CHAPITRE IV

PRÉSENTATIONS DU SIÈGE

Fréquence. — Moins fréquentes que les présentations du sommet, les présentations du siège s'observent plus souvent que les présentations de l'épaule et de la face : suivant les statistiques, on verrait une présentation du siège sur 27 accouchements (Mme Lachapelle), sur 55 (Mme Boivin), sur 30 (Pinard), sur 58 (Pinard et Lepage) ; en outre les présentations du siège seraient un peu plus fréquentes chez les multipares que chez les primipares.

Cette proportion d'une présentation du siège sur 50 accouchements comprend tous les cas d'accouchement à terme ou avant terme ; si l'on envisage seulement les cas de présentation du siège dans les accouchements à terme, on arrive à la proportion de 1 sur 62.

Causes. — Elles sont nombreuses et peuvent être divisées en deux grandes classes :

Celles qui produisent la variété franche, définitive de la présentation du siège: ainsi dans certains cas la cavité utérine présente un développement inégal dans ses deux segments, le segment inférieur est plus développé que le segment supérieur. Quelquefois (dans l'hydrocéphalie par exemple) c'est le fœtus dont l'extrémité céphalique plus volumineuse que l'extrémité pelvienne vient se loger dans la partie supérieure de l'utérus; d'autres fois, le fœtus, ayant acquis déjà un certain déve-

400 ACCOUCHEMENT

loppemeht, est surpris le siège en bas par une contraction utérine, el il lui est impossible d'exécuter à nouveau une évolution complète, de telW sorte qu'il reste définitivement le siège en bas : c'est la variété francité de la présentation du siège que l'on rencontre surtoul chez les primipares]

Quant aux autres présentations du siège qui ue sont qu'accidentelles, elles peuvent avoir .les causes nombreuses, c'est-à-dire qu'elles s'obser* vent lorsque existent les conditions qui empêchent l'accommodation pelvienne pendant la grossesse; du côté du fœtus : petitesse, gémellité, moi avec ou sans macération; du côté de l'œuf : hydropisie de Pamnios, inser] tion du placenta sur le segment inférieur; du côté de l'organisme mater nel : rétrécissement du bassin, laxilé de la paroi utérine et de la paroi abdominale qui ont été surdistendues par les grossesses antérieures^ Toutes ces conditions ne favorisent point l'accommodation du lotus pendant les derniers temps de la grossesse ou même la rendent impossible : au début du travail le fœtus est surpris le siège en bas et reste dans cette attitude si l'accoucheur ne la modifie pas.

Signes et diagnostic de la présentation du siège pendant la grossesse. — Lorsque le fœtus se présente par le siège, V interrogatoire et Y inspection ne fournissent guère de renseignements utiles; tout au plus peut-on être amené a rechercher avec un peu plus de soin l'attitude du fœtus, si l'on apprend qu'aux grossesses antérieures le fœtus s'est présenté par le siège ou si la femme accuse une douleur localisée a une zone qui répond a la place qu'occupe la tète fœtale.

C'est le palper qui, pratiqué méthodiquement, permet de reconnaître que l'extrémité pelvienne est en bas.

Le plus souvent l'excavation est vide : les deux mains, déprimant la paroi abdominale, ne rencontrent pas de partie fœtale et peuvent ainsi plonger assez bas dans le bassin. C'est au niveau ou plutôt un peu audessus de l'aire du détroit supérieur que les mains rencontrent une partie fœtale, assez volumineuse, irrégulière, ayant une résistance inoins grande que la tète fœtale, et accompagnée de petites parties fœtales : c'est Y extrémité pelvienne, qui assez souvent empiète un peu sur l'une ou l'autre fosse iliaque.

Cette sensation se confirme bientôt quand on explore le pôle fœtal qui se trouve à la partie opposée de l'utérus. En cherchant à en reconnaître les caractères, on s'aperçoit que cette partie fuit sous la main, qu'elle ballotte. Elle présente en outre une forme régulière, arrondie j c'est Yexlrémité céphalique.

Ce ballottement céphalique abdominal, que l'on trouve au fond ou près du fond de l'utérus, est presque caractéristique : ce n'esl en effei

PRÉSENTATIONS DU SIÈGE

que dans des cas exceptionnels, lorsque la quantité de liquide amniotique est considérable, qu'une région autre que la tète peut donner cette sensai tion de ballottement.

Le ballottement céphalique n'est pas toujours facile à percevoir; lorsque le fœtus est gros ou lorsque le siège se repose en partie sur la fosse iliaque gauche, la tète fœtale peut être cachée sous les fausses côtes, dans l'hypocondïe droit; elle est difficilement accessible.

Pour trouver le ballottement, il faut déplacer le fœtus et rendre la tète accessible : « Dans ces cas il est nécessaire de mobiliser le fœtus, de le faire lentement évoluer en pressant en sens inverse sur ses deux pôles, ou en n'agissant que sur le pôle inférieur, si le supérieur est inaccessible, de façon à ramener la tète sur la ligne médiane, ou bien au contraire à la faire descendre un peu plus bas vers l'un des côtés. En un mot, il faut la rendre plus superficielle, et par cela même plus accessible, plus palpable \ » (Pinard.)

Lorsqu'on a senti la tète en haut, on cherche de quel côté est le dos : en suivant la tète fœtale, avant d'arriver sur le plan résistant, les doigts sentent une dépression très accusée qui est le sillon du cou ou mieux de la nuque. Au-dessous de lui le plan résistant est accessible sur toute son étendue et se continue en bas, sans dépression, avec le siège.

Pinard2 attache une grande importance à ce signe du sillon du cou : « Pour moi, dit-il, le signe caractéristique, pathognomonique de la présence de la tète au fond de l'utérus,, est la constatation du sillon du cou. Le ballottement peut être obtenu... alors que le siège est en haut et que l'on a affaire à une occipito-postérieure, tandis que la perception du cou indiquera nettement où se trouve la tète. Voici comment on doit procéder pour obtenir cette sensation. — Les deux pôles ayant été rencontrés, il faut rechercher où se trouve le plan résistant; puis alors on déprime avec la pulpe des doigts la paroi abdominale en rapport avec le tronc du fœtus, je dirai centimètre par centimètre, en faisant cheminer très lentement les doigts. Or tandis qu'on perçoit un plan continu, une surface unie entre le siège et le tronc, on sent une dépression, un vide assez marqué entre le tronc et la tète, les doigts s' enfonçant au niveau de la région cervicale. »

Si l'on conserve quelque doute sur ces sensations, on peut les contrôler en cheminant en sens inverse, c'est-à-dire de bas en haut : on explore à nouveau la partie fœtale située en bas, on remonte en sui-

1 Traiter du palper, p. 174.

4 Loc. cil., p. 174.

'"s ACCOUCHEMENT.

vanl le plan résistant, puis les doigts sentent une dépression, au-dessus dé laquelle se trouve l'extrémité arrondie, la tête, qui ballotte avec plus .... moins de facilité. — Du côté opposé de l'utérus, on perçoil des petite] parties fœtales, moins nombreuses que dans la présentation du somme] el la rénitence du liquide amniotique.

Avec un peu d'habitude du palper, on arrive à Taire non seulement le diagnostic de présentation du siège, mais on peut même dire si le sièg] est complet ou décomplété. Tantôt, en effet, on rencontre les membres pelviens fléchis et plus ou moins accolés au siège; la masse qui en résulte est en outre volumineuse, irrégulière. Lorsque le siège est décomplété, il constitue une partie moins volumineuse, les membres inférieurs peuvent être suivis de bas en haut et la saillie des talons est sentie près de l'extrémité céphalique qui ballotte.

Dans les cas relativement exceptionnels où le siège est engagé, le diagnostic peut errer surtout par inadvertance : on est tellement habitué à considérer comme présentation du sommet toute partie fœtale engagée pendant la grossesse, qu'a un examen un peu rapide on prend le siège pour la tète ; nous avons vu que cette présentation du siège définitive s'observait surtout chez les primipares. Or chez elles le palper est moins facile, en raison de la résistance plus grande des parois abdominale et utérine. Avec un peu d'attention on reconnaît que l'extrémité céphalique est en haut à ses caractères de tumeur arrondie, ballottant et séparée du plan dorsal par le sillon du cou.

