CINQUIÈME PARTIE

DES SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ

Dès que l'enfant est sorti des organes génitaux, on le pose sur un linge propre et chaud entre les jambes de la mère; s'il crie de suite, on se contente, à l'aide du petit doigt ou de l'index introduit dans la bouche, d'enlever les mucosités, les liquides qui ont pu y pénétrer pendant le travail. Bientôt la peau du fœtus se colore; il crie et agite ses membres.

On a soin de le placer dans une situation qui lui permette de respirer librement : on veille à ce que son cordon ne soit pas comprimé et surtout à ce qu'il ne tiraille pas sur le placenta.

Après avoir placé immédiatement un peu d'ouate antiseptique sur la vulve de la femme, on s'assure avec la main de la rétraction de l'utérus; puis, on nettoie les yeux de l'enfant avec du coton imbibé de solution antiseptique. On enlève les mucosités qui recouvrent les paupières et qui en coulant au niveau du bord libre peuvent inoculer la conjonctive; puis on exprime quelques gouttes de jus de citron entre les paupières comme traitement prophylactique de l'ophthalmie purulente.

Si l'on a des raisons particulières de craindre qu'une infection des yeux se soit produite au passage de la tête dans les organes génitaux, on doit instiller sous les paupières quelques gouttes de solution de nitrate d'argent au centième ou y faire pénétrer de l'iodoforrne finement pulvérisé, suivant la méthode recommandée récemment par Valude.

Ligature et section du cordon. — On procède ensuite à la ligature et à la section du cordon. On a eu soin de préparer à l'avance du cordonnet de soie plate suffisamment résistant, qui baigne avec une paire de ciseaux dans un liquide antiseptique; on attend que les battements aient complètement ou presque complètement cessé dans la tige funiculaire; ce dont on s'assure en prenant le cordon entre les doigts à 10 ou 12 centimètres de l'ombilic.

574 DES SOINS A DONNER AI MU VEAU-NÉ

Le fil est posé à 4 ou 5 centimètres de l'insertion ombilicale du cordon ; la partie moyenne du fil est placée sous le cordon; on passe l'un des bouts deux fois à l'entour de l'autre, et l'on serre de manière à écraser le tissu muqueux et à oblitérer les vaisseaux en faisant avec les deux pouces poulie de réflexion comme on le fait pour une ligature d'artère ou de pédicule. On pourrait faire un autre nœud et s'en tenir là; mais il est préférable d'entourer encore le cordon, de serrer de nouveau dans le même sillon et de terminer par deux nœuds l'un sur l'autre.

La compression doit être telle epic le fil se perde dans un sillon profond, au fond duquel n'existent pour ainsi dire que les membranes et les parois vasculaircs (Depaul). Cette striction sur le cordon doit être énergique, mais progressive, de manière à ce que le tissu muqueux s'écrase peu à peu.

Parfois ce tissu muqueux qui enveloppe les vaisseaux ombilicaux est tellement abondant qu'il en rend la striction difficile; on doit alors redoubler de soins pour la ligature de ces cordons gras ; il faut examiner la ligature à diverses reprises pendant les heures qui suivent la naissance et voir s'il ne se produit pas d'hémorrhagic.

On peut prévenir cet accident soit en faisant des mouchetures sur le cordon de manière à le rendre moins volumineux, soit en faisant deux ou trois ligatures, soit en ayant recours, comme l'a conseillé Tarnier, à la ligature élastique avec un fil de caoutchouc que l'on tend et que l'on enroule plusieurs fois autour du cordon; pour bien pratiquer cette ligature il faut qu'un aide maintienne bien le cordon tendu entre les doigts.

Tarnier préfère le procédé de Yallumetle : il consiste à placer une allumette parallèlement au cordon pour lui constituer une sorte d'attelle et à serrer ensemble le cordon et l'allumette qui empêche le glissement du fil; lorsque la ligature est suffisamment serrée, on brise en deux l'allumette au niveau de la ligature et on en retire les fragments; la ligature est ainsi solidement fixée.

Lorsque la ligature du cordon présente quelques difficultés en raison du volume du cordon, il vaut mieux faire d'abord une ligature temporaire à 8 ou 10 centimètres de l'insertion ombilicale, puis procéder avec soin à la ligature définitive lorsque l'enfant a été lavé et nettoyé; quelques accoucheurs ont coutume de procéder toujours de la sorte. Avec un peu d'habitude, dans les cas normaux, on peut d'emblée faire la ligature d'une manière parfaite.

Doit-on, avant de faire la section du cordon, poser une seconde ligature, de telle sorte que du cordon sectionné les deux bouts (placentaire et fœtal) soient liés? On évite ainsi l'écoulement sur le drap d'une cer-

DES SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ

laine quantité de sang ; de plus on a pensé, en retenant une certaine quantité de sang dans le placenta, qu'on augmenterait le volume de la masse placentaire et qu'on favoriserait le décollement et l'expulsion. 11 n'y a nul avantage à procéder ainsi; il résulte au contraire des recherches de Tarnier et Budin que la délivrance est plus lente, plus laborieuse lorsque le sang est ainsi accumulé dans le placenta.

La double ligature n'a d'importance que dans les cas de grossesse gémellaire, car il peut y avoir communication entre les deux circulations fœtales par le placenta; ce n'est donc que lorsqu'on a diagnostiqué ou soupçonné une grossesse gémellaire, qu'il est nécessaire de pratiquer deux ligatures.

