ACCOUCHE}! KM

tête située en avant se dégage par déflexion, c'est-à-dire qu'on voit rapidement apparaître le nez, la bouche et le menton (lig. 209).

D'autres fois, le mouvement de flexion est plus accentué encore: le front se colle derrière lu symphyse; l'occiput se dégage le premier au niveau de la commissure postérieure, puis le reste du dégagement se fait par déflexion de la tète, c'est-à-dire que successivement apparaissent la fontanelle antérieure, les bosses frontales, le nez, la bouche, le menton.

5e temps. Rotation externe de la tête. — Lorsque l'occiput a tourné en arrière et que la tète se dégage face en avant, le mouvement de rotation externe de la tète se fait d'arrière en avant et de gauche à droite pour les DP et de droite à gauche pour les GP. L'épaule gauche devient antérieure dans la DP; elle devient postérieure dans la G P.

6e temps. Dégagement des épaules et du tronc. — Le dégagement des épaules ne présente rien de spécial ; assez souvent le mouvement de rotation des épaules n'est pas suffisant et les épaules se dégagent en transversale.

Pronostic. — La présentation du sommet est d'un pronostic très favorable : c'est elle qui met le fœtus dans les meilleures conditions pour sortir vivant et pour ne point trop souffrir pendant la durée du travail. La tête fléchie se présentant première obture bien les parties maternelles au fur et à mesure qu'elle les dilate; elle empêche par conséquent les procidences du cordon et des membres ; de plus, même avec un fœtus volumineux, lorsque la tête est sortie des organes génitaux, le reste du corps est expulsé facilement, avec ou sans l'aide de l'accoucheur.

Pour la mère, la présentation du sommet n'a pas moins d'avantages : dilatation lente, progressive et complète de l'orifice utérin, du vagin, du périnée et de la vulve, régularité du travail, qui nécessite rarement l'intervention de l'accoucheur.

Y a-t-il lieu d'établir un pronostic particulier pour les positions postéi rieures du sommet? Ce pronostic a été singulièrement noirci par les accoucheurs : Pinard et ses élèves1 ont montré par des statistiques que si, dans certains cas, l'accouchement était plus long, plus difficultueux, il ne fallait exagérer ni l'importance ni la fréquence de ces difficultés.

Aussi chez les primipares accouchant d'enfants qui pèsent de 2500 à 5000 grammes, la durée du travail est de 2 heures plus longue dans les postérieures que dans les antérieures; cette différence s'élève à 5 h. 1/2 lorsque l'enfant pèse de 5000 à 5500 grammes.

1. De l'accouchement dans les variétés postérieures de présentation du sommet. Th. Itatnillard, 1888. — Les occipilo-posléricures, par II. Varnier, Revus pratique d'obstétrique et d'hygiène de l'enfance, 1889.

PRÉSENTATION DU SOMMET

Chez les multipares, l'influence du poids du fœtus est moins marquée; le travail dure en moyenne 1 h. 1/2 de plus pour les postérieures que pour les antérieures. Il importe de remarquer que c'est sur la durée, non pas de lapériode d'expulsion, mais de la dilatation, que porte la prolongation de V accouchement en position postérieure. En effet, tandis qu'en moyenne, la durée de la période d'expulsion est dans les occipito-antéricures de 50 minutes chez les primipares et de 25 minutes chez les mul tipares, elle est dans les occipito-postérieures de 1 h. 1/2 chez les primipares et de 50 à 40 minutes chez les multipares. L'écart maximum ne dépassant pas la plupart du temps un quart d'heure, il s'ensuit que c'est

I presque exclusivement sur la période de dilatation que porte le retarde-

I ment du travail » (Varnier).

Le plus habituellement, dans les positions postérieures, l'accouchement

i est spontané ; le nombre d'interventions n'est guère plus élevé que dans les variétés antérieures puisque, d'après la statistique de Bataillard et Varnier, la terminaison spontanée de l'accouchement s'observe dans 94 pour 100 des cas d'occipito-antérieures et dans 90 pour 100 de posi-

' tions postérieures.

D'après les mêmes auteurs, la proportion des suites de couches physiolo-

I giques a été la même dans les variétés postérieures que dans les antérieures. « Quant aux enfants, ajoute Varnier, en éliminant les macérés, ceux

; atteints de faiblesse congénitale et ayant succombé peu d'instants après leur naissance, enfin, ceux morts dans les jours suivants, la mortalité pendant le travail a été de 2 pour 100 dans les postérieures, tandis qu'elle

i est seulement de 0,76 pour 100 dans les antérieures. La différence n'est

i donc pas considérable, et ne vaut pas tout le bruit qu'on a fait sur cette question. »

Le dégagement en occipito-sacrée est-il fréquent? Comporte-t-il un pronostic plus grave pour la mère et pour l'enfant? D'après la statistique i de Bataillard et Varnier, sur 400 variétés postérieures, le dégagement en occipito-sacrée n'a eu lieu que six fois, c'est-à-dire dans 1,90 pour 100 i des cas.

Il faut ajouter que le dégagement en position postérieure directe (occipito-sacrée) s'observe dans certains cas où la tête n'était pas primitivement ■ en position postérieure ; d'après une statistique faite par l'un de nous à Baudelocque, sur 1285 femmes (615 primipares et 670 multipares) ayant le bassin normal et accouchant spontanément d'enfants se présentant par le sommet, on a observé 12 fois (5 fois chez les primipares et 9 fois chez les multipares) le dégagement en 0 S. Sur 12 cas, 5 fois seulement la tête était primitivement en position postérieure.

ACCOUCHEMENT

Quelle est la mortalité fœtale dans la présentation du sommet dans un bassin normal chez une femme à terme? La statistique de Mme LachapeU| d'après laquelle il meurt 1 enfant sur 50, celle même de P. Dubois (■] sur 50) donnent une proportion trop élevée; il esl certain que si la femml est bien surveillée pendant le travail, si l'auscultation est pratiquée rég3 lièrement toutes les cinq ou dix minutes pendant la période d'expulsion] si l'on sait intervenir à temps, la mortalité fœtale doit être inférieure I 1 pour 100.

D'après une statistique faite à Baudelocque, sur 653 primipares ayant le bassin normal accouchant spontanément ou à l'aide du forceps, 4 enfants sont nés morts, 2 à la suite d'accouchements spontanés, 2 après applications de forceps ; sur 675 multipares observées dans les mêmes conditions, 5 enfants sont nés morts, 4 après accouchement spontané, 1 après forceps] En réunissant primipares et multipares, on arrive a la proportion de 0,67 pour 100.

La mortalité maternelle par infection puerpérale doit être nulle ;

quant à la mortalité générale, elle dépend des complications qui existent au préalable chez la femme enceinte (tuberculose pulmonaire, affection cardiaque, etc.), ou des maladies intercurrentes (pneumonie, fièvre! éruptives, etc.). La morbidité dépend du milieu dans lequel accouche la femme, et surtout des précautions antiseptiques prises pendant les derniers temps de l'accouchement, pendant le travail et les suites de couchesj