V auscultation ne peut servir à établir seule le diagnostic de présentation du siège, comme l'a prétendu Depaul, qui pensait que le foyer d'auscultation était au niveau ou même au-dessus de l'ombilic. Sans doute le foyer d'auscultation est élevé dans la présentation du siège, mais ce fait ne tient pas tant à l'attitude du fœtus qu'à ce que le fœtus n'est pas habituellement engagé au cours de la grossesse (Ribemont-Dessaignes). Il y a même un fait intéressant, c'est qu'avec une présentation du siège non engagée, les bruits du cœur s'entendent plus bas que dans une présentation du sommet dont l'engagement n'est pas plus accusé (Pinard). Les bruits du cœur se transmettent en effet jusqu'à la partie inférieure de la colonne lombaire.

Le toucher ne rend guère plus de services au point de vue du diagnostic de la présentation pendant la grossesse : si le siège n'est pas engage, le doigt constate que l'excavation est vide et atteint difficilement la partie fœtale qui tend à s'engager. Il sent parfois des parties fœtales petite-, irrégulières, mais il est difficile d'affirmer que ce ne sont point de petites parties fœtales accompagnant une extrémité céphalique.

PRÉSENTATION DU SIÈGE. 459

Pour l'aire cesser toute hésitation on doit alors pratiquer le toucher en ayant soin d'abaisser avec une main la partie fœtale qui se présente et de la rendre ainsi plus accessible au doigt; de cette façon on arrive à reconnaître parfois les caractères du siège; mais il faut bien dire que si

Fiy. 2i6. — Présentation du siège complet non engagé en position gauclie (variété antérieure) S I G A.

l'on arrive ainsi au diagnostic, c'est que la femme se laisse facilement, examiner, qu'elle a des parties molles peu résistantes et que par conséquent le palper doit être facile chez elle.

Quand le siège est engagé, le toucher devient déjà plus utile : si le segment inférieur est peu épais, il permet parfois de sentir la tumeur irrégulière formée par le siège; à plus forte raison la certitude devient complète si, à travers un col largement entr' ouvert, on arrive sur des parties caractéristiques du siège.

Diagnostic des positions et des variétés de positions du siège

ACCOUCHEMENT

pendant la grossesse. — Le diagnostic s,, fail uniquemenl par le palpe! et peut être jusqu'à un certain point contrôle; par l'auscultation.

1° Position sacro-iliuqne gauche antérieure (SI G A). — Le sièql est au-dessus de l'aire du détroit supérieur ou plutôt repose en parti] sur la fosse iliaque gauche; il paraît surtout volumineux; il est irréj gulier dans la partie qu'on explore du cuir droil (fig. 246).

La tête est située en haut et un peu à droite de la ligne médiane; elld est plus ou moins accessible, ballottant nettement, assez souvenl cari,,,, en partie parle foie; le sillon du cou est généralement facile à sentir.

Le plan résistant est situé en avant et à gauche; il s'éloigne plus nu moins de la verticale suivant que la tétc est plus ou moins éloigné! de la ligne médiane. Avec de l'habitude on trouve assez facilement l'épaule gauche du fœtus qui se trouve en avant et à droite de la ligJ médiane.

Cette sensation de l'épaule est d'autant plus utile à avoir que c'est dans son voisinage que se trouve le foyer d'auscultation. Les bruits du cœur sont en effet transmis par le plan latéral gauche; c'est dire qu'en raison de la facilité avec laquelle on arrive sur ce plan, les bruits du cœur seroni très fortement entendus en un foyer situé au voisinage de l'ombibc, qui en sera plus ou moins éloigné suivant le volume et le degré d'inclinaison du fœtus.

2° Position sacro-iliaque droite postérieure (Si DP). — Le siègÉ] se trouve en partie sur la fosse iliaque droite, le sacrum tourné vers la symphyse sacro-iliaque du même côté. Le siège est difficilement explore : on fait surtout le diagnostic en raison de la sensation fournie par les parlies fœtales multiples qui se trouvent en avant et à gauche.

L'extrémité céphalique est située au fond de l'utérus, plus ou moins à gauche; le sillon du cou qui sépare le plan résistant de l'extrémité céphalique est facile à reconnaître. Au-dessous de lui on explore, non pas le plan dorsal du fœtus, mais le plan latéral droit du fœtus, situe à droite de la ligne médiane.

Il est facile de constater dans la partie opposée de l'utérus la rénitence du liquide amniotique et les petites parties fœtales que l'on sent très facilement.

Comment sont transmis les bruits du cœur fœtal? Par le plan latéral droit; le foyer d'auscultation est donc à droite de la ligne médiane, au niveau et plus souvent au-dessus de l'ombilic; les bruits du cœur y sort! beaucoup moins nets que dans la SI G A.

Dans la figure 247 le fœtus se présente par le siège décomplété, mode des fesses en SI DP, l'épaule antérieure est abaissée ; le foyer d'auscul*

PRÉSENTATIONS DU SIÈGE. 461 talion sera plus bas que précédemment, au-dessous, mais très à droite de l'ombilic.

5° Présentation du siège en position gauche, variété postérieure SI G P. — Le siège est situé en partie dans la fosse iliaque gauche,

Fig. 247. — Présentation du siège décomplété (mode des fesses) en-position droite postérieure (SI DP).

le sacrum orienté en arrière; les petites parties fœtales sont situées à droite et en avant (fig. 248).

L'extrémité céphalique est située en avant et à droite et ballotte assez difficilement.

Le plan dorsal du fœtus est orienté en arrière et à gauche; ce n'est que sur le plan latéral gauche que la main peut arriver.

En avant et dans la partie droite de l'utérus, on trouve les petites parties fœtales et la rénitence du liquide amniotique.

Les bruits du cœur s'entendent ici très nettement; car ils sont transmis par le plan latéral gauche : le foyer d'auscultation est situé à gauche de l'ombilic, et à peu près à hauteur de ce point de repère.

ACCOUCHEMENT

4° Position droite variole antérieure (SI D A). — Le siège est assez facile à reconnaître (fig. 249) ; il repose en partie sur la fosse iliaque droite? les petites parties qui l'accompagnent sont accessibles du côté gauche.

La tête est située vers le fond de l'utérus, plus ou moins à gauche dé

Fig. 248. — Présentation du siège complet en position gauche postérieure (SIGP).

la ligne médiane; elle est presque toujours accessible et ballotte avec une certaine facilité.

Le plan résistant occupe la partie droite de l'utérus; il se délimite bien. « Partant de la fosse iliaque droite, tantôt il s'élève directement à droite pour ne s'incurver à gauche qu'au-dessous de l'ombilic, tantôt il se dirige de suite vers le flanc gauche, en coupant la paroi abdominale en diagonale. — Dans tous les cas, il est bien facile de le circonscrire, de le prendre, pour ainsi dire, entre les deux mains. » (Pinard1.)

1 Traité du palper abdominal, 2° édit., p. 177.

PRÉSENTATIONS DU SIÈGE

Les bruits du cœur peuvent être ici entendus au niveau du plan latéral gauche, c'est-à-dire d'une manière intense; il suffit de voir quelle est la situation qu'occupe le plan latéral du fœtus pour comprendre que le foyer d'auscultation va se trouver au-dessous de l'ombilic, et tout à

Fig. 249. — Présentation diTsiège complet non engagé en position droite variété antérieure (SIDA)

fait sur le bord droit de l'utérus, c'est-à-dire loin de la ligne médiane.

Cette description des principales attitudes qu'occupe pendant la grossesse le fœtus se présentant par le siège est forcément schématique ; nous savons en effet que, toutes les fois que la partie fœtale qui se présente n'est pas engagée, le fœtus jouit d'une certaine mobilité; aussi est-il impossible de reproduire dans une description d'ensemble les attitudes si variées que prend le fœtus suivant que sa colonne vertébrale s'incurve plus ou moins d'avant en arrière, ou latéralement, suivant la situation

404 ACCOICIIBIK.NT.

que prennent ses membres inférieurs el suivant qu'il es! plus ou moins d'aplomb sur l'aire du détroit supérieur.

Il Paul cependant signaler deux variétés de positions qu'occupe le fœtus, les variétés transversales (droite et gauche) ; ce que nous avons dit des

Fig. 250. — Présentation du siège complet en position droite transversale (SIDT).

autres variétés obliques (droite et gauche) nous dispense d'une longue description.

Il est bien évident que dans la position gauche, variété transversale (SIGT), le fœtus occupe une situation intermédiaire à celle qui est observée dans la SIGA et la SIGP : le dos est à gauche, difficilement accessible; c'est surtout le plan latéral gauche que l'on explore facilement. Le foyer d'auscultation est situé à gauche de la ligne médiane, et à hauteur de l'ombilic.

