ENGAGÉ DANS LE VAGIN

L'intervention est des plus simples.

Le cordon est entouré d'un linge sec ou' d'un peu d'ouate antiseptique et saisi le plus près possible de la vulve entre l'index et le médius de l'une ou l'autre main. Des tractions légères sont exercées tout d'abord un peu en arrière, puis horizontalement et enfin en haut et en avant au fur et à mesure que la masse placentaire se rapproche de la vulve.

Celle-ci s'entr'ouvre : le placenta apparaît, soit par sa face fœtale, soit par son bord, et tombe d'habitude, si l'on n'a soin de le soutenir, sur le plan du lit en exécutant un mouvement de rotation sur lui-même.

Les membranes suivent immédiatement ou, si quelque point de leui surface adhère encore h l'utérus, ne tardent pas à sortir h leur tour, entraînées par le poids du placenta, et comme bavées par la vulve.

Si 1' on éprouve la moindre résistance, il faut modérer la sortie du placenta, de crainte d'amener une déchirure des membranes; une main appliquée sur l'utérus surveille si cet organe ne se contracte point : dès qu'il vient en effet une contraction utérine, il faut cesser toute traction, qui pourrait déchirer les membranes, dont une partie serait retenue dans le muscle utérin.

B — Délivrance vagino-utérine. — 2° Le placenta décollé, accessible AU DOIGT, EST ARRÊTÉ DANS LE CANAL CERVICAL:

Le volume du placenta, l'altération de son tissu, l'accumulation de caillots dans les membranes, un léger degré de rétraction du col, une adhérence un peu marquée des membranes dans la zone péri^placentaire, entravent la sortie de l'arrière-faix, qui, bien que décollé dans sa région placentaire, ne peut franchir entièrement le col. Que faire en pareil cas?

Attendre si rien ne presse, intervenir si l'état de la femme l'exige,

Trois méthodes opératoires peuvent être alors mises en œuvre.

1° La méthode française des tractions sur le cordon.

2° La méthode d'expression placentaire.

3° L'extraction manuelle de l'arrière-faix.

lu Méthode des tractions sur le cordon. Il importe, en raison de l'élévation de l'arrière-faix, de diriger autant que possible les. tractions

ACCOUCHEMENT

sur le cordon dans l'axe dù détroit supérieur, e'est-à-diré en bas el en arrière.

Mauriceau le premier a décrit et figuré une manœuvre destinée à remplir ce luit et connue depuis lui sous le nom de manœuvre de la poulie de renvoi* Voici en quoi «'Ile consiste. Deux doigts d'une main, l'index et le médius, sont introduits dans le vagin immédiatement derrière le pubis. Le cordon est logé dans le sinus Tonne par la juxtaposition de ces deux doigts. Les extrémités de ceux-ci repoussent le cordon en arrière. L'autre main saisit solidement et près dè la vulve la tige funiculaire et exerce des tractions. Si Ton éprouve de la résistance, on attend sans cesser.de tendre le cordon (Pajnh.

On ne doit exercer de tractions sur ce. dernier qu'autant qu'on arrive avec le doigt sur son insertion placentaire. Les tractions doivent également varier de direction suivant que cette insertion du cordon est en rapport avec la partie antérieure ou la partie postérieure du bassin suivant, qu'elle se trouve dans la partie, gauche. ou dans la partie droite du vagin.

Peu à peu le placenta, grâce à sa consistance et sa structure spéciales, se moule, s'accommode à la l'orme et aux dimensions du canal qu'il doit parcourir; bientôt il traverse le col et arrive dans le vagin.

La manœuvre de la poulie de renvoi est surtout avantageuse quand l'utérus est en antéversion ou que le siège de l'accouchée , est profondément enfoncé dans une dépression du lit. Pour que les tractions soient bien dirigées, il suffit d'ailleurs de corriger l'antéversion utérine par une pression exercée sur le fond de l'organe : en même temps on soulève le siège de l'accouchée à l'aide de deux draps non dépliés, ou Ton place celle-ci dans le décubitus latéral.

La meilleure pratique consiste à placer sitôt après l'accouchement une main sur le fond de l'utérus, à le frictionner doucement de façon à entretenir l'état de rétraction du muscle utérin et à éveiller ses contractions pour solliciter le décollement du placenta. Lorsque ce décollement est obtenu, et que le placenta est au moins en partie engagé dans le vagin-, on exerce des tractions sur le cordon, tout en continuant à frictionner l'utérus et au besoin en exerçant sur lui une certaine pression.

Au moment où le placenta arrive à la vulve ou même alors qu'il a traversé en partie ou en entier cet orifice, on éprouve parfois une certaine résistance, due à ce que les membranes ne sont pas entièrement décollées. Si l'on continue à tirer on a de grandes chances, surtout quand le placenta s'est présenté par son bord, de voir les membranes se déchirerj et l'on a le regret d'en laisser dans l'utérus des lambeaux plus ou moins étendus.