DE L'ENCHATONNEMENT DU PLACENTA
seigle ergoté, par des tractions exercées spontanément par le cordon trop court (brièveté naturelle ou accidentelle) ou des tractions faites sur le cordon avant que le décollement ne soit effectué.
L'enchatonnement d'un cotylédon reconnaît peut-être comme point de départ l'inertie d'une région plus ou moins limitée de l'utérus : à ce niveau le tissu placentaire conserve ses adhérences et le tissu utérin sa minceur. Autour de cette région, l'utérus dont la rétraction a amené le décollement partiel de l'arrière-faix continue à se rétracter et finit par se contracturer. L'enchatonnement est dès lors établi.
Quoi qu'il en soit, cette complication se- reconnaît à l'élévation et à l'irrégularité de l'utérus; en un point de sa surface le muscle utérin présente un étranglement qui sépare la loge de l'enkystement du reste de l'utérus. Le palper permet de reconnaître ces particularités.
11 faut, lorsque le diagnostic a été porté, introduire la main dans l'utérus et, en suivant le cordon ou en explorant la portion placentaire décollée, arriver à l'orifice plus ou moins étroit qui conduit dans la loo-e de l'enkystement. On dilate au besoin cet orifice avec le doigt, en procédant, comme nous venons de l'indiquer pour la contracture de l'orifice externe du col, et l'on décolle, puis on entraine la partie enchatonnée (fig. 294).
2° Des accidents de la délivrance. — Les uns sont immédiats et se produisent au moment même de la délivrance. Les autres ne surviennent qu'à une époque plus ou moins éloignée de ce moment.
a. Accidents immédiats. — Nous en connaissons déjà quelques-uns : rétention du placenta retenu dans le col par excès de son volume, par accumulation de caillots dans les membranes, rupture du cordon. Nous avons suffisamment indiqué plus haut (voy. extraction simple) le moyen de parer à ces accidents simples pour n'avoir pas à y revenir.
Il en est d'autres infiniment plus sérieux : l'hémorrhagie et l'inversion, la perforation de l'utérus.
De ces accidents le plus fréquent est l'hémorrhagie.
L'inversion est extrêmement rare.
Nous n'étudierons ici que l'hémorrhagie et l'inversion. La perforation de l'utérus déterminée par une intervention maladroite sera étudiée en même temps que la rupture de l'utérus.
1° Hémorrhagie. — L'hémorrhagie est l'accident habituel et redoutable de la délivrance. — Nous n'étudierons dans ce chapitre que celle qui a sa source dans la béance des vaisseaux utérins du placenta maternel.
Les deux conditions nécessaires et suffisantes pour sa production sont :
ACCOUCHEMENT
1° d'une part le décollement du placenta; 2° d'autre part le défaut de rétraction de l'utérus.
Ajoutons tout de suite que l'état général de quelques femmes, certains états diathésiques ou pathologiques (hémophilie, albuminurie) les prédisposent singulièrement à ces hémorrhagies. Elles peuvent perdre du sang par d'autres voies sans que l'hémorrhagie soit directement liée à la délivrance.
L'écoulement du sang, peut être en effet la conséquence de l'accouchement. Le fœtus en traversant la filière génitale a déterminé au niveau du col, du vagin, de la vulve, des déchirures : des vaisseaux ont été ouverts, et le sang qui est alors perdu n'a pas d'autre source.
L'étude de cette hémorrhagie post-parlum trouvera plus loin sa place.
Qu'il nous suffise de dire ici que le globe utérin est alors parfaitement rétracté.
Le diagnostic- de l'origine de l'hémorrhagie réside tout entier dans la constatation de l'état du globe utérin. Dans les hémorrhagies de source utérine, le globe de sûreté (Pinard) fait défaut. L'utérus se délimite malaisément, il est mollasse, et son fond remonte parfois jusque sous les fausses côtes, tant est considérable la masse de sang accumulé dans la cavité de l'utérus inerte.
Tantôt l'hémorrhagie est externe et la femme elle-même avertie par la sensation duc à l'écoulement du liquide par la vulve prévient l'accoucheur qu'elle perd du sang.
Tantôt l'hémorrhagie est interne : le sang, bien que s'écoulant en abondance hors des vaisseaux, s'accumule dans l'utérus. Si l'on n'a pas suffisamment surveillé l'accouchée, on peut n'être averti du danger que par les signes généraux d'hémorrhagic : pâleur de la face, lipothymie ou syncope, faiblesse et rapidité extrêmes du pouls.
Tantôt enfin l'hémorrhagie est mixte. Du sang s'accumule dans l'utérus, en même temps il s'en échappe par la vulve soit à l'état liquide, soit en volumineux caillots.