De môme la position droite variété transversale (fig. 250) estintermé-

PRÉSENTATION DU SIÈGE

diaire entre la SIDA et la SIDP: la fesse droite est à peu près au niveau de la symphyse pubienne; la tète est le plus habituellement sur la ligne médiane. Le plan latéral droit est accessible : le foyer d'auscultation y est situé à droite de la ligne médiane, et les bruits du cœur n'y sont pas très intenses.

Quant aux positions directes, sacro-pubienne SP et sacro-sacrée S S, nous en dirons deux mots dans le paragraphe suivant.

Diagnostic de la présentation du siège, des positions et de leurs variétés pendant le travail. — Lorsqu'on est appelé auprès d'une femme en travail, chez laquelle le fœtus se présente par le siège, il est encore possible de faire le diagnostic par le palper; c'est même la méthode qui donne les meilleurs résultats lorsque la dilatation est peu avancée ou lorsque les membranes tendues rendent difficile par le toucher l'exploration de la partie fœtale qui se présente.

Les sensations obtenues sont les mêmes que celles perçues pendant la grossesse ; toutefois le siège est moins facile a reconnaître, parce qu'il est engagé; la tète est un peu abaissée en raison même de la descente du fœtus qui est en train de s'accomplir. Le foyer d'auscultation varie également de hauteur suivant la situation occupée par le fœtus.

Le toucher fournit des renseignements importants au point de vue du diagnostic. Au début du travail, si la partie fœtale est élevée, si l'on constate seulement la présence d'un petit membre flottant dans le liquide de la poche des eaux, il ne faut pas se hâter de croire à une présentation du siège : ce peut être une présentation de l'extrémité céphalique avec procubitus d'un membre.

Peu à peu la dilatation progresse : même avec des membranes non rompues, il est possible, en touchant avec précaution dans l'intervalle des contractions, de reconnaître la présentation du siège ; mais lorsque les membranes sont rompues, le diagnostic est encore plus facile, puisque le doigt touche à nu les parties fœtales.

a. SI le siège est complet, on arrive sur une partie plus ou moins étendue de la région du siège qui se présente : tantôt c'est sur une fesse, généralement l'antérieure, qui présente une consistance mollasse, pâteuse, qui est dépressible. En la contournant on arrive sur le sillon interfessier, sur l'anus, la pointe du coccyx et la partie postéro-inférieurc du sacrum ; on peut, en certains cas, atteindre l'autre fesse. En portant le doigt dans la partie opposée du bassin, on peut arriver sur un pied, les jambes étant généralement croisées l'une sur l'autre ou même sur les deux pieds.

Chemin faisant on peut même parfois faire le diagnostic du sexe du fœtus : si en avant de l'anus, on ne sent pas de saillie, mais une simple

PRÉCIS D'OBSTfcTBIQUE. 50

ACCOUCIIKMKNT.

dépression, une fente quasi linéaire, c'est la vulve. Si au contraire on seul les bourses contenant ou non les doux testicules, on affirme qu'y s'agit d'un garçon. C'est surtout la sensation fournie par les testicules dé petits corps ronds, durs, mais mobiles, qui permet de, l'aire le diagnostic du sexe. Il ne faut d'ailleurs l'annoncer que lorsqu'on est absolument sûa de ses sensations.

Voyons pour chacune des positions les signes qui permettent d'en établir la variété.

1° Position gauche variété antérieure S 1 G A (lig. 251). — Dan- cette situation, en touchant avec l'index de la main droite, on trouve sous l'arcade pubienne la fesse antérieure (l'cssc gauche), puis, en promenant le doigt de droite à gauche et d'avant en arrière, suivant le contour du

pin. ç>gi DiUroit inférieur vu par en bas (d'après Farabeuf et Varnier). Présentation du siège ' en SIGA.

bassin, on arrive successivement sur le pli inter-fessier, la pointe du coccyx et la l'esse postérieure. En ramenant le doigt au niveau de l'extrémité inférieure du coccyx, on remonte un peu pour suivre la crête sacrée afin de bien constater l'orientation du sacrum, puis on redescend en passant par l'anus, les organes génitaux, et on arrive successivement sur les pieds ou les jambes des deux membres inférieurs fléchis.

Deux remarques importantes : 1° il est bien entendu qu'à moins dé dilatation complète, il n'est guère possible d'explorer ainsi toute la zonj inférieure du fœtus; 2° lorsque la dilatation est complète, si l'on veut bien se rendre compte de l'attitude du fœtus, il faut toucher avec l'une ej l'autre main, afin d'explorer successivement ce qui se présente dans la partie droite et dans la partie gauche du bassin.

PRÉSENTATION DU SIÈGE

En outre, lorsqu'on a quelque doute sur la partie fœtale qui se présente, il n'est pas prudent d'introduire le doigt dans le rectum; cette

Fig. 252. — Présentation du siège complet en SIDP, vue par sa partie inférieure.

(D'après Farabeul' et Varnier.)

manœuvre intempestive a l'inconvénient' de dilater le sphincter; c'est une exploration qui ne peut être faite que si le fœtus est mort.

Il est des causes d'erreur qui tiennent à ce que les parties qui se pré-

Fig. 255. — Présentation du siège complet en SIC I". (D'après Farabeuf et Varnier.)

sentent ainsi sont le siège d'infiltrations sanguines qui en modifient les caractères physiques. Les fesses (voy. Face, p. 455) ont pu être ainsi

prises pour la bouche; on évitera l'erreur en cherchant avec soin la pointe du coccyx, qu'il est habituellement facile de trouver.

2° Position droite, variété postérieure SI DP. — On arrive tout d'abord facilement sur la ligne médiane et un peu en dehors d'elle sur les membres inférieure repliés sous le siège et sur les talons. En suivant la cuisse antérieure (fig. 252), on arrive à bout de doigt sur la fesse antérieure (la droite) et plus difficilement encore en allant de droite à gauche sur la fesse postérieure (la gauche).

3° Position gauche, variété postérieure SI G P. — Le sacrum est

Fig. 254. — Présentation du siège complet en SIDA. (D'après Farabeuf et Varnier.

en rapport avec la symphyse sacro-iliaque gauche et la région avoisinante (tig. 255). Le doigt arrive très facilement en avant sur les membres inférieurs repliés sous le siège. Il faut porter le doigt très en arrière et à gauche pour atteindre une fesse et surtout la pointe du coccyx et explorer la face postérieure du sacrum.

4° Position droite, variété antérieure SIDA. — Le diagnostic est ici facile : la fesse antérieure (la droite) est facilement accessible derrière le pubis (fig. 254) ; le sacrum descend suivant une ligne courbe partant de l'éminence ilio-pectinée ; rien de plus facile en orientant le doigt vivant le diamètre oblique droit de sentir successivement le sillon inter-r fessier, l'anus, la pointe du coccyx, les organes génitaux, puis les membres inférieurs.

b. Lorsque le siège est décomplété, le toucher est précieux poui! reconnaître l'attitude du fœtus :

PRÉSENTATION DU SIÈGE

a. Mode des fesses1. — Le siège peut être plus facilement pris pour la tète fœtale, parce qu'elle n'est point accompagnée, comme dans le siège complet, par les petites parties fœtales dont la présence éveille l'attention. De plus, par suite de la flexion des membres inférieurs, des cuisses sur le bassin, la consistance des parties molles est plus ferme, par suite de la tension de la peau.

En revanche, quand on a reconnu que c'est bien le siège qui se présente, rien de plus facile que de faire le diagnostic de la position, puisqu'on arrive sans aucune difficulté sur le point de repère fœtal, la crête sacrée.

Signalons une variété de présentation incomplète du mode des fesses, celle dans laquelle l'un des membres est complètement défléchi (c'est généralement l'antérieur) alors que l'autre membre reste fléchi sous le siège.

b. Mode des genoux. — C'est là une variété très rare; les pieds se trouvent arrêtés au niveau de l'aire du détroit supérieur, la flexion des jambes sur les cuisses se complète ; il suffit de toucher avec attention pour reconnaître les caractères du genou fléchi. Il présente une petite surface dure, arrondie, qui se continue en haut avec deux cylindres la cuisse et la jambe au niveau de laquelle on sent la crête du tibia. Entre ces deux parties du membre inférieur, on trouve un pli constitué parle creux poplité.

Pour établir le diagnostic de position, il faut remonter le plus haut possible le long d'une cuisse pour arriver sur la partie inférieure du sacrum.

c. Mode des pieds. — C'est une variété également rare : alors même qu'on a nettement distingué que la partie fœtale que l'on touche est bien un pied, et non une main, après avoir distingué si c'est un pied droit ou gauche, on ne peut encore faire le diagnostic dè la position : les membres inférieurs peuvent en effet être croisés et ce serait une erreur de croire que l'orientation du talon indique l'orientation du sacrum du fœtus.

