CHAPITRE V

Nous avons vu (p. 506) que le fœtus peut se présenter par le plan latéral, non seulement pendant la grossesse, mais pendant le travail, et qu'on donne à cette attitude le nom de présentation de l'épaule.

Rappelons qu'il y a deux présentations de l'épaule, celle de l'épaule droite et celle de l'épaule gauche, et que chaque épaule peut se présenter en position droite ou gauche, la variété de position étant toujours transversale.

Fréquence. — Les présentations de l'épaule sont rares : si l'on prend un chiffre brut, on trouve qu'il y a une présentation de l'épaule sur 125 accouchements (Pinard); mais si l'on ne prend dans cette statistique que les cas dans lesquels le fœtus était à terme, on trouve une proportion beaucoup moins élevée (1 sur 200 environ).

Cette proportion est tout à fait minime chez les primipares, chez lesquelles la présentation de l'épaule est six fois moins fréquente que chez les multipares.

Causes. — Chez les primipares, la seule cause vraiment efficace de présentation de l'épaule pendant la grossesse est une malformation dans laquelle l'utérus a son grand axe dirigé transversalement. Chez les femmes présentant cette malformation ou chez lesquelles il existe dans l'utérus une cloison divisant en deux la cavité utérine, on voit se reproduire presque fatalement à chaque grossesse une présentation de l'épaule.

Chez les multipares, toute cause de non accommodation du fœtus peut produire une présentation de l'épaule ; ainsi : rétrécissement du bassin, placenta inséré sur le segment inférieur, hydramnios, fœtus petit, grossesse gémellaire, obliquité utérine sont autant de causes pouvant produire une présentation de l'épaule.

En outre, chez les multipares le relâchement des muscles de la paroi abdominale et le défaut de tonicité du muscle utérin surmené par les grossesses antérieures, peut causer la présentation de l'épaule : le fœtus, n'étant point soutenu, maintenu par l'utérus et la paroi abdominale, n'a

ACCOIJCIIKMOT.

pas de tendance à s'accom der. Assez souvent plusieurs de eea

causes se trouvent réunies chez la même femme et concourent à déterminer une présentation de l'épaule.

Signes et diagnostic. - - Les signes de la présentation de l'épaule diffèrent quelque peu pendant la grossesse et pendant le travail.

a. Pendant la grossesse. — En découvrant l'abdomen d'une femme

Fig. 267. — Présentation de l'épaule gauche en position droite.

chez laquelle le fœtus non accommodé se présente par le plan latéral, on est, dans certains cas, frappé de la configuration de l'utérus dont le grand diamètre, au lieu d'être vertical, se trouve horizontal: parfois, si le fœtus est accommodé aux diamètres du grand bassin, on trouve que la partie inférieure est très élargie.

Le palper méthodique fait reconnaître que l'excavation est vide, qu'il n'y a pas de partie fœtale engagée; la main portée vers l'une des fosses iliaques y constate, plus ou moins éloignée du bord de l'excavation, une

tumeur dure, arrondie, mobile, et donnant d'une manière plus ou moins nette la sensation du ballottement céphalique : c'est la tête.

La main est portée du côté opposé de l'utérus • elle y trouve une tumeur plus volumineuse, irrégulière, accompagnée de petites parties fœtales : c'est le siège. — Tantôt le fœtus présente cette attitude, le siège étant plus élevé que la tète ; dans d'autres cas la tète est au contraire dans

Fig. 268. — Présentation de l'épaule droite en position gauche.

la partie haute de l'utérus, le siège reposant sur l'une des fosses iliaques.

Continuant l'exploration, la main reconnaît qu'une surface large, régulière réunit les deux extrémités fœtales : c'est le dos du fœtus qui se trouve en avant.

11 est exceptionnel de trouver, pendant la grossesse, le dos en arrière : la main ne sent plus ce plan résistant qui réunissait les deux pôles; tout au plus arrive-t-elle sur le plan latéral. Ce qu'elle perçoit, ce sont de multiples parties fœtales, baignant dans le liquide amniotique.

't[)l ACCOUCHEMENT.

V auscultation ne peut suffire à elle seule, à établir le diagnostic de présentation de l'épaule : sans doute, comme l'a fait remarquer Depaul, le, foyer d'auscultation est situé bas, au-dessous de l'ombilic, mais les bruits du cœur ne se transmettent généralement pas suivant une ligne

Fig. 269. — Présentation de l'épaule droite en position droite (variété brachiale).

(Femme en travail.)

horizontale, mais bien suivant une ligne oblique qui répond à l'incurvation du tronc du fœtus.

Le toucher ne donne que des renseignements négatifs en faisant constater que l'excavation est vide, qu'il n'y a pas de partie fœtale engagée.

