulve les bosses frontales, la racine du nez, la bouche, le menton, la tète se dégageant successivement par ses diamètres sous-occipito-bregmatique SoBr, sous-occipito-frontal SoF, sous-occipito-mentonnier SOM. — A partir du moment où la circonférence maxima sous-occipito-frontale a franchi l'orifice vulvaire, le périnée qui était susdistendu revient sur lui-même en raison de son élasticité, et glisse en arrière de la tète, qui se dégage.

Pendant que la tête a creusé le bassin mou et s'est dégagée, les épaules ont pénétré dans le bassin et 1° s'y sont moulées, amoindries par pelotonnement, 2° s'y sont engagées. Elles sont actuellement orientées suivant un diamètre oblique du détroit inférieur.

5e temps. — Rotation intra-pelvienne des épaules. — Dans ce mouvement qu'on appelle encore mouvement de rotation des épaules ou rotation externe de la tête, les épaules abordent la partie supérieure du bassin mou : elles doivent accommoder leur grand diamètre bi-acromial au grand diamètre antéro-postérieur de la fente pubo-coccygienne ; elles exécutent donc un mouvement, de rotation tel que l'épaule la plus rapprochée du pubis vient se mettre en rapport avec cette symphyse et que l'épaule qui se trouvait à l'autre extrémité du diamètre oblique SB dirige en arrière, vers le sacrum. — Ce mouvement de rotation intrapelvienne des épaules se traduit en dehors du bassin par un mouvemenl synergique de la tête fœtale qui tourne de manière à orienter son occiput du même côté que le dos du fœtus, mouvement qu'on dénomme mouvement de restitution.

DÉGAGEMENT DU TROflC. 577

6 temps. — Dégagement du tronc. — Lorsque les épaules sont orientées de la bonne manière clans les organes génitaux, elles traversent assez Rapidement le bassin mou : l'épaule antérieure, qui n'a que peu de cbemin à parcourh , vient se dégager sous la symphyse pubienne, tandis que l'épaule postérieure suit toute la longueur du bassin mou.

Au fur et à mesure qu'elle se rapproche de l'orifice vulvaire, l'axe du tronc se redresse ; bientôt cette épaule apparaît à la vulve et se dégage tandis que l'épaule antérieure reste immobile sous la symphyse pubienne.

Fig. 198. — Présentation du sommet en 01 G A. (D'après Farabeuf et Varnier.)

Le sens et l'étendue de la flèche indiquent le sens et l'étendue du chemin à parcourir par la tète fœtale pour que le mouvement de rotation s'accomplisse, c'est-à-dire pour que la suture sagittale, quittant le diamètre oblique gauche, vienne se mettre suivant le diamètre anléro-postérieur.

Quand l'épaule postérieure est complètement dégagée, l'épaule antérieure sort à son tour; le fœtus subit alors quelquefois un léger mouvement d'abaissement; mais, une fois les épaules dégagées, le tronc du fœtus se redresse en sortant jusqu'à ce que le bassin apparaisse à la vulve ; il s'oriente également de telle sorte qu'une des hanches se trouve sous la symphyse pubienne, le diamètre bi-iliaque se mettant en rapport avec le diamètre coccy-pubien.

Ces grandes lignes du mécanisme général de l'accouchement se retrouveront à propos de chacune des présentations de la face, du siège et de l'épaule.

De l'accouchement dans la présentation du sommet en position

ACCOUCHEMENT

gauche variété antérieure (O I G A). — Nous retrouvons les différent! temps «lu mécanisme de l'accouchement :

1" temps. Amoindrissement par flexion. - La tete plonge plus ou moins clans l'excavation; elle reste élevée si elle est mal lléchie parce qui le diamètre O F ne peut franchir le diamètre oblique gauche; la flexion s'opère, c'est-à-dire que la fontanelle postérieure s'abaisse et qu'au diamètre OF se substitue le diamètre SOB.

2e temps. Engagement ou descente. — La tête fléchie descend, s'ensj

V\g. 199. — Présentation du sommet en occipito-pubienne 01'.