Comment distingue-t-on un pied d'une main?

Le pied a son diamètre antéro-postérieur qui prédomine de beaucoup sur son diamètre transverse; de plus il n'est point comme la main, dans l'axe du membre, mais par suite de sa flexion fait avec lui un angle plus ou moins accusé. 11 présente trois saillies assez rapprochées l'une de

1. Il faut savoir que le diagnostic de la présentation du siège décomplété, mode des fesses, peut être facilement fait pendant la grossesse par le palper : en explorant la partie fœtale qui se présente, on constate qu'elle est moins volumineuse que l'extrémité céphalique et que le siège complet. De plus on constate plus ou moins nettement que les pieds sont au voisinage de la tête (v. fig. 247) ; dans certains cas on peut nettement reconnaître les membres inférieurs ainsi défléchis.

ACCOUCHEMENT

l'autre, deux situées à peu près à égale hauteur, les malléoles, et une inférieure, le talon. Les orteils sont plus courts que les doigts de la main, qui paraissent démesurément longs; ils sont de plus appliqués lès una contre les autres.

Tour distinguer le pied droit du pied gauche, rien n'est plus facile si le pied est hors la vulve : il suffit dè le regarder, de reconnaître son bord interne, épais, son bord externe plus mince, la situation du talon, el de comparer par la pensée ce pied à son propre pied; le pied du fœtus est homonyme au pied de l'accoucheur qui peut lui être superposé, de telle sorte que bord interne, bord externe et talon se correspondent.

Lorsque le pied est encore dans le vagin, ce n'est plus à l'aide de la vue, mais du toucher qu'on arrive à reconnaître si le pied du fœtus qu'on a dans la main est droit ou gauche. Il faut pour cela reconnaître la situation du talon, distinguer la malléole externe de la malléole interne qui descend moins bas, et par conséquent reconnaître quel est le côté interne et quel est le côté externe : avec ces points de repère, rien de plus facile que de se figurer par la pensée l'attitude du pied et de se figurer mentalement quel est le pied qui lui correspond dans cette attitude.

Avant d'aborder le mécanisme de l'accouchement, voyons ce qu'il faut entendre par les expresions de pied antérieur, de pied postérieur : le pied antérieur est celui qui appartient au membre inférieur le plus rapproché de la symphyse pubienne ; le pied postérieur celui qui termine le membre inférieur le plus éloigné de la symphyse. Ainsi, dans la SI G A, le pied antérieur est le pied gauche.

Mécanisme de l'accouchement dans la présentation du siège. — Etudions ce mécanisme pour la position la plus fréquente, celle du siège complet en S IG A : on y retrouve les six temps de l'accouchement comme dans la présentation du sommet et celle de la face.

1er temps ou temps d\iiiio'ni<irissement. — Le fœtus a le siège au niveau de l'aire du détroit supérieur : sous l'influence de la contraction utérine, le siège tend à s'engager, à descendre dans le bassin osseux: mais le diamètre qui s'étend de la partie postérieure du sacrum au tibia est trop considérable, ou, en d'autres termes, la circonférence formée ainsi par le siège volumineux est trop étendue pour pénétrer dans le bassin.

Il faut qu'elle diminue : les cuisses se fléchissent davantage sur le bassin, appuient plus fortement sur la partie antérieure de l'abdomen, les jambes se fléchissent plus fortement sur les cuisses, les pieds se relèvent sur les jambes; en même temps la partie inférieure de la colonne vertébrale se fléchit, ce qui abaisse le sacrum. La réduction du volume du

PRÉSENTATION DU SIÈGE

siège s'opère encore ici par pelotonnement, par tassement et par flexion, comme dans la présentation du sommet.

2e temps ou temps d'engagement. — Au fur et à mesure que s'opèrent ces changements dans le volume dé l'extrémité pelvienne, celle-ci descend peu à peu, pénètre dans l'excavation, s'y engage. Comme le sommet, le siège est incliné, le plus habituellement sur la fesse postérieure, et ce n'est qu'au fur et à mesure que la fesse antérieure pénètre dans l'excavation que l'engagement s'accuse.

On peut suivre avec le doigt les progrès de cette descente : si le siège reste complet (ce qui est favorable d'ailleurs au point de vue du pronostic de l'accouchement), ce mouvement d'engagement, de descente se fait avec une grande lenteur. Dans certains cas, au moment où le siège s'engage, les membres inférieurs se trouvent arrêtés au niveau de l'aire du détroit supérieur et le siège se décomplète : ce qui rend l'engagement facile, mais l'expulsion définitive souvent plus lente et plus dangereuse pour le fœtus.

5e temps ou rotation intra-pelvienne du siège. — Lorsque le siège est descendu complet dans l'excavation, et . qu'il commence h appuyer sur la partie supérieure du bassin mou, il doit exécuter un mouvement de rotation tel que le diamètre bi-trochantérien vienne se mettre en rapport avec le diamètre coccy-pubien ; c'est en effet ce diamètre bi-trochantérien qui est à ce moment le plus considérable, n'ayant subi qu'une réduction minime, tandis que les diamètres antéro-postérieurs du siège fœtal se sont amoindris pendant les deux premiers temps de l'accouchement.

Ce mouvement de rotation est peu accusé : c'est la hanche la plus rapprochée de la symphyse du pubis, qui vient se mettre en rapport avec elle; dans la présentation du siège en S 1 G A, c'est la hanche gauche du fœtus qui, primitivement en rapport avec la partie droite du bassin, subit un léger mouvement de rotation de droite à gauche et d'arrière en avant. La hanche droite subit un mouvement de rotation en sens inverse qui la ramène en regard du sacrum ou mieux du coccyx. Le dos est alors directement à gauche, le sacrum du fœtus en rapport avec l'extrémité gauche du diamètre transverse.

4e temps. Dégagement du siège et du tronc. — Au fur et à mesure que la période d'expulsion avance, on voit la hanche antérieure apparaître sous la symphyse pubienne en même temps que le périnée est distendu par les membres inférieurs qui apparaissent à la vulve, pendant que la hanche postérieure lutte contre le coccyx.

La vulve commence à s'cntr'ouviïr ; le périnée postérieur se distend, ainsi que le périnée antérieur. Si le coccyx se laisse facilement rétropulser, on voit bientôt apparaître à la vulve la hanche antérieure, c'est à dire

4/2 ACCOUCHEMENT

la banche gauche, puis la fesse du même côté et l'anus : il n'est point rare à ce moment, si les contractions utérines sont assez fortes, de voir, le méconium s'échapper de l'anus du fœtus (fig. 255).

C'est là un phénomène tout mécanique dû à la pression exercée sur l'abdomen du fœtus et qui n'indique nullement un état de souffrance, comme dans la présentation du sommet où l'issue du méconium est habituellement dû à un relâchement du sphincter anal.

Au fur et à mesure que la contraction utérine et les efforts de la femme

Fig. 255. — Présentation du siège décomplété (mode des fesses) au moment de l'expulsion. La vulve esl déjà très entr'ouverte ; la hanche antérieure est visihle; le sacrum est à gauche de la ligne médiane ; l'anus, situé près de la hranche ischio-pubienne droite, laisse échapper du méconium.

font progresser le fœtus, le siège suhit un mouvement d'inflexion qui relève la hanche antérieure; bientôt apparaissent à la vulve les deux pieds qui sont accolés aux fesses; ces deux pieds se dégagent habituellement, l'un après l'autre. Lorsque l'un des deux est hors la vulve, le membre inférieur correspondant se dégage en même temps ou à la contraction suivante; généralement c'est le membre postérieur qui se dégage le premier, puis le membre antérieur.

Pendant tout ce dégagement le siège est fortement dirigé en haut et en avant; si l'on abandonne complètement à elle-même l'expulsion du fœtus, le siège une fois dégagé s'abaisse sous l'action de la pesanteur: le fœtus continuant à descendre, on voit successivement apparaître à la vulve les différentes parties de l'abdomen et du tronc.

Le siège décomplété (mode des fesses) se dégage avec lenteur : les

PRÉSENTATION DU SIÈGE

membres inférieurs appliqués contre la face antérieure du thorax et de l'abdomen comme deux attelles, permettent difficilement au bassin et. à la colonne vertébrale de subir une incurvation, une inflexion suffisante pour que le dégagement du bassin et d'une partie de l'abdomen se fasse avant que les membres ne soient dégagés.

