DE L'EMPLOI DES ANESTHÉSIQUES EN OBSTÉTRIQUE

Une question de pratique assez importante, et diversement résolue par les auteurs, se pose ici : lorsqu'au cours du travail, une femme souffre beaucoup, pousse des cris déchirants, réclame qu'on calme à tout prix ses souffrances à l'aide du chloroforme, est-on autorisé à lui en donner ou à la soulager par d'autres moyens?

C'est à une date relativement récente (19 janvier 1847) que Simpson (d'Edimbourg) eut recours à l'anesthésie par l'éther pour une femme chez laquelle il voulait pratiquer une version; il se servit quelques mois plus tard (20 novembre 1847) du chloroforme. Nombre d'accoucheurs, en invoquant des raisons diverses, s'élevèrent contre l'anesthésie employée en obstétrique.

On s'aperçut bientôt que le chloroforme pouvait être employé chez les parturientes de deux manières différentes : 1° ou bien à dose chirurgicale, c'est-à-dire de manière à obtenir une anesthésie totale, une résolution musculaire complète qui permet de faire plus facilement les opérations ; 2° ou bien à doses moins fortes, espacées, qui produisent chez la femme en travail une insensibilité presque complète à la douleur sans perte absolue de connaissance.

Ces faits furent vus successivement par Simpson, Murphy, Rigby, et cette dualité d'action du chloroforme suivant le mode d'administration ne tarda pas à rallier les adversaires de la première heure; bientôt, lors de deux accouchements (en 1855 et 1857), la reine Victoria eut recours avec avantage, à deux reprises, à l'anesthésie obstétricale : la cause du chloroforme à la reine était définitivement gagnée en Angleterre.

Elle rallia peu à peu d'assez nombreux partisans en Amérique et en Europe. 11 n'en fut pas de même en France. P. Dubois le premier, en 1847, expérimenta l'éther dans les accouchements normaux : chez une femme, l'excitation produite par l'éther obligea de suspendre l'anesthésie ; deux autres femmes qu'il soumit à cette anesthésie succombèrent à la fièvre puerpuérale, qui était alors fréquente dans les Maternités. Ces faits ralentirent le progrès de l'anesthésie obstétricale en France. « Bien que Dubois, dit Campbell, fût convaincu... qu'il ne

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s'agissait que d'une coïncidence et d'un malheur commun à d'autres femmes qui avaient succombé à la même époque et à la même influence épidémique sans avoir été éthérisèes, le professeur, par un excès de prudence dont il tenait sans doute à donner un exemple à ses élèves et qui, d'ailleurs, était bien dans sa nature, ne put pas et ne voulut pas bg soustraire à cette impression peu encourageante. »

Cependant Stoltz, Cazcaux, Dclmas, Chailly, etc. emploient le chloroforme avec succès; en 1854, Ilouzelot (de Meaux) publie sur le chloroforme dans les accouchements naturels un mémoire dans lequel il montre la possibilité de supprimer la douleur de la parturition sans amener l'abolition de l'intelligence. — Blot, dans sa thèse d'agrégation (1857), tout en constatant que le chloroforme administré à certaines doses, empêche les contractions utérines d'être douloureusement perçues sans que la connaissance soit complètement abolie, rejette l'emploi du chloroforme dans les accouchements simples.

Malgré différents travaux favorables à l'usage du chloroforme, il semblait devoir être abandonné en France, mais Oliffe, Campbell, l'employaient dans leur clientèle ; Campbell publia deux mémoires importants, en 1874 et 1877, où il exposa les résultats obtenus avec le chloroforme dans les accouchements normaux ; ces travaux furent attaqués par Pajot, qui entama à ce sujet une polémique assez vive avec Bailly. Pajot niait l'analgésie obstétricale: « Ou bien, disait-il, l'anesthésie est réelle et vous .l'obtenez sans aides et sans les précautions impérieusement commandées par l'expérience, vous êtes des imprudents et des coupables; ou bien, avec votre prétendue demi ou plutôt pseudo-anesthésie, les femmes voient, entendent, raisonnent, se plaignent, crient, poussent quand on les sollicite, et alors vous pouvez vous passer d'aides, vous n'êtes pas dangereux : mais ce n'est plus de l'anesthésie, c'est de lliomceopathie ; vous n'êtes pas sérieux. »

Fochier (de Lyon), tout en trouvant le travail de Pajot « étincelant de verve et de bon sens », se rallie à la demi-anesthésie et déclare que « la demi-anesthésie de M. Campbell sera souvent un allégement bien plus réel que ne veut le croire M. Pajot ». En 1878, Courty (de Montpellier] conseille le chloroforme quand les douleurs sont trop fortes ou quand les malades en réclament l'emploi.

J.-L. Championnièrc, après avoir expérimenté le chloroforme à la Maternité de Cochin, conclut hautement en faveur de son usage; par contre, Pinard, dans sa thèse d'agrégation sur V action comparée dû chloroforme, du chloral, de l'opium et de la morphine chez la femme en travail. « admet que dans les cas de douleurs violentes ducs à la eon-

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traction utérine énergique, il faut, pour produire l'anesthésic, employer les inhalations constantes et à doses massives et qu'en outre le chloroforme atteint d'une façon plus active et plus durable la rétractilité utérine que la contractilité » . Quant à l'analgésie complète avec conservation de l'intelligence et de la sensibilité cutanée, Pinard la considère comme exceptionnelle et ne l'a observée qu'une fois sur 25 ».