La tête, qui était primitivement en 0 1 G A par exemple, a accompli le mouvement de rotation nécessaire pour venir se mettre en position directe antérieure.

gage d'autant mieux qu'elle est plus fléchie, et surtout suivant que son inclinaison est plus ou moins réduite : la direction de la suture sagittale coïncide avec celle du diamètre oblique gauche.

Ces deux premiers temps sont généralement peu marqués chez les primipares au moment du travail, car la tête s'est engagée fléchie dans les dernières semaines de la grossesse. Chez les multipares, la tête reste assez souvent élevée jusqu'au début de l'accouchement; chez elles on peut suivre facilement ces deux premiers temps du travail qui sont simultanés, l'engagement s'accentuant au fur et à mesure que la flexion s'opère et que l'inclinaison se réduit.

Sur les coupes de femmes mortes enceintes, on trouve habituellement la tête très fléchie, et cependant il est certain qu'au cours du travail cette flexion s'exagère, se complète. Ce mouvement n'est-il point dû à cj

PRÉSENTATION DU SOMMET

que le tronc du fœtus s'incurve davantage, abaissant ainsi au maximum l'occiput?

Si l'on suit par la pensée le chemin parcouru par la tête fœtale se présentant en OIGA, on voit que l'occiput pendant sa descente est en rapport avec la branche horizontale du pubis, le trou ovalaire, la branche

Fig. 200 (demi-grandeur). — Tête fœtale en présentation du sommet pendant la période

d'expulsion (demi-grandeur).

xLe SoO est sous la face postérieure de la symphyse pubienne; la fontanelle postérieure Fp est sur la ligne médiane de la vulve; le périnée antérieur Pa, situé en avant de l'anus A, commence seulement à être distendu, tandis que le périnée postérieur Pp. allant de l'anus au coccyx C, est fol lement distendu. La fontanelle antérieure Br est au niveau de la pointe du coccyx. Le front lutte encore pour rétropulser davantage le coccyx.

ischio-pubienne du côté gauche. Le front se trouve en contact avec toute la partie de l'os iliaque droit qui s'articule avec le sacrum. Le pariétal antérieur, ou mieux la bosse pariétale antérieure, située à droite de la ligne médiane, descend derrière la branche horizontale du pubis droit et suit la branche ischio-pubienne droite ; le pariétal postérieur est en arrière, dans la partie gauche du bassin.

On peut considérer l'engagement de la tête comme complet quand la circonférence SOB est en rapport avec le plan du détroit inférieur.

ACCOUCIIEMI.M.

3e temps. Rotation intra-pelvienne de la tête - La tête aborde le bassin mou, de telle sorte que son diamètre SOB s,, trouve en rappoj avec le diamètre oblique gauche, trop petil pour lui; aussi l'occipu décrit-il un petit mouvement de rotation d'arrière en avanl el de gauchi à droite. Le diamètre SOB répond alors au diamètre antéro-postérieur dti bassin qui est le plus susceptible de s'allonger grâce à la mobilité du coccyx sous l'influence de la progression de la tête.

Lorsque le mouvement de rotation ramène en position directe antérieure

Fig-. 201 (demi-grandeur). — Tèlc fœtale en présentation du sommet à une phase plus avancée de la période d'expulsion que sur la figure 200.

Le SoO a cheminé en avanl; il est directement appliqué sous le hord inférieur de la symphyse. La fontanelle postérieure Fp s'est élevée; une plus grande partie de la tète est saillante hors de la vulve. Le périnée antérieur Pa s'allonge; l'anus A et le périnée postérieur sont fortement distendus par la partie de la tète comprise entre le hregma Br et la racine du nez. Le coccyi C n'est plus aussi fortement refoulé.

(occipito-pubienne) la tète qui était primitivement en position gauchi variété antérieure, le dégagement de la tète se fait avec plus de rapidité.

4e temps. Dégagement de la tête. — La tète fléchie, ayant accompli son mouvement de rotation, progresse de telle sorte que peu a peu l'extrémité occipitale du diamètre OM vient se dégager sous la symphyse pubienne : la région sous-occipitale, la nuque, répond alors au bord inférieur de la symphyse.