Au fur et à mesure que le dégagement du siège progresse, il se redresse de plus en plus : ainsi qu'on en peut juger sur les fig. 256, 257.

Pendant que l'abdomen et la partie inférieure du thorax se dégagent,

Fig. 25G. — Le siège décomplété est en train de se dégager : il présente une direction oblique de bas en haut et d'arrière en avant. Les parties génitales (ici la vulve) sont visibles; la hanche postérieure est presque complètement dégagée.

les épaules pénètrent dans l'excavation en offrant aux diamètres obliques, ici au diamètre oblique droit, leur grand diamètre bi-acromial ; ce mouvement de rotation interne se transmet parfois au bassin par l'intermédiaire du tronc, de telle sorte que le siège qui s'était dégagé en S I G T subit un léger mouvement de rotation qui ramène la hanche antérieure à droite de la ligne médiane. Ce mouvement de rotation externe du siège n'est pas constant, il dépend du volume des épaules et de la difficulté plus ou moins grande qu'elles éprouvent à s'engager.

Si les contractions utérines sont suffisantes, les épaules s'engagent, puis, arrivées au niveau du bassin, subissent un mouvement de rotation qui les ramène l'une en avant derrière la symphyse pubienne, l'autre en arrière : l'épaule antérieure s'engage sous la symphyse pubienne, puis l'épaule postérieure pénètre dans le bassin mou et vient se dégager au niveau de la commissure postérieure.

ACCOUCIIOI.M.

Lorsque le bras postérieur est ainsi dégagé, le tronc du fœtus, qui s'était relevé par suite du passage de l'épaule du fœtus dans le bassin, s'abaisse à nouveau et le bras antérieur se dégage.

5e temps. — Rotation intra-pelvienne delà tête. Pendant ce temps la tête est descendue et s'est engagée dans l'excavation, l'occiput répondant à la région du bassin qu'a préalablement suivie le sacrum du fœtus; suivant qu'elle est plus ou moins fléchie, ce mOuYemenl de descente es! plus ou moins facile.

La tête aborde le bassin mou : il faut maintenant qu'elle accommode le

Fig. 257. — Le siège décomplété rst presque complètement dégagé : le bassin du fœtus est hors la vulve. Les membres inférieurs gênent seuls le dégagement : il esi souvent utile à ce moment de dégager les deux membres inférieurs.

diamètre S 0 M au grand diamètre de ce bassin, c'est-à-dire au diamètre coccy-sous-pubien. Elle exécute donc un mouvement de rotation intrapelrienne qui ramène le menton sur la ligne médiane et l'occipul sous la symphyse pubienne; ce mouvement de rotation se transmet aux épaules, qui se placent transversalement, l'une à droite, l'autre à gauche, de telle sorte que le dos est ramené en avant.

6e temps. — Dégagement de la tête. La tête, ainsi fléchie et ayant subi ce mouvement de rotation, va progresser de plus en plus; l'occiput se cale derrière la symphyse du pubis, et sous l'influence des contractions utérines et surtout des efforts de la femme, la tête se dégage : on voit successivement apparaître au niveau de la commissure postérieure, le menton, la bouche, le nez, les yeux, le front, puis la région comprise en

PRÉSENTATION DU SIÈGE

arrière de la circonférence sous-occipito-frontale. L'accouchement est terminé.

Telle est la description à peu près classiepic de l'accouchement dans la présentation du siège; Paul Dubois disait volontiers que l'accouchement du siège comprenait en réalité deux accouchements, celui du tronc et celui de la tête. Avec plus de raison encore Farabeuf et Varnier scindent la description de cet accouchement en trois périodes et distinguent trois accouchements successifs : un pour le siège, un pour les épaules, « plus

Fig. 258. — Présentation du siège complet en SIDA. (D'après Farabeuf et Varnier.) La flèche indique le sens du mouvement de rotation que va accomplir le siège pour venir en S 1 D T.

larges que les hanches » ; un pour la tête, « plus grosse que les épaules ». En effet, dans l'accouchement par le siège, ce n'est point généralement, 1 extraction du siège proprement dit qui préoccupe l'accoucheur, mais bien la facilité plus ou moins grande avec laquelle les épaules et surtout la téte vont se dégager.

De l'accouchement dans chacune des variétés de position. — L'étude de l'accouchement dans la présentation du siège en S I G A va rendre bien compréhensible l'accouchement dans chacune des autres positions :

S I GP. Le sacrum du fœtus est en arrière et à gauche ; l'engagement et la descente du fœtus vont présenter quelques difficultés par suite de la présence en avant des petites parties fœtales ; le mouvement de rotation nécessite un déplacement assez considérable de la hanche gauche qui, progressant peu à peu d'arrière en avant et de gauche, à droite, va venir se

470 ACCOUCHEMENT

placer sous la symphyse pubienne ; La hanche droite se met en rapport avec la concavité du sacrum.

SIDA. La fesse droite, la plus rapprochée du pubis, est ici dans la partie gauche du bassin (fig. 254); pour devenir réellement la fesse antérieure, elle exécute un mouvement de rotation de gauche à droite et d'arrière en avant, de telle sorte que le fœtus se place en S I I) T.

SI DP. C'est encore la fesse droite qui se trouve à proximité de la symphyse, mais elle est située à droite de cette articulation (fig. 259) :

Fig. 259. — Présentation du siège complet en S I D P. (D'après Farabeuf et Varnier.)

La llèche indique le sens du mouvement de rotation que va accomplir le siège pour venir dans

l'altitude représentée fig. 256.

elle va donc décrire un mouvement de rotation de droite à gauche et d'arrière en avant qui l'amènera dans l'attitude représentée fig 256.

Des anomalies dans l'accouchement par le siège. — Tel est le mécanisme normal de l'accouchement parle siège; les anomalies sont assez fréquentes et doivent être étudiées pour chaque temps.

1er temps. — Le siège se présente complet au détroit supérieur : il se peut que, sous l'influence des contractions utérines, les membres inférieurs ne suivent pas la progression du sacrum et que le siège se décomplète (fig. 257). Quelquefois c'est avant le début du travail que les membres inférieurs se sont relevés, défléchis; le tassement, le pclotonnement du siège n'existe pour ainsi dire pas.

2e temps. — L'engagement du siège peut faire défaut, même à la fin du travail, lorsque la dilatation est complète ou à peu près. Le siège complet

PRÉSENTATION DU SIÈGE

peut présenter une surface trop considérable pour s'engager sous la seule influence des contractions utérines; lorsque le travail a duré un certain temps sans que cet engagement se produise, l'utérus se fatigue, ne se contracte plus guère, et il faut l'intervention manuelle pour terminer l'accouchement.

Le même fait s'observe avec la présentation du siège dècomplété ; les membres relevés forment attelle à la paroi antérieure du fœtus ; la co-

Fig. 260. — Présentation du siège complet en position droite, variété transversale S I D T.

Le siège du fœtus est représenté dans l'attitude qu'il occupe après le mouvement de rotation exécuté par le siège en SI DP ou en SIDA.

lonne vertébrale, quasi immobilisée par ces attelles, ne peut suffisamment se fléchir — et le fœtus ne progresse pas malgré l'énergie des contractions utérines.

Dans d'autres cas l'engagement est seulement très lent, pénible, et cette longueur du travail peut être préjudiciable à la vie et à la vitalité du fœtus.

5e temps. — Le mouvement de rotation n'a pas toujours lieu; quelquefois il s'arrête en chemin ; ce défaut de rotation pu cette rotation incomplète s'observent avec un fœtus petit, qui se dégage rapidement, ou au contraire lorsque le fœtus volumineux s'oriente mal ou que les membres inférieurs repliés sous le siège le calent de manière à empêcher tout mouvement de rotation. Toutefois, il faut remarquer qu'avec la présentation du siège, on n'a jamais d'anomalie analogue à celle qui produit pour les occipito-sacrées ou les mento-sacrées, puisqu'il y a deux hanches et que l'une d'elles est toujours rapprochée de la symphyse pubienne.

ACC0UCI1EMKNT.

4e temps. - - Lorsque la rotation n'a pas eu lieu, le dégagemenl peut se Paire plus ou moins difficilement, le siège restant en position oblique quelquefois au contraire, pendant le dégagement, le mpuvemenl de rotation s'accentue trop, au point que la hanche antérieure dépasse la ligne médiane.

Parfois le siège complet arrive sur le périnée, le distend, mais, par suite du volume du siège et de la résistance du bassin mou, le dégagement

est presque impossible sans intervention de l'art.