C'est donc seulement à l'aide du palper qu'on établit le diagnostic : on

se place par la pensée dans la même attitude que le fœtus et on arrive à reconnaître quelle est l'épaule qui se présente.

Ainsi le dos est-il en avant, la tète dans la fosse iliaque droite, le siège dans la partie gauche de l'utérus : il s'agit d'une présentation de X épaule

Fig. 270. — Présentation do l'épaule droite (variété brachiale) en position droite ; les membranes sont rompues. L'utérus est rétracté sur le l'œtus dont les extrémités fœtale et céphalique sont rapprochées l'une de l'autre.

gauche en position droite (fîg. 272). Le foyer d'auscultation est près de la ligne médiane, et assez bas : les bruits du cœur y sont assez forts et retentissants .

S'agit-il d'une position gauche de Vêpaule droite (fîg. 271), la tête est dans la fosse iliaque gauche, le siège plus ou moins relevé vers l'hypocondre droit; le dos est en avant. Les bruits du cœur s'entendent par le plan latéral gauche qui est supérieur : le foyer d'auscultation est donc au-dessous de l'ombilic, les bruits du cœur sont très fortement entendus.

Si par exception le fœtus se présente le dos en arrière, on peut obser-

ACCOUCHEMKKT.

ver deux attitudes différentes : 1° présentation de Vépaule droite en position droite-, la tête est à droite, le siège est à gauche. Foyer d'auscul, tation situé sur la ligne médiane, près de l'ombilic; bruits du cœur très intenses, puisqu'on ausculte presque directement la région précordiale; 2° présentai ion de V épaule gauch* en position gauche : la tête est à gau-

Kig. 271. — Présentation do l'épaule droite en position gauche.

che, le siège est à droite. Le foyer d'auscultation est situé sur la ligne médiane, très bas, mais avec des bruits du cœur très accentués.

b. Pendant le travail. — Au début du travail et tant que les membranes ne sont pas rompues, c'est par le palper qu'on arrive le mieux à reconnaître que le fœtus se présente transversalement ; le diagnostic est seulement un peu plus difficile que pendant la grossesse, en raison des contractions utérines qui gênent l'exploration.

Une poebe des eaux, volumineuse, doit appeler l'attention sur la possibilité d'une présentation de l'épaule ; lorsqu'on trouve dans cette poche des eaux une petite partie fœtale, on peut songer à une présentation de l'épaule, mais il ne faut pas oublier qu'avec une présentation du sommet une main procidente peut précéder la partie fœtale; de plus, il n'est

point facile à travers la poche des eaux de distinguer une main d'un pied; par une exploration trop prolongée on risque de rompre cette poche. Aussi est-ce surtout sur le palper qu'il faut compter pour établir le diagnostic comme pendant la grossesse.

Lorsqu'au contraire les membranes sont rompues, le diagnostic par le palper devient très difficile, voire même impossible lorsque l'examen est pratiqué longtemps après la rupture de la poche des eaux. L'utérus est

Fis

Présentation de l'épaule gauche en position droite (variété acromiale).

alors directement appliqué sur le fœtus ; il est d'autant plus difficile de bien reconnaître l'attitude de ce dernier que, sous l'influence des contractions, l'ovoïde fœtal se redresse de telle manière que ses deux extrémités se trouvent rapprochées l'une de l'autre (fig. 272). L'auscultation indique seulement que le foyer maximum siège bas; ce qui ne peut suffisamment éclairer le diagnostic.

Le Loucher acquiert ici toute son importance, surtout le toucher manuel : en introduisant la main dans le vagin, on arrive en haut sur une surface allongée, présentant alternativement des saillies osseuses et des

pnÉcis d'obstétrique. r-0

41» ACCOUCHEMENT

dépressions pou marquées. Les saillies sont constituées par les côtes, lej dépressions par les espaces intercostaux : d'où le nom de gril costal qui sert à caractériser en les résumant ces diverses sensations. Lorsqu'on est ainsi arrivé sur le gril costal, on peut affirmer que le fœtus se présente par le plan latéral.

Reste à déterminer quel est ce plan, quelle est l'épaule qui cherche à plonger dans le bassin.

Rien de plus facile : dans certains cas la main et une partie de l'avant-

Fig. 275. — Présentation de l'épaule gauche en position gauche.

liras sont hors la vulve, ce qui permet d'affirmer qu'il y a présentation de l'épaule (la procidence d'une main avec une présentation du sommet n'est jamais aussi complète), et d'indiquer quelle est 1 épaule qui se présente. Si la main est seulement dans le vagin, on l'amène au dehors et l'on cherche quelle est cette main, si c'est la droite ou la gauj chc : il est bien évident qu'elle sera de même nom que l'épaule qui < présente.