J.-L. Championnière continue, dans différents travaux faits par lui ou par ses élèves, à défendre la cause du chloroforme; en 1882, paraît ainsi la thèse de Dutertre, très complète, sur l'emploi du chloroforme dans les accouchements naturels.

Plus récemment (1887) H. Drouet, interne à la Maternité de Beaujon, reprend la question dans sa thèse suri' analgésie chloroformique dans les accouchements naturels ; il montre que les douleurs de la période de dilatation qui ont leur siège dans l'utérus sont plus facilement atténuées que celles de la période d'expulsion qui siègent dans des organes normalement plus sensibles que l'utérus.

D'après lui, l'analgésie obstétricale existe réellement. Les douleurs irradiées disparaissent les premières; celles de la période de dilatation sont supprimées ou du moins beaucoup diminuées; les douleurs de la période d'expulsion sont plus difficilement atténuées ; les autres sensibilités persistent; l'intelligence reste presque intacte. Ces particularités tiennent à l'intermittence des inhalations et à ce que l'effort revient à intervalles réguliers. L'analgésie obstétricale ralentit d'abord les contractions utérines, puis bientôt les régularise de telle sorte que la durée du travail n'en est pas allongée dans la pluralité des cas.

En présence de ces avantages, quelles sont les objections faites par les détracteurs du chloroforme? Nous ne reviendrons pas sur la critique faite par Pajot de l'inefficacité du chloroforme ainsi administré à petites doses ; il est prouvé que chez nombre de femmes l'analgésie obstétricale peut être obtenue. — On reproche au chloroforme : 1° de créer un danger de mort pour une fonction physiologique ; or il semble démontré que la femme en travail supporte fort bien le chloroforme ; 2° d'augmenter la durée du travail en ralentissant les contractions utérines et en diminuant leur intensité; 3° de favoriser les hémorrhagies en affaiblissant la contractilité et surtout la rétractilité utérine.

Ces reproches ne sont pas sans quelque fondement; et cependant est-il possible, à l'heure actuelle, de refuser systématiquement du chloroforme à une femme en travail qui, souffrant beaucoup, demande à être soulagée? Nous ne le pensons pas : si le chloroforme a quelques inconvénients, si dans certains cas il ralentit les douleurs, dans d'autres il les régularise et

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semble accélérer le travail. 11 n'est guère d'accoucheur ayant administré du chloroforme pendant la période de dilatation, qui n'ait observé des femmes ayant des douleurs subintrantes, exprimant les plus vives soufê Ira nces sans que la dilatation fasse de sensibles progrès, se calmer peu à peu et entrer rapidement en période d'expulsion après l'emploi du chlow forme à la reine.

Il nous semble que si le chloroforme est utile chez quelques femmes à la fin de la période de dilatation, il vaut mieux s'en abstenir pendant l'expulsion : bien que très vives, les douleurs sont alors mieux supportées; la femme sent qu'elles ont leur efficacité. Cependant chez quelques femmes dont le système nerveux est surexcité par les douleurs de l'enfantement, qui sont indociles et difficiles à maintenir, le chloroforme est utile jusqu'à la fin de l'accouchement.

Il est bien difficile d'indiquer d'une manière précise les cas dans lesquels le chloroforme peut être employé avec avantage; c'est affaire au clinicien de discerner si telle femme éprouve des douleurs dépassant de beaucoup la moyenne et si l'analgésie présente chez elle plus d'avantages que d'inconvénients .

Dans nombre de cas, la conduite de l'accoucheur est simple : si, connaissant les inconvénients du chloroforme, la femme le réclame avec énergie, l'accoucheur n'a guère le droit moral de le lui refuser. 11 devra d'autant moins hésiter à employer le chloroforme que le travail est suffisamment avancé pour que le chloroforme ri entrave point le mécanisme de V accouchement et que les douleurs ressenties par la femme dépassent de beaucoup la moyenne physiologique.

Il faut dire que, dans l'immense majorité des cas, les femmes doivent accoucher sans chloroforme ; mais que chez quelques-unes dont le système nerveux est par trop excitable, ou dont le muscle utérin se contracte avec trop de violence, on peut recourir à l'analgésie chloroformique, surtout si la femme le réclame avec insistance.

Quant à la chloroformisation complète pour opération obstétricale, tous les accoucheurs y ont recours lorsqu'ils jugent que l'état de résolution musculaire peut faciliter leur intervention.

Le chloral administré en lavements calme les douleurs, mais son absorption est lente ; les injections de morphine agissent d'une manière plus rapide. D'après Pinard, « sous l'influence de la morphine la contraction utérine se ralentit, devient plus courte et enfin se suspend coma plètement. Elle possède donc une action paralysante sur la fibre musciK laire de l'utérus gravide qui, contrairement à celle du chloroforme, se