Lorsque le siège est décoinplété, un obstacle sérieux au dégagement, déjà signalé à propos du 2e temps, résulte de ce que les membres inférieurs, replies suivant la face antérieure du fœtus, font attelle, empêchent le siège et le tronc de s'incliner, de s'incurver suffisamment pour s'accommoder à la filière pelvigénitale.

Dans d'autres cas, le siège es!

dégagé; mais les bras, au lieu de rester accolés au tronc du fœtus, se redressent , se défié cbissent au moment où ils se présentent au niveau du détroit supérieur ; tantôt un bras seul subit ce redressement ; tantôt les deux bras se relèvent, créant une difficulté assez considérable pour l'extraction du fœtus.

5° temps. — La rotation de la tête retenue dans les organes génitaux manque ou est incomplète; la tête reste en transversale ou bien elle s'oriente en oblique, mais n'arrive pas à se mettre en position directe : le dégagement plus difficile devra presque toujours être artificiel. Enfin la rotation peut se faire en sens inverse et l'occiput se mettre en arrière directement en rapport avec le sacrum, ce qui ne s'observe guère qu'avec de petits fœtus.

6° temps. — Le dégagement de la tête en position oblique est possible; le fait existe d'ailleurs pour les présentations du sommet.

Fig. 261. — Attitude du fœtus dans la présentation du siège décomplété (mode îles fesses).

PRÉSENTATION DU SIÈGE

Lorsque la rotation a liou en arrière, si le fœtus est petit et les parties molles peu résistantes, le dégagement va se l'aire d'une manière différente, suivant que la tête est déiléchio ou lléchic.

Dans le premier cas, La région sous-mentonnière s'arc-boute sous la symphyse pubienne; l'occiput descend en suivant la lace antérieure du sacrum, lutte contre le coccyx, distend le périnée de telle sorte que la tête se dégage successivement suivant ses diamètres SMO, SMB, SMF : le menton sort le dernier.

Lorsque la tête est fléchie, au contraire, elle se dégage par ses diamètres sous-occipitaux. Le sous-occiput pivote au niveau de la fourchette et les circonférences céphaliques apparaissent dans l'ordre suivant : SO, Mentonnier. SO, Nasal. SO, Bregmatique. Laface sedégage donc la première.

Pronostic. — 1° Pour la mère. — La morbidité maternelle est un peu plus élevée dans les présentations du siège que dans les présentations du sommet : les raisons en sont multiples. La durée du travail est plus longue, surtout pendant la période de . dilatation ; si la période d'expulsion est un peu moins prolongée, les lésions produites du côté du vagin, de la vulve, du périnée, n'en sont que plus fréquentes : la dilatation de ces parties se fait en effet trop brusquement.

De plus il est rare qu'avec un fœtus à terme, on laisse l'expulsion du siège se produire spontanément : l'introduction de la main ou des mains dans les orgànes génitaux est un danger de plus d'infection.

Le pronostic pour la mère peut même devenir grave, lorsque l'accoucheur intervient trop tôt, maladroitement ou brutalement : s'il se livre à des tractions prématurées sur le fœtus, alors que l'orifice utérin n'est pas complètement dilaté, la tête sera retenue par cet orifice; si l'on veut quand même l'extraire rapidement, on risque de produire du côté de l'orifice utérin des déchirures qui remonteront plus ou moins haut dans le segment inférieur et pourront produire la mort de la femme par hémorrhagie.

2° Pour V enfant. — Le fœtus est plus exposé dans la présentation du siège que dans la présentation du sommet, le fait est indiscutable. Il est plus difficile d'apprécier, d'évaluer cette gravité : Porak fait remarquer avec raison que le pronostic pour l'enfant varie suivant le mode d'intervention, la primiparité ou la multiparité, le mode de présentation et de position, suivant le volume et le poids des enfants ; il aurait pu ajouter suivant la cause de cette présentation du siège et l'habileté de l'opérateur.

11 est bien certain que toutes choses égales d'ailleurs, l'enfant court moins de risques lorsque la présentation du siège est due a la laxité de la paroi abdominale ou à l'amincissement de la paroi utérine, et non à un rétrécissement du bassin.

4S0 ACCOUCHEMENT

Les dangers qui menacent le fœtus se présentant par le siège son! en effet multiples : la longueur exagérée du travail peut compromettre sa vitalité; déplus, même dans l'expulsion du siège la plus rapide, la plus simple, il y a fatalement compression du eordon entre la tête fœtale et les parois de l'excavation ; si cette compression du cordon est prolongée, elL devient de plus en plus dangereuse pour le fœtus. Mais ce qui constitue le principal danger, c'est que si la sortie des épaules et de la tête tarde un peu à se faire, si elle est rendue difficile par la déflexion de ces parties, le fœtus fait des mouvements inspiratoires prématurés; il aspire dans sa trachée les liquides qui se trouvent en rapport avec sa bouche et son nez (liquide amniotique, méconium, gfaires, sang, etc.) et s'asphyxie.

Un autre danger résulte du décollement prématuré du placenta, qui est parfois entraîné par la tète à son passage.

Ce sont là quelques-uns des dangers qui menacent le fœtus dans les cas d'extraction par le siège.

Les difficultés de cette extraction sont la source d'autres accidents : des lésions multiples (contusions, fractures, etc.) peuvent être produites du côté des membres au cours de l'extraction; si les tractions sont trop énergiques, elles peuvent même amener des épanchements sanguins (sous-cutanés ou profonds), des paralysies du plexus brachial, la luxation des vertèbres cervicales, des fractures et des enfoncements du crâne, lorsque le bassin est rétréci.

Un des dangers les plus sérieux qui menacent le fœtus au cours de l'extraction par le siège, est dû à la rétraction de l'orifice utérin autour du cou. On l'observe surtout quand on intervient trop tôt, alors que la dilatation n'est pas suffisante. Il ne faut point vouloir quand même extraire cette tétc fœtale; mieux vaut laisser mourir le fœtus que de compromettre les jours de la mère en produisant des déchirures du côté du segment inférieur de l'utérus.

La mortalité fœtale pendant le travail est difficile à apprécier; elle est certainement plus élevée que pour le sommet. Porak donne 1 enfant mort sur 9 pour les primipares, 1 sur 50 pour les multipares.

11 ne faut pas oublier non plus que les enfants succombent assez fréquemment pendant les vingt-quatre ou quarante-huit heures qui suivent l'accouchement, dans la proportion de 5 pour 100 environ.

Il faut surveiller d'autant mieux les enfants qui naissent par le siège, qu'ils présentent parfois du côté de la bouche des lésions (érosion, etc.), qui pourront gêner la succion ou même s'infecter et devenir le point de départ d'abcès. Signalons également le gonflement du scrotum et des tes-

PRÉSENTATION DU SIÈGE

ticules qui se montre pendant les jours qui suivent la naissance, et qui est dû à la congestion qui se produit sur ces organes pendant l'accouchement.

De la conduite à tenir dans les présentations du siège. —

A. Pendant la grossesse. — Lorsque, vers la fin de la grossesse, on constate une présentation du siège, il faut tenter la version céphalique par manœuvres externes; avec un peu de patience, quelquefois en faisant diverses tentatives à plusieurs jours d'intervalle, au besoin sous le chloroforme, on arrive ordinairement à transformer la présentation du siège en présentation du sommet.

Toutes les raisons invoquées pour atténuer la gravité de l'accouchement par le siège sont peu probantes ; sans doute la version par manœuvres externes n'est point chose toujours facile chez les primipares : on la réussit cependant dans la majorité des cas. Ce n'est qu'exceptionnellement lorsque le siège, en partie engagé, n'est guère mobilisable ou lorsque le siège est décomplété, qu'il ne faut point vouloir quand même pratiquer la version; il en est de même lorsque le liquide amniotique très peu abondant ne permet point au fœtus d'évoluer dans la cavité utérine.

B. Pendant le travail. — Lorsqu'on est appelé auprès d'une femme en travail, chez laquelle le fœtus se présente par le siège, on peut encore tenter la version par manœuvres externes, si toutefois les membranes ne sont pas rompues et si la dilatation n'est pas trop avancée; ces manœuvres seront faites avec une grande prudence ; car il ne faudrait pas transformer une présentation du siège en présentation de l'épaule. Si les membranes sont rompues, on doit s'abstenir de toute intervention.

Dans l'accouchement par le siège le plus simple, il faut se rappeler que le travail est long, que l'orifice utérin se dilate lentement, que l'engagement du siège se fait péniblement ; on assurera l'asepsie des organes génitaux externes et internes avec le plus grand soin, car il peut être nécessaire d'introduire la main à une certaine hauteur dans les organes génitaux .