Pour cela, la main étant hors des organes génitaux, on la dispose de

telle manière que sa lace palmaire regarde en haut et en avant : la main

(et par conséquent l'épaule) est de môme nom que la cuisse de la

femme vers laquelle est dirigé le pouce. Une autre manière d'établir ce diagnostic est de superposer par la

pensée ou en réalité une main à celle du fœtus : il est aussi facile de voir

quelle est la main — l'épaule — qui se présente.

Reste à déterminer quelle position occupe cette épaule : pour cela on

suit lavant-bras, le bras jusqu'à l'aisselle et l'on se rappelle que le fond de l'aisselle répond à l'acromion, tandis que l'ouverture, la base de l'aisselle est dirigée du côté du siège du fœtus. '

A-t-on diagnostiqué, par exemple, une présentation de l'épaule droite, le doigt, pénétrant dans l'aisselle, se dirige vers la gauche, indiquant la région qu'occupe l'acromion et par suite la tète : il ne peut s'agir (pie d'une position gauche de l'épaule droite, c'est-à-dire que le dos du fœtus est en avant (fig. 272). Pour se rendre compte de cette orientation du fœtus, il suffit de se mettre par la pensée à sa place.

Quelquefois il est très difficile d'atteindre avec le doigt le creux de faisselle et de reconnaître quelle est son orientation : mais si l'on sait où est le dos du fœtus, rien de plus facile que d'en conclure la position de l'épaule. Ainsi c'est l'épaule gauche qui se présente, dos en arrière : elle ne peut être dans cette attitude que dans la position gauche (fig. 275).

La présence de la main du fœtus dans le vagin ou hors des organes liV iiitaux, facilite donc le diagnostic de la présentation de l'épaule : nous verrons à propos de la conduite à tenir qu'elle rend plus facile un des actes de la version.

Lorsque le bras reste accolé au tronc, le diagnostic présente un peu plus de difficultés : quelquefois on peut défléchir ce bras, amener la main dans le vagin ou au dehors : le diagnostic se fait alors comme dans le cas précédent.

Comment arrive-t-on au diagnostic lorsque le bras est difficile à abaisser ■ou lorsqu'on ne se soucie pas de pratiquer cette manœuvre? On touche iprofondémenf avec la main; on contourne le petit cylindre (humérus) accolé au gros cylindre (tronc) et on arrive sur la colonne vertébrale qui i indique si le dos est en avant ou en arrière; on cherche ensuite à reconnaître l'orientation de l'épaule.

Pour cela, après avoir eu la sensation du gril intercostal, on remonte avec le doigt transversalement jusqu'à ce qu'on arrive au niveau du creux de l'aisselle : si le fond de l'aisselle est situé vers la gauche, il s'agit d'une position gauche (fig. 274). Le diagnostic est fait; car1 on sait qu'il s'agit

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d'une position gauche et l'on sait déjà où est le dos. S'il est en avant, l'épaule droite peut seule en se présentant donner lieu à cette attitude du fœtus.

Inversement si, le dos étant en avant, on trouve que le fond de l'aisselle est si I ué vers la droite, il s'agit d'une position droite (fig. 275). Le fœtus ne peut avoir cette attitude que dans la présentation de l'épaule gauche en position droite.

Citerons-nous les cas tout à fait exceptionnels où le diagnostic doit être fait sur un fœtus dont un hras a été au préalable arraché ou sectionne par un opérateur maladroit? C'est en cherchant à reconnaître la présence de la

Fig. 27-1. — Présentation de l'épaule droite en position gauche. (D'après Farabeuf et Varnier.)

clavicule, la situation de la colonne vertébrale, qu'on établit le diagnostic.

Terminaisons. — Lorsque le fœtus se présente par l'épaule chez une femme en travail, il peut arriver exceptionnellement que cette mauvaise présentation se transforme en une meilleure (version spontanée) ou (pie le fœtus, petit ou macéré, soit expulsé par un mécanisme (évolution spontanée) analogue à celui que nous avons étudié à propos des autres présentations.

A. Version spontanée. — La version spontanée a été bien observées dès 1772, par A. Denman (de Londres), qui vit que la présentation de l'épaule pouvait se transformer spontanément en présentation du siège ou du sommet par suite du glissement du fœtus au niveau de l'aire du détroit supérieur : au fur et à mesure que l'extrémité pelvienne s'abaissej

elle laisse dans la cavité utérine un vide que l'épaule remontant au-dessus du détroit supérieur vient combler.