Pendant que ce dégagement s'opère, le front lutte en arrière contré

PRÉSENTATION DU SOMMET

le coccyx solidement amarré par les fibres du releveur de l'anus ; le périnée postérieur Pp se distend peu à peu (fig. 200).

Tant que le front n'a point dépassé le coccyx et ne s'est point creusé une loge en avant de lui dans le bassin mou, on voit à chaque contraction la vulve s'entr'ouvrir plus ou moins (fig, 200), laissant apparaître la bosse |éro-sanguine, qui est plus ou moins volumineuse, suivant que le coccyx se laisse plus ou moins facilement refouler, puis, lorsque la contraction cesse, la tète fœtale rentre et disparaît à nouveau dans les organes génitaux.

Fig. 202 (demi-grandeur). — La tête fœtale est presque entièrement dégagée, du moins au niveau

de ses grands diamètres.

LeSoO n'a que peu progressé en avant du bord inférieur de la symphyse; le bregma Br a franchi la commissure vulvaire postérieure. Le périnée antérieur Pa est distendu au maximum par le front ou plutôt l'orifice vulvaire est distendu au maximum par la circonférence sous-occipito frontale. L'anus A et le périnée postérieur sont de moins en moins distendus. Le coccyx C n'est plus refoulé : il est presque revenu à l'état statique.

Peu à peu le coccyx se laisse refouler et le front vient se loger en avant de lui (fig. 204) : à partir de ce moment la tète fœtale ne rentre plus dans l'intervalle des contractions. La vulve s'entr'ouvre plus ou moins suivant le degré d'étroitesse de l'anneau vulvaire, suivant la résistance du périnée antérieur. L'anus (A) est à ce moment largement entr'ouvert.

Bientôt le bregma franchit la commissure vulvaire ; a partir de ce moment la distension du périnée augmente encore; elle est portée au maximum au moment où la circonférence sous-occipito-frontale se dégage (fig. 202).

ACCOUCHEMENT

Ainsi, au fur et à mesure que la vulve s'entr'ouvre, on voit avec une lenteur plus ou moins grande la tête se dégager par déflexion, présentai successivement à l'ouverture de la vulve ses diamètres et circonférence! SoOB, SoOF, SoO nasal, SoOM.

La vulve est surtout distendue au moment où la circonférence SoOF ;i franchit : pour bien se rendre compte de l'ampliation considérable du périnée antérieur et du périnée postérieur au moment du dégagement M la tete, on peut l'aire coucher la femme sur le côté. Mais il est possil>|<; de bien constater cette ampliation, la femme restant dans le décubitus ho]

Fiff. 205. — La tùle fœlale vient d'exécuter son mouvement de rotation extra-pelvienne: celte tête était primitivement en position gauche, ainsi que l'indique la bosse séro-sanguine qui se trouva sur le pariétal droit.

montai (fig. 210). Lorsque la grande circonférence est dégagée, l'amplial lion des parties molles, du périnée, diminue, et le reste de la tête si dégage sans difficulté.

5e temps. Rotation intra-pelvienne des épaules ou rotation externe de la tête. — Sortie des organes génitaux, la tête, qui pour subir son mouvement de rotation s'était un peu tordue sur le reste du tronc, se détord et se met dans une situation un peu oblique, la face légère! nient tournée à droite et en arrière ; mais ce mouvement de restitution, de détorsion, peut manquer.

Le mouvement de rotation externe de la tête est au contraire constant : la tête fœtale, après être restée quelques instants dans la situation antérol

PRÉSENTATION DU SOMMET

postérieure suivant laquelle elle s'est dégagée, ou après avoir tourné légèrement à gauche, subit un véritable mouvement de rotation : la face est tout à fait dirigée vers la cuisse droite de la mère, l'occiput est à gauche, l'oreille antérieure au-dessus du pubis (fîg. 205). Ce mouvement de rotation externe de la téte résulte du mouvement de

Fig. 204. — Primipare en période d'expulsion.