Il importe de surveiller les battements du cœur fœtal, surtout à partir du moment où la femme commence à pousser; on pratique alors l'auscultation toutes les cinq minutes environ. D'ailleurs lorsque le siège est complot, le fœtus indique parfois lui-même qu'il vit par des mouvements réflexes qui se produisent du côté des pieds sous l'influence de l'air extérieur ; c'est toutefois une mauvaise pratique que de chercher à produire ces mouvements réflexes qui peuvent en même temps s'accompagner de mouvements respiratoires.

Il faut préparer à l'avance tout ce qui est nécessaire pour ranimer

PRÉCIS D'OBSTÉTRIQUE. j.|

ACCOUCHEMENT

reniant, s'il est en étal de mort apparente : un însufflateur, de l'eau chaude, de l'eau froide, du cognac, des linges chauds, etc.

Lorsqu'on assiste une femme dont le fœtus se présente par le siè on doit se rappelé)' que la lenteur avec laquelle progresse le siège complet est favorable à l'heureuse issue de l'accouchement : c'est le siège en effet qui préparc la voie à l'extrémité céphalique moins réductible, et qui dilate suffisamment les parties molles pour permettre à la tête de se dégager ou d'être extraite rapidement.

Aussi ne doit-on intervenir manuellement dans la -présentation du siège complet que dans deux conditions : lu si le fœtus souffre; 2° si l'expulsion paraît par trop lente ou si le siège est suffisammenl descendu pour qu'il ne puisse guère plus par son volume augmenter la dilatation.

Le siège apparaît à la vulve : il faut de toute nécessité mettre la femme dans la situation obstétricale, c'est-à-dire en travers du lit. les jambes écartées et maintenues par deux aides ou les pieds plan s sur deux chaises. On lave h nouveau et avec soin les organes génitaux externes. L'accoucheur se débarrasse de sa redingote et relève les manches de sa chemise de façon à avoir les avant-bras nus ainsi que la partie inférieure des bras.

Si les pieds du fœtus semblent avoir trop de difficultés à se dégager, on peut en sortir un, mais sans exercer aucune traction sur le membre inférieur correspondant ; on n'intervient qu'autant que le muscle utérin paraît fatigué, incapable de terminer seul l'expulsion du fœtus ou lorsque l'auscultation dénote un état de souffrance du fœtus.

Lorsqu'un membre inférieur se dégage peu à peu, on le voit progresser à chaque contraction sous la symphyse pubienne; chez les primipares, cette période d'expulsion est longue; il faut que la hanche postérieure balaie toute, la partie postérieure du bassin mou et puisse venir se dégager au niveau de la commissure postérieure.

Avec un siège complet, le périnée surdistendu peut menacer de se rompre, d'autant mieux que les petites parties fœtales irrégulières facilitent par des pressions localisées les solutions de continuité des parties molles : on surveille donc l'état du périnée et on empêche la partie fœtale d'appuyer trop fortement sur lui en la refoulant avec les doigts contre la •symphyse pubienne:

Le siège se dégage peu à peu ; les hanches ont franchi 1 orifice vulvaire : la main se porte vers l'ombilic de l'enfant pour aller à la recherche du cordon, l'attirer un peu au dehors de manière à lui faire faire une anse. Cette précaution a pour but d'éviter le tiraillement du cordon qui pourrai!

PRÉSENTATION DU SIÈGE 483 amener : ou sa désinsertion au niveau de l'ombilic, ou un décollement

prématuré du placenta, ou même un commencement d'inversion utérine si le placenta tiraillé ne se décollait pas.

ACCOUCIIOIKNT.

Le tronc se dégage; on soutient avec la main la partie du fœtus qui esl sortie des organes génitaux. La femme continue à pousser : les épaules se dégagent rime après l'autre: tantôt c'est le membre supérieur qui se trouve en avant qui Se dégage le premier (fig. 262) ; tantôt c'est pin |,. membre supérieur situé en arrière que le dégagement commence.

Les choses ne se passent pas toujours aussi simplement. Lorsque 'la partie sous-ombilicale du fœtus est hors la vulve, les épaules ou même les membres supérieurs peuvent être encore retenus plus ou moins haut dans

Fig. 263. — Le tronc du fœtus est dégagé; la main gauche de l'accoucheur soutient le fœtus i l'aide de la main gauche; la main droite pénètre dans le vagin pour aller saisir et dégager le bras postérieur.

la filière pelvi-génitale. Si les bras ne sont pas défléchis, rien n'est plus simple que d'introduire la main dans le vagin et dès qu'on sent celle du fœtus, de la saisir au-dessus du poignet et, en l'entraînant au dehors, d'abaisser tout le membre.

Dans certains cas (principalement lorsqu'on a exercé sur le siège du fœtus des tractions intempestives ou maladroites, dans l'intervalle des contractions utérines), les deux membres supérieurs sont défléchis, c està-dire relevés le long de la tète. Il faut essayer de dégager le membre supérieur répondant à l'épaule qui paraît le plus accessible; assez souvent c'est le postérieur (fig. 265).

Pour cela on introduit profondément la main dans le vagin et on glisse

PRÉSENTATION DU SIÈGE

le long de l'humérus trois doigts (pouce, index, médius) de manière à former une sorte d'attelle à cet os ; puis on abaisse doucement ce bras ; à un moment la main ou la face antérieure de l'avant-bras va passer devant la lace du fœtus, de telle façon, disait Pajot, que la main du fœtus va le moucher. Lorsque le bras postérieur est ainsi dégagé, rien n'est plus facile que d'introduire l'autre main et d'aller opérer de même sur le bras

Fig. 26t. — Manœuvre de Maui'iceau (1" temps). Le fœtus est à cheval sur la face antérieure de l'avant-bras gauche et sur la lace palmaire de la main correspondante. L'index et le médius de la main ont été introduits dans la bouche pour prendre point d'appui sur le maxillaire inférieur. La main gauche s'applique à la partie postérieure du cou, qu elle enserre entre l'index et le médius. On aperçoit l'anse faite avec le cordon en dehors de 1 avant-bras droit.

antérieur. Le bras sera toujours saisi et abaissé à l'aide de la main homonyme.

Dans le cas où les épaules sont très élevées, il est préférable de com mencer le dégagement par l'épaule postérieure, la main ayant plus de place pour cheminer en arrière vers la concavité du sacrum.

Si la tète n'est pas trop volumineuse, elle peut même être expulsée

ACCOUCHEMENT

iissc/ rapidement. Dans la majorité des cas on intervient -cependant pour diriger cette expulsion de la tête ou même pour l'exécuter complètement.

Manœuvre de Mauriceau. — Elle consiste à dégager la tête, qui esl retenue dans l'excavation ou dans le bassin mou cl comporte différents temps; on met le fœtus à cheval sur la face antérieure de l'avant-bras qui répond au plan antérieur du fœtus; la main pénètre dans le vagin et va à la recherche de la bouche du fœtus qui se trouve vers l'une ou l'autre symphyse sacro-iliaque et non sur la ligne médiane ; on y introduit l'index et le médius; en même temps on saisit la partie postérieure du cou du fœtus entre l'index et le médius de l'autre main, en la plaçant ainsi comme une sorte de fourche (fig; 264).

Si la tète est encore dans l'excavation, on la fléchit d'abord en rapprochant le menton de la face antérieure du sternum, et on ramène ensuite le menton en arrière sur la ligne médiane; la rotation ainsi faite, on exerce des tractions synergiques avec les deux mains de manière à faire descendre la tète le plus possible, à bien appliquer la partie postérieure (Je l'occiput derrière la symphyse pubienne, sous le ligament triangulaire.

Lorsque la tète est ainsi bien descendue, on relève le fœtus avec l avant-bras et on dégage peu à peu la tète en la fléchissant : le menton, la bouche, le nez, le front, apparaissent successivement à la commissure vulvaire (fig. 265). Ce dégagement de la tète doit se faire sans précipitation pour ne point léser les parties molles; mais cette lenteur ne doit point cependant être préjudiciable à l'enfant, qui souffre forcément à ce moment, par suite de la compression du cordon entre la tète et les parties maternelles.

L'enfant ainsi extrait naît souvent, sinon en état de mort apparente, du moins pâle, étonné, faisant à peine quelques rares mouvements respiratoires : il ne faut point se hâter de couper le cordon pour essayer de le ranimer. Mieux vaut le tenir quelques minutes entre les jambes de la mère, surtout si l'on voit la circulation se rétablir : le fœtus prendra bientôt une coloration rougeâtre; ce n'est qu'à ce moment, lorsque l'enfant a crié, ou que les battements ont à nouveau disparu du cordon, que l'on pratique avec avantage la section du cordon.