B. Evolution spontanée. Mécanisme de V accouchement . — L'évolution spontanée est plus rare encore que la version spontanée : signalée par Douglas, elle fut admise par différents auteurs et en particulier par P. Dubois, qui la décrivit ainsi : « Après la rupture des membranes, le premier effet des contractions utérines, c'est le pelotonnement du fœtus ; celui-ci se moule dans la cavité contractile dans laquelle il est contenu. Puis, les

Fig. 275. — Présentation de l'épaule gauche en position droite. (D'après Farabeuf et Varnier.)

contractions continuant avec énergie, l'épaule s'engage dans la filière du bassin; alors le pelotonnement du fœtus est plus considérable; l'épaule arrive au détroit inférieur sur le plancher du bassin. Là le fœtus subit un mouvement de rotation qui place l'épaule sous les pubis ; alors le bras se dégage hors de la vulve. Dans le mouvement de rotation, la tête s'est trouvée portée au-dessus du pubis. Si l'on suppose maintenant des contractions énergiques, celles-ci engagent le fœtus dans l'excavation du bassin.... L'on verra donc se dégager le côté de la poitrine, le côté proprement dit, les hanches, puis les fesses ».

On retrouve ainsi, dans ce dégagement du fœtus par évolution spontanée, les temps similaires du mécanisme normal de l'accouchement en présentation du sommet.

1er Temps d'amoindrissement par pelotonnement. — Le fœtus se tasse sur lui-même sous l'influence des contractions utérines répétées.

ACCOUCHEMENT

La figure 27G, qui représente un fœlusde 2480 gr. ayant subi l'évolution spontanée (la photographie a été faite par l'un de nous peu (Je temps

après l'expulsion) montre bien quelle attitude le fœtus est obligé de prendre pour pouvoir ainsi traverser la filière pelvienne.

Il est facile de comprendre, envoyant la figure 27 7 , qui représente; une coupe du même fœtus dans cette altitude, que le fœtus doit succomber : les principaux organes abdominaux sont fortement comprimés par la tête fœtale.

2e Temps. Descente ou engagement. — Sous l'influence des contractions répétées de l'utérus et du tassement que subit le fœtus, l'épaule pénètre de plus en plus dans l'excavation; elle s'abaisse de telle sorte qu'à un moment donné le membre supérieur homonyme est complètement hors la vulve.

Pendant ce mouvement de descente , la tête fœtale reste élevée audessus du détroit supé-

3° Temps. Rotation

Fig. 276. — Fœtus s'étant présenté par l'épaule et dessiné (d'après J'ICUl'. une photographie) dans l'attitude qu'il occupait pendant l'évolution spontanée. (Ribemont-Dessaignes.)

intra • pelvienne du

tronc. — Pour que l'épaule puisse s'abaisser complètement, il faut que le fœtus exécute un mouvement de rotation tel que la partie dorsale et

PRÉSENTATIONS DE L'ÉPAULE. 505 supérieure du tronc vienne se mettre en rapport avec la symphyse

Fig. 277. — Coupe après congélation du fœtus représenté sur la fig. 276.

Cr, Voûte crânienne. E, Encéphale. L, Langue. Ce, Cervelet. C, Cœur. TS, Tumeur séro-sanguine- M, Moelle. Po, Poumon. I), Diaphragme. F, Foie. Pa, Pancréas. Mi, Maxillaire inférieur. Vp, Voûte palatine. I, Intestin. Ve, Vessie. Sp, Symphyse pubienne. Se, Scrotum.

pubienne. C'est à partir de ce moment que l'utérus, agissant surtout sur le

■m ACCOUCHEMENT.

siège du fœtus, va le pouser de telle sorte que le troue s'engage de plus en plus.

4" Temps. Dégagement du tronc. ■ - Lorsque ce mouvement de rotation est ainsi accompli, le tronc du fœtus s'engage de plus en plus, dilate le bassin mou et vient se dérouler pour ainsi dire au-dessous de la symphyse du pubis.

Sur la figure '27 8, on voit comment le dégagement du fœtus commence

Fig. 278. — Présentation de l'épaule gaucho en position droite. Évolution spontanée.

Le tronc est en train de se dégager. Le cou et le moignon de l'épaule droite sont, en contact avec la face postérieure delà symphyse. (D'après nature.)

l'épaule droite est retenue sous la symphyse ; la région dorsale du fœtus se dégage en suivant une direction oblique d'arrière en avant et de gauche à droite; l'épaule gauche est en rapport avec la commissure postérieure de la vulve.

C'est grâce à ce mouvement de progression que peu à peu (fig. 279) les deux épaules sont hors la vulve, ainsi que la plus grande partie du thorax : la vulve est alors extrêmement dilatée.

4 Temps. Mouvement de rotation externe des épaules. — Lorsque le tronc est en partie dégagé, il subit un mouvement de rotation qui