La lête fœtale distend déjà fortement le périnée et la vulve alors qu'aucun des grands diamètres n'est encore sur le point de franchir cet orifice.

rotation intra-pelvienne des épaules : celles-ci, au moment où elles s'engagent, descendent suivant le diamètre oblique droit; puis, lorsqu'elles abordent l'orifice supérieur du bassin mou, elles subissent un mouvement de rotation qui ramène l'épaule droite sous la symphyse du pubis et l'épaule gauche en arrière en rapport avec la courbure du canal

ACCOICIIEMKM.

pelvien. Ce mouvement de rotation se traduit au dehors par le mouvement de rotation externe de la tête.

6e temps. Dégagement des épaules. - - Lorsque les épaules ont complètement tourné, elles doivent traverser le bassin mou : l'épaule antéJ rieure n'a que peu de chemin à parcourir et vient rapidement se dégage! sous la symphyse pubienne; puis l'épaule postérieure parcourt la parti] postérieure du bassin mou qui a déjà été distendue par la tête fœtale : le coccyx se laisse facilement rétropulser, les parties molles n'opposent

Fig. 203. — Multipare en période d'expulsion.

L'orifice vulvaire est plus large, moins résistant que chez la primipare; à la partie supérieure une certaine circonférence de la lête peut se dégager, de telle sorte qu'avec une tète de même volume, l'ampliation du périnée va être inoins considérable.

qu'une résistance modérée et l'épaule postérieure se dégage au niveau de la commissure postérieure, par suite du mouvement d'inflexion du tronc.

Lorsque les deux épaules (diamètre bi-acromial) ont franchi l'orifice vulvaire, l'accouchement peut être considéré comme terminé. Le reste du tronc sort en effet assez facilement de même que le siège du fœtus.

Accouchement dans la position droite (variété antérieure) (OIDA). — Le mécanisme est le même que dans la gauche antérieure: résumons-le en indiquant les différences.

1er temps. Flexion. — La suture sagittale répond au diamètre oblique

PRÉSENTATION DU SOMMET

droit; le pariétal gauche est en avant, le pariétal droit en arrière. C'est en touchant avec la main gauche qu'on peut le plus commodément se rendre compte des progrès de la flexion.

2e temps. Descente ou engagement. — La fontanelle postérieure est successivement en rapport avec la face postérieure du trou ovalaire droit, la branche ischio-pubienne du même côté. Le front est dirigé vers la symphyse sacro-iliaque gauche.

5e temps. Rotation. — L'occiput tourne de droite à gauche et d'arrière en avant. Lorsque la rotation de la tête est accomplie, le fœtus se

Fig. 206. — Dégagement de la tête fœtale dans la présentation du sommet. La tête fœtale est presque complètement sortie des organes génitaux; le menton seul reste retenu

par la partie inférieure du périnée.

trouve en position directe, en occipito-pubienne, absolument comme s'il s'était agi primitivement d'une gauche antérieure.

4e temps. Dégagement de la tête. — Rien de particulier pour le dégagement de la tête, qui se fait ici comme dans toute occipito-pubienne. 5e temps. Rotation intra-pelvienne des épaules ou rotation externe

(de la tête. — Le mouvement de rotation delà tête se fait de gauche à droite, de telle sorte que la face du fœtus regarde la cuisse gauche de la femme et

U'occiput se trouve à droite (flg. 207). L'épaule gauche vient se mettre en rapport avec la symphyse pubienne tandis que l'épaule droite se trouve

»cn arrière.

6e temps. Dégagement des épaules. — Le dégagement de l'épaule

ACCOUCHEMENT

gauche se fait, bientôt suivi par celui de l'épaule droite. Le reste du tron<! sort comme dans la position gauche.

Anomalies du mécanisme de l'accouchement dans les variétés antérieures. — - Si le mécanisme normal de l'accouchement est le même pour les positions antérieures de la présentation du sommet, il esl Facile de comprendre qu'il y aura également similitude dans les anomalies de ce mécanisme. 11 ne faut pas oublier (pie la position droite variété antéj ricure est une rareté en tant que position de la grossesse ; le plus souvent

Fig. 207. — La tète fœtale qui était en position droite (variété antérieure) vient d'accomplir un mouvement de rotation externe, de telle sorte que l'occiput est en rapport avec la partie droite île la femme.

elle n'est qu'une position temporaire résultant de la rotation d'une posij tion droite (variété postérieure).