Dans tous les cas, l'indication est formelle : on doit la remplir sans perdre un instant. Pendant qu'un aide comprime l'aorte, sur les indications de l'accoucheur, celui-ci se débarrasse de son habit, relève les manches de sa chemise jusqu'au haut du bras, et s'aseptise les mainsj les avant-bras et les bras.
Puis, la femme restant dans le décubitus ordinaire si son état de faiblesse l'exige, ou placée dans la situation obstétricale, on fait pénétrer rapidement la main droite dans l'utérus tandis que la main gauche ci maintient le fond.
1IÉM0RRIIAGIES DE LA DÉLIVRANCE.
Si le placenta est incomplètement décollé, on se hâte de le séparer de l'utérus et on l'entraîne avec les caillots qui s'étaient déjà accumulés dans l'utérus. Si l' arrière-faix est entièrement libre, on l'entraîne tout de suite. Pendant ce temps la main gauche frictionne énergiquement et unisse en quelque sorte l'utérus à travers la paroi abdominale.
fa présence de la main dans l'utérus, l'achèvement du décollement du placenta, l'extraction de l'arritre-faix et des caillots suffisent la plupart du temps à faire sortir l'utérus de son état d'inertie. Si l'on soupçonne que quelques caillots sont demeurés dans l'utérus, il ne faut pas hésiter à réintroduire la main et à profiter de sa présence dans l'utérus pour frictionner doucement la paroi interne de sa cavité.
Il est exceptionnel que ces moyens simples et de facile exécution ne suffisent pas à enrayer l'hémorrhagie.
Pendant que l'accoucheur remplit cette indication qui tient en deux mots : vider l'utérus, il fait d'ailleurs préparer une injection intra-utérine d'eau bouillie à 48 degrés, qu'il administre lui-même.
Il est bon de ne retirer la main que lorsque l'utérus est fortement rétracté sur elle. Une injection sous-cutanée de 1 à 2 grammes d'ergoline peut être alors pratiquée. Depuis 1886 Pinard n'a plus du tout recours à l'ergot de seigle ou à ses dérivés pendant la période de délivrance.
Une longue et attentive surveillance de l'utérus s'impose ensuite, il est à peine besoin de le dire.
Il reste enfin à combattre par les moyens ordinaires l'état syncopal auquel les femmes restent souvent en proie pendant plusieurs heures (alcool, injections sous-cutanées d'éther de sérum artificiel, enveloppement dans des linges chauds, etc., etc.).
La transfusion a été quelquefois pratiquée avec avantage.
L'hémorrhagie externe peut être modérée,' mais devenir encore inquiétante par sa persistance.
Vider l'utérus est encore le moyen par excellence d'y mettre un le nue.
On se ferait une fausse idée des complications de la délivrance si nous n'ajoutions qu'en clinique, les accidents et les difficultés se trouvent souvent réunis. Il y a hémorrhagie, et en même temps adhérence anormale d'une partie du placenta, enchatonnement, rétraction spasmodique de l'utérus.
2° Inversion de l'utérus. — Définition. — Guillemeau avait donné à cet accident le nom expressif de retournement de l'utérus.
Il s'agit bien en effet d'un retournement, d'une introversion, d'une invagination de l'utérus dont le fond se déprime, puis peu à peu arrive au
ACCOUCHEMENT
niveau du col, le franchi! même el peut s'engager clans le vagin ou même sortir hors de la vulve.
Dans cel état d'inversion complet l'utérus est retourné comme un
doigt de gant: on a sous les veux sa surface interne.
Fréquence. — On neconnaîl -une plus de 228 observations (Crampton) d'inversion survenue pendant la puerpéralité. Cet accident esi doue fort rare. On en compterait en effet l cas sur 1 80 000 à 200000 accouchements.
Leroux (de Dijon) (1776) a établi trois degrés d'inversion : 1° dans un premier degré, le fond de l'utérus est simplemenl déprimé (dépression simple): 2° dans un second degré, le fond de l'utérus est profondément déprimé, abaissé et peut même descendre jusqu'au niveau de l'orifice utérin; 5° dans un troisième degré l'utérus est complètement retourné et le fond de l'utérus fait saillie non seulement dans le vagin, mais même hors des parties génitales.
Quelques auteurs admettent quatre denous paraît plus légitime, avec Courtv, d'admettre deux variétés d'inversion, suivant qu'elle est complète ou incomplète. Incomplète quand le fond de l'utérus ne descend pas jusqu'à l'orifice externe du col: complète lorsqu'il franchit cet orifice. H peut dès lors se trouver dans le vagin, a la vulve ou même au dehors; dans ce dernier cas il existe une sorte de prolapsus de l'utérus inversé.
Causes. — L'inversion utérine peut s'observer en dehors de la délivrance, à la suite d'un avortement par exemple, ou spontanément lorsque la femme surprise accouche debout. C'est cependant la délivrance qui est ordinairement la cause occasionnelle de cet accident.