Une intervention plus délicate s'impose quand le siège complet reste élevé au niveau du détroit supérieur ou s'immobilise, s'attarde dans l'excavation après dilatation complète ; il est alors utile d'aller saisir le pied antérieur, de l'amener à la vulve et d'exercer quelques tractions sur ce pied au moment des contractions utérines. Si cette manœuvre, en diminuant le volume de la partie fœtale qui s'engage, et en l'abaissant semble redonner au muscle utérin un nouveau ressort, si les contraction-

PRÉSENTATION DU SIÈGE. 487

utérines reparaissent plus fortes et plus efficaces, on n'achève point ^extraction : on laisse l'expulsion se faire sous la seule influence des contractions utérines et des efforts de la femme, en intervenant seulement pour le dégagement des bras ou pour l'extraction de la tôle.

Est-il préférable de saisir les deux pieds, lorsqu'ils sont accessibles à la

Fig. 263. - - Manœuvre de Mauriceau (2* -temps).

La tète fœtale est sur le point d'être dégagée; la circonférence sous-occipilo-frontale se présente à la vulve. Le fœtus est à cheval sur la face antérieure de l'avant-bras droit : l'index prend point d'appui sur le maxillaire inférieur et exerce des tractions en haut. La main gauche ne sert plus qu'à maintenir le fœtus.

main? Non, parce qu'on transforme la présentation du siège complet en siège décomplété mode des pieds et qu'on n'obtient alors qu'une dilatation insuffisante des parties molles. En abaissant seulement un pied, l'autre membre inférieur reste accolé au siège et forme avec lui une tumeur suffisamment volumineuse pour la dilatation des parties molles.

Quel est le pied qu'on doit saisir? C'est le pied antérieur, parce qu'il permet de mieux tirer; en saisissant le pied postérieur, on courrait le

4i>8 ACCOUCHEMENT.

risque de tirer trop en avant, de telle sorte que la fesse antérieure rendrait s'arc-bouter contre la symphyse du pubis ou mieux contre la partie antérieure du bassin osseux.

Lorsque le siège complet est arrêté dans l'excavation, la conduite esl absolument la même : on défléchit le membre antérieur; on voit si le siège progresse, et dans le cas contraire on termine l'extraction en allant aussi lentement que possible et en n'exerçant des tractions qu'au momenl où la femme a des contractions, et qu'elle pousse.

11 Faut rejeter d'une manière absolue la pratique de Depaul, qui donnai! en deux ou trois fois deux grammes de seigle ergote lorsque le siège apparaissait à la vulve, pour réveiller la contraction utérine. Les contractions obtenues à l'aide de ce médicament sont tétaniques. Si Ton obtient plus rapidement l'expulsion du tronc, on provoque souvent un état de contracture de l'orifice utérin qui s'oppose à l'extraction de la tête. L'ergot présente en outre trop d'inconvénients lorsqu'il est administre avant l'expulsion du placenta, pour qu'on y ait recours.

Siège décomplété (mode des fesses). — Le pronostic étant plus sérieux lorsque le fœtus se présente ainsi, il faut tenter avec insistance la version par manœuvres externes ; nous avons vu qu'elle était souvent plus difficile que lorsqu'on la pratique pour un siège complet.

Lorsque la version est impossible ou lorsqu'elle n'a pas été tentée et qu'on se trouve en présence d'une femme en travail, il faut éviter avec soin de rompre les membranes : la poche des eaux est en effet un puissant agent de dilatation de l'orifice utérin.

Dans l'accouchement par le siège décomplété (mode des fesses), on peut n'être appelé à intervenir qu'à la fin de la période d'expulsion arrêtée, parce que les membres inférieurs, repliés en attelle, empêchent l'inflexion latérale du siège et du tronc nécessaire au dégagement : dès que le siège apparaît suffisamment à la vulve, il faut glisser deux ou trois doigts le long de la cuisse antérieure et la porter dans l'abduction en lui formant attelle; dès lors la jambe se fléchit sur la cuisse et le pied tombe pour ainsi dire dans la main de l'opérateur, qui peut dès lors aisément dégager ainsi tout le membre inférieur. Pour dégager l'autre membre, on attend que la plus grande partie de la cuisse soit sortie des organes génitaux, et on procède alors de même que pour le membre antérieur. Le reste de l'extraction ne diffère guère de ce qui se passe pour le siège complet : la tête sort un peu moins facilement, la dilatation des parties molles ayant été incomplète.

Mais le siège décomplété peut être arrête soit au moment de l'engagement, soit au cours de sa descente dans la libère pelvi-génitale.

PRÉSENTATION DU SIÈGE

Quand le siège est arrêté au niveau du détroit supérieur, dès que la dilatation le permet, on introduit la main dans l'utérus, on va à la recherche du pied antérieur qu'on abaisse, sans procéder à l'extraction immédiate : à l'aide de ce pied, on pourra toujours, lorsqu'on le juge utile, exercer des tractions sur le siège.

Cette pratique, conseillée par Mauriceau, Deventer, présente des diffi-

Fig. 266. — Abaissement d'un pied dans la présentation du siège décomplété (mode des fesses).

(Manœuvre de Pinard.)

Le foetus se présente par le siège décomplété (mode des fesses) en position droite variété transversale : il est déjà en partie engagé. La main droite de l'opérateur est introduite clans le vagin, puis dans 1 utérus, et appuie au niveau du creux poplité de manière à faire fléchir la iambe sur la cuisse.

cultés lorsque les membranes sont rompues depuis un certain temps; l'utérus, rétracté sur le fœtus, empêche la main de pénétrer suffisamment dans l'utérus pour saisir un pied. Pinard a donné le conseil d'agir alors sur la cuisse du fœtus qu'on peut toujours atteindre, de remonter jusqu'au creux poplité, d'exercer à ce niveau une pression qui porte la cuisse dans l'abduction; la jambe se fléchit alors sur la cuisse et le pied vient des-

ACCOUCHEMENT

cendre à L'endrôit où se trouve la main de l'accoucheur (fig. 266) : rien de plus facile alors que de le saisir, de l'abaisser et de l'amener au dehors. Celte pratique est excellente et permet de terminer avec suc es l'extraction du siège.

Elle est d'une façon générale préférable à l'application de forceps, quj peut produire des lésions du côté du bassin fœtal et qui dérape facilement, n'étant point construit pour être appliqué sur l'extrémité pélvienne.

Lorsque le siège décomplété (mode des fesses) est retenu dans l'excavation, faut-il avoir recours aux lacs, aux crochets dont on se servail autrefois? Ce sont des moyens dangereux qui peuvent produire des lésions au niveau du point où ils sont appliqués (plaies cutanées, fracture du fémur, du bassin, etc.).

Mieux vaudrait alors employer le forceps. Olivier a montré que dans les positions postérieures en particulier, le forceps, prenant un point solide par l'extrémité de ses cuillers sur les membres inférieurs relevés, donnait de bons résultats. Il est arrivé plus d'une fois à l'un de nous d'employer le forceps de Tarnier avec succès. Les tractions doivent être prudentes et coïncider avec les contractions utérines et les efforts de la femme.

Il est cependant encore préférable d'essayer d'aller chercher un pied et en lui faisant décrire un grand arc de cercle de l'amener au dehors. La chose est môme possible, lorsque le siège est à la vulve : l'un de nous a accompli cette manœuvre trois fois avec des fœtus volumineux à terme, alors que le siège était suffisamment descendu pour que les organes génitaux externes de ces trois fœtus mâles fussent visibles au dehors.

Les tractions sur le pli de l'aine faites par les doigts de l'accoucheur peuvent ici rendre des services : on introduit d'abord l'index dans le pli de l'aine antérieure profondément et l'on exerce des tractions de manière à bien abaisser la hanche antérieure. On laisse l'index en place en le relevant contre la symphyse pubienne, de manière à empêcher cette hanche dégagée de remonter; on introduit alors l'autre main profondement, de manière à atteindre avec l'index et le médius l'aine postérieure. Sous l'influence des tractions, la hanche postérieure descend peu à peu et pénètre dans le bassin mou. Au fur et à mesure que le siège distend le périnée, on tire de plus en plus en haut et en avant, et lorsque la hanche postérieure se dégage, on tire en même temps avec les deux mains, de manière à achever l'extraction de l'extrémité pelvienne