1er temps. — Le mouvement de flexion peut être insuffisant ou trop accusé : lorsque la tête est mal fléchie, les deux mouvements de descentl et de rotation de la tète, si importants pour la terminaison de l'accouchej ment, s'accomplissent difficilement, péniblement, et retardent d'autant la marche de l'accouchement.

Lorsque la flexion est trop accusée, la partie supérieure du dos, tendant à s'engager en môme temps qu'une partie de la tète, peut gêner l'évolution de celle-ci.

2e temps. — Il n'y a pas à proprement parler d'anomalie de ce temp^ : mais on peut dire que la tète descend, s'engage plus ou moins rapidement suivant différentes circonstances.

PRÉSENTATION DU SOMMET. 387

L'engagement dépend en effet non seulement du degré de flexion de la tète et de son inclinaison, mais encore du rapport qui existe entre le, volume du crâne du fœtus et les dimensions de la filière pelvigénitale, de l'énergie de la contraction utérine, de la bonne direction de cette force expulsive, de la rapidité avec laquelle se fait la dilatation de l'orifice utérin.

.V' temps. — La rotation peut faire défaut ou être exagérée : la tète reste en 0 1 G A, ou bien le mouvement de rotation trop accentué conduit l'occiput au delà de la ligne médiane jusqu'au-dessous de l'éminence ilio-, pectinée droite. L'OIGÀ s'est transformée en ÔIDA. Cette exagération du mouvement de rotation est souvent due h la descente d'une main qui accompagne l'extrémité céphalique. — Dans les positions OIDA, il , est assez fréquent de voir la rotation faire défaut : la tète reste dans cette position parce que le muscle utérin est fatigué et qu'ayant péniblement amené la tète de OIDP en OIDA, il n'a plus la force de terminer ce mouvement de rotation. I

4 e temps. — Les anomalies du 4 e temps résultent des anomalies du 3e temps : si le mouvement de rotation fait défaut, la tète se dégage plus ou moins péniblement en position oblique, de. telle sorte que l'occiput reste en rapport avec la branche ischio-pubienne correspondante.

Rappelons que, d'après Fallot, le dégagement de la tète fœtale se I faisant avant la rotation complète n'est pas à proprement parler une ; anomalie, puisque lVsymétrie de la symphyse pubienne est fréquente, et i qu'elle empêche le mouvement de rotation de se produire.

5e temps. — Les épaules peuvent parfois se dégager suivant le diai mètre trans verse de la vulve, de telle sorte que le mouvement de rotation : intra-pelvienne des épaules faisant défaut la rotation externe de la tête me se fait pas non plus.

D'autres fois le mécanisme de l'accouchement a été normal : la rota- I tion de la tète s'est faite, le dégagement a eu lieu en 0 pubienne ; comme la position primitive était en OIGA, on s'attend h. voir la tête tourner t en orientant son occiput à gauche ; il n'en est rien ; la rotation se fait en, sons inverse, l'occiput tourne à droite; les épaules ont exagéré leur rotai tion, et au lieu de l'épaule droite c'est l'épaule gauche, qui devient antérieure. — On peut observer la même anomalie pour l'O IDA. -

6e temps. — Les anomalies sont ici nombreuses : le membre supérieur qui se trouve en avant peut se dégager en entier le premier ; ce qui Facilite d'ailleurs le dégagement du bras postérieur. — Quelquefois, par suite du défaut de rotation des épaules, celles-ci sortent simultanément» en travers de la vulve, qu'elles distendent alors beaucoup. — Ces anomalies

ACCOUCHEMENT

sont d'autant plus fréquentes que le fœtus est plus petit et qu'en raison de son petit volume il subit moins l'orientation pelvienne.

Mécanisme de l'accouchement dans les positions postérieures, i — Il diffère quelque peu de^l'accouchement dans les positions antérieures * la flexion et l'engagement de la tête sont plus pénibles; le mouvement de rotation en avant est plus long à se produire, en raison du chemiq plus considérable que doit parcourir l'occiput pour venir en avant.