L'inertie utérine totale ou limitée à la zone placentaire est la condition préalablement nécessaire à la production de l'inversion.
Si des tractions sont alors prématurément exercées sur le cordon, m ce dernier ne se rompt pas plus que le placenta ne se décolle, on peut voir le fond de l'utérus descendre : l'inversion est constituée. Pareil accident est survenu en employant la méthode de Grédé.
Fi{4'. 295. — Léger degré (l'inversion : le ibnd de l'utérus est simplement déprimé.
grés d'inversion utérine; il
DE L'INVERSION UTÉRINE. .f>:>l
L'inversion ne doit pas être toujours mise au compte d'une intervention intempestive. On a cité des laits clans lesquels les efforts de la femme ont été suffisants pour amener brusquement une inversion complète.
D'autrefois il semble que l'utérus joue lui-même un rôle actif dans la production de l'inversion. Le fond de l'organe inerte est saisi par les contractions du reste de l'organe qui le poussent vers le col.
Symptômes. — L'inversion utérine s'accompagne de symptômes locaux et de troubles généraux.
Vhêmorrhagie est presque constante :
qu'elle précède, accompagne ou suive le renversement.
Elle est parfois modérée, souvent très abondante et, si l'on n'intervient pas, rapidement mortelle.
La main posée sur la région hypogastrique ne rencontre pas le globe utérin.
T . , , . Fi g-. 290. — Inversion utérine avec placenta
La percussion de cette région ne adhérent, révèle que la sonorité intestinale.
Cbez une femme à parois abdominales minces et souples on peut sentir une dépression en cul de fiole (Mauriceau) si l'inversion est incomplète. Profondément dans l'excavation, quand l'inversion est complète, le segment inférieur ou même le col donnent la sensation de bourrelet plissé irrégulièrement.
Le doigt en pratiquant le toucher rencontre le fond de l'utérus au-dessus du col, ou déjà engagé dans le vagin. Dans ce dernier cas, la portion vaginale du col forme autour de la partie inversée un. bourrelet circulaire (fig. 270).
Le fond de l'utérus forme une tumeur à base inférieure arrondie, à sommet supérieur.
Si le placenta est encore adhérent, on le reconnaît aux caractères de sa face fœtale qu'on a sous le doigt. S'il est enlevé, l'utérus donne au doigt la sensation d'une surface tomenteuse, irrégulière.
Le vagin conserve sa longueur tant que l'inversion est incomplète. Il est raccourci dans l'inversion complète.
Le toucher manuel est souvent nécessaire pour reconnaître les rapports du col avec la partie inversée, lorsque l'inversion est complète.
ACCOUCHEMENT
Fig. 297. — Utérus inversé dont fond ;i pénétré <l;ins le vagin.
L'hémorrhagie est urdinairemenl abondante. Elle donne lieu aux accidents généraux habituels : faiblesse générale, petitesse du pouls, respiration anxieuse, pâleur de I il face.
En outre> le déplacemenl de l'organe détermine des tiraillements
douloureux dans les reins el l'abdomen, une sensation de pesanteur, des nausées, des vomissements, une douleur épigastrique et quelquefois des symptômes d'étranglemenl utérin OU intestinal. Ces derniers sont dus à la rétraction du col sur le fond de l'utérus qui arrive parfois à se gangrener, nu sur l'intestin engagé dans l'entonnoir formé par l'utérus inverse. On observe enfin des syncopes ou des convulsions qui sont imputables à la fois à l'hémorrhagie et au déplacement.
Marche. Terminaisons. — Souvent l'hémorrhagie tue la femme en quelques heures
Si la mort ne survient pas de ce chef elle peut être plus tard consécutive à la gangrené de la portion inversée de l'utérus. Elle n'est cependant pas alors fatale. La réduction spontanée est exceptionnelle.
Le passage de l'inversion non réduite à l'état chronique intéresse le gynécologue plus que l'accoucheur.
Diagnostic. — Quand on est témoin de l'accident, il est aisé d'en porter le diagnostic.
La présence d'une tumeur au niveau du col, dans le vagin ou à la vulve jointe à l'absence du globe utérin dans les régions hypogastrique et péri-ombilicale, caractérise suffisamment l'inversion. Il n'est guère possible de la confondre avec un corps fibreux ou un polype.
L'hésitation serait permise si l'inversion coïncidait avec l'existence d'une tumeur hypogastrique comme un kyste ovarique, dont la présence pourrait donner le change en faisant faussement croire que cette tumeur est formée par le fond de l'utérus resté en bonne place.
Dans l' abaissement ou le prolapsus utérin il existe une tumeur dont le sommet inférieur présente un orifice (orifice externe du col). En outre, en pareil cas. le vagin est raccourci.
11 importe beaucoup d'établir tout de suite le diagnostic, afin de régler l'intervention.