De l'accouchement dans la position droite (variété postérieure () 1 D P). — Commençons l'étude de l'accouchement dans les positions postérieures par celle de la position droite variété postérieure en raison de sa plus grande fréquence.

1er temps. Flexion. — Le premier temps de flexion ne se fait que tardivement lorsque la dilatation est déjà assez avancée : la suture sagiw talc dessine le diamètre oblique gauche ; le pariétal antérieur est situé en avant et à droite, le pariétal postérieur en arrière et à gauche.

En raison de cette flexion peu marquée, le doigt qui touche atteint difficilement la fontanelle postérieure qui se trouve adroite et en arrière : il arrive au contraire facilement sur la fontanelle antérieure qui est a gauche de la ligne médiane, plus ou moins en avant.

2e temps. Engagement. — Par suite du défaut de flexion de la tète celle-ci reste assez élevée dans l'excavation pendant un certain temps; ce n'est que lorsque la dilatation est très avancée qu'on voit la têtfl enfin fléchie s'engager à fond.

5e temps. Rotation; intra-pelvienne de la tête. — Ce mouvement, de rotation ne s'effectue que quand la tête complètement fléchie est arrivé! sur le bassin mou. Elle se produit d'autant plus tardivement que l'utérus déjà fatigué par un long travail ne se contracte plus d'une manière suffisante pour amener la rotation.

De plus, par suite de la situation du front en avant, le segment inférieur ou plutôt le col de l'utérus se trouve comprimé entre la partie fœtale et la paroi osseuse du bassin; l'orifice utérin s'infiltre, sœdérnatiée, de telle sorte qu'au fur et à mesure des progrès du travail, la partie antérieure du col devient volumineuse, se présente sous forme d'un bourrelet œdémateux parfois assez considérable pour gêner ou arrêter le mouvement de rotation. — La tète peut être ainsi retenu! en transversale dans l'excavation et l'accouchement naturel être rendu difficile ou même impossible.

Lorsque rien ne s'oppose au mouvement de rotation, on voit la têffl occuper successivement les positions droite transversale, antérieure, puis se dégager en OP. — Quelquefois, surtout chez les multipares, â

mouvement de rotation en avant s'accomplit avec une très grande rapidité, en quelques instants ; la fontanelle antérieure est très accessible au niveau de la branche ischio-pubienne gauche; on craint que cette tète un peu défléchie ne tourne en arrière, et tout d'un coup elle se fléchit et la rotation s'accomplit. A partir de ce moment le mécanisme de l'accouchement ne présente rien de particulier : l'accouchement va se terminer en quelques minutes. Tarnicr a bien montré la réalité de ces faits en disant : « Toutes les fois que dans les positions occipito-postérieurcs, j'ai observé l'insuffisance des contractions utérines et l'impuissance des efforts faits par la patiente, j'ai trouvé la déflexion de la tète, et mon doigt arrivait facilement sur la fontanelle antérieure, tandis que la fontanelle postérieure était difficile à atteindre et même inaccessible. Tant que cette déflexion persiste, on peut être sûr que le travail ne fera pas de progrès, mais la scène change dès que la tète se fléchit : la fontanelle antérieure s'éloigne alors du centre du bassin, pendant que la fontanelle postérieure s'en rapproche. Ce mouvement m'a fait souvent pronostiquer la têrminai-

: son prochaine de l'accouchement, et mes prévisions se sont réalisées. »

4e temps. — Dégagement de la tête. — Lorsque la tète primitivement en position droite, variété postérieure, s'est transformée par suite du mouvement de rotation en position directe antérieure OP, le dégage-

i ment ne présente rien de particulier : si le travail a été long, la bosse sanguine siégeant sur le pariétal antérieur, c'est-à-dire sur le pariétal gauche, peut être assez volumineuse pour empêcher la rotation complète

i de la tète en avant et pour gêner son dégagement.

Le 5e temps (rotation externe de la tête correspondant à la rotation

iintra-pelvienne des épaules) et le 6e temps (dégagement des épaules et du tronc) ne diffèrent en rien des deux mêmes temps dans

Ha position droite, variété antérieure (page 586), qui n'est d'ailleurs le pins habituellement qu'une position secondaire, se produisant au cours du

t travail.

De l'accouchement dans la position gauche (variété postérieure)

(O I G P). — Nous ne pouvons que résumer, — en faisant les modifi- • cations nécessaires, — ce que nous venons de dire pour l'accouchement cdans la position droite variété postérieure (0 IDP).

Les deux premiers temps de l'accouchement sont lents a se produire; la flexion ne se produit que tardivement et ce n'est que peu à peu que la ddescente va s'effectuer.

Rien d'étonnant à ce que le mouvement de rotation se fasse à une période avancée du travail : la tète fœtale passe alors successivement de la position gauche postérieure aux positions gauche transversale, puis gau

590 ACCOUCHEMENT

0he antérieure et enfin arrive plus ou moins rapidement à la position directe antérieure (occîpilo-pubienne) .

Il est une particularité que l'on note habituellement au coins de la période d'expulsion dans les positions postérieures; lorsque la vulvé commence à s'entrouvrir, on voit au-dessous de la commissure antérieurs un bourrelet vaginal plus ou moins épais, formé par un repli du vagin qui est entraîné par la tête fœtale. Pinard a plusieurs fois fait le diagnostic de variété postérieure en apercevant cette saillie formée par la paroi antérieure du vagin.

Anomalies du mécanisme de l'accouchement dans les variétés

Fig. 208. — Présentation du sommet en OS (occijiit'o-sacrée). (D'après Farabeuf et Varnier.) La fontanelle postérieure est en arrière près de la pointe du coccyx. La suture sagittale est situ«

sur la ligne médiane.

postérieures. — Elles sont importantes à connaître, mais il ne faut point en exagérer la fréquence.

1er temps. — La flexion, toujours lente à se produire, peut, en raison du volume de la tète, ou de la configuration du bassin, faire défaut.

2e temps. — L'engagement ne peut, en pareille circonstance, faire de progrès, et les choses resteraient en l'état au grand préjudice de la mère et de l'enfant si l'accoucheur n'intervenait pas pour amener artificiellement la flexion et Y engagement de la tête.

5e temps. — Ce temps est celui dont les anomalies impriment surtout une physionomie particulière à l'accouchement dans les variétés postérieures.

Tantôt la rotation manque complètement, la tète reste orientée obliquement, l'occiput en rapport avec l'une ou l'autre des symphyses sacro-iliaque$j

PRÉSENTATION DU SOMMET

Tantôt il commence à s'accomplir sans que l'utérus, surmené par un long travail, suffise à l'achever.

Enfin la rotation peut se faire en sens inverse : l'occiput, au lieu de revenir en avant, tourne en arrière et vient se loger dans la concavité du sacrum. On se trouve dès lors en présence d'une occipito-sacrée (0 S) : si l'on pratique le toucher, on constate que la fontanelle postérieure se trouve en arrière au voisinage du coccyx, tandis que la fontanelle posté-

Fig. 209. — Dégagement de la tète en occipito-sacrée ou postérieure directe : la presque totalité de la tôle est sortie des organes génitaux. 11 reste la partie intérieure de la face qui se dégage sous le pubis par un mouvement de déilexion de la tète.

rieure se trouve en avant, plus ou moins distante de la symphyse pubienne, mais sur la ligne médiane (fig. 208).

L'accouchement, bien que plus long, est cependant possible dans cette nouvelle attitude de la tète.

4e temps. Dégagement dans les occipito-sacrées. — Lorsque l'occiput a tourné en arrière, le dégagement peut se faire de deux façons différentes : tantôt le front apparaît le premier hors la symphyse du pubis; le bord inférieur de la symphyse enchâsse la racine du nez et l'on voit successivement se dégager au niveau de la commissure postérieure le bregma, la suture intcr-pariétale, la fontanelle postérieure, l'occiput ; te dégagement se fait ainsi par flexion progressive.

Lorsque l'occiput a franchi la commissure postérieure, le reste de la