Dans certains cas extrêmement rares, le cordon peut être arraché au niveau de son insertion ombilicale : s'il est possible, on essaye de faire une suture avec les lambeaux qui restent ; on peut à la rigueur se contenter de faire un pansement modérément compressif que l'on surveille.

Telle est la conduite à tenir relativement à la ligature et à la section du cordon. Elle n'a pas été adoptée sans discussion. Plusieurs points avaient été en effet différemment résolus par les auteurs. Les travaux de Tarnier et de quelques-uns de ses élèves ont définitivement fixé, en France du moins, l'opinion des accoucheurs.

On s'était demandé en effet :

1° S'il était utile de jeter une ligature sur le cordon, ou s'il ne suffisait pas, imitant en cela les animaux, de sectionner le cordon près de l'ombilic.

2° A quel moment il convenait d'interrompre après la naissance la ci rculation fœto-placen taire .

L'argument tiré de ce fait que les hémorrhagies ombilicales n'existent pas chez les animaux, bien qu'il n'y ait pas chez eux de ligature du cordon, est sans valeur, puisque la plupart d'entre eux emploient des moyens analogues à la ligature (piétinement, mâchonnement du cordon).

Les expériences de Dubois et de Depaul sont plus probantes. Ces auteurs n'observèrent pas d'hémorrhagie chez les nouveau-nés dont le cordon n'avait pas été lié. Il en est et en sera toujours ainsi, toutes les fois que la respiration du nouveau-né ne sera pas entravée dans les heures et les jours qui suivent sa naissance.

Mais est-on jamais assuré qu'il n'y aura pas d'obstacle au jeu régulier de la cage thoracique? Il suffit d'un maillot trop serré au niveau de la base et surtout de la partie supérieure du thorax, de l'obstruction des voies aériennes par des mucosités ou des liquides aspirés pendant . le travail, pour que la respiration soit gênée. Il . est quelques enfants,

57,i DES SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ.

surtout ceux nés avant tonne qui ont ainsi succombé à la suite d'une hémorrhagie provenant d'une ligature peu serrée du cordon; cette ligature est donc absolument nécessaire et doit être faite avec soin.

Comment l'arrêt ou la gêne de la respiration provoquent-ils l'écoulement du sang par les vaisseaux ombilicaux? Pour comprendre ce fait, il faut interpréter ce qui se passe dès les premiers cris de l'enfant, c'est-àdire au moment où s'établit la circulation pulmonaire.

Pendant un temps variable et qui peut chez les enfants nés prématurément se prolonger pendant quinze à vingt minutes, la circulation fœtoplaccntaire persiste, ainsi que l'attestent la turgescence des vaisseaux du cordon et les battements des artères ombilicales. A un moment la veine ombilicale s'affaisse, se vide, les pulsations artérielles cessent d'être perçues, le cordon se flétrit. La circulation fœto-placentaire a dès lors fait place à la circulation pulmonaire.

La section du cordon faite à ce moment sans ligature préalable ne donne lieu à aucun écoulement de sansr.

Il en sera ainsi tant que la respiration s'effectuera normalement.

Mais que l'on apporte une entrave à celle-ci, et le sang ne tardera pas à reprendre le chemin qu'il suivait lorsque l'hématose se faisait au niveau de la région utéro-placentaire.

Les recherches de Budin ont montré qu'un enfant à terme chez lequel on laisse s'arrêter d'elle-même la circulation fœto-placentaire, gagne en moyenne 92 grammes de sang, dont il eût été privé par la ligature ou par une section du cordon faite immédiatement après la nais-

sance.

Ce sang pénètre chez le fœtus par suite de l'aspiration thoracique duc aux premières inspirations, et non comme le prétendent Schiicking et Porak, par suite de la contraction utérine.

Les expériences de Ribemont-Dessaignes 1 sur la tension du sang chez le fœtus et le nouveau-né établissent nettement l'action des mouvements respiratoires : en pratiquant la ligature tardive, c'est-à-dire après la cessation des battements dans les artères ombilicales, il a trouvé constamment que la tension du sang dans les artères ombilicales est toujours supérieure et quelquefois de beaucoup à la pression du sang que contient la veine. La pression moyenne du sang dans les artères est égale à 65 millimètres de mercure, tandis que la pression moyenne dans la veine ne s'élève qu'à 55 mm. 49.

La ligature pratiquée immédiatement après la naissance fait baisser la pression artérielle de 16 mm. 57 en moyenne, c'est-à-dire du quart de

1 Arch. de tocol., octobre 187!).

DE LA MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ. 577

la tension initiale. La tension mesurée dans les veines ombilicales en deçà de la ligature, s'élève par contre à 51 mm. 6 au lieu de 53 mm. 49. Elle s'élève donc de 18 mm. 12, quantité sensiblement égale à celle dont s'est abaissée la tension artérielle.

L'aspiration thoracique fait donc pénétrer chez l'enfant la quantité de sang qui est nécessaire el suffisante pour remplir les vaisseaux de sa petite circulation.

La ligature tardive fait bénéficier l'enfant de la quantité de sang qui, physiologïquement, est nécessaire à l'établissement de la troisième circulation.

La ligature immédiate au contraire le prive d'une quantité de sang d'autant plus considérable qu'elle est pratiquée plus hâtivement et avant que le fœtus ait respiré. Ce mode de ligature force l'enfant à puiser dans sa circulation générale le sang qui doit remplir ses vaisseaux pulmonaires. Il en résulte dans la tension du sang artériel un abaissement é»al en moyenne au tiers de la tension initiale.

DE LA MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ

Lorsque l'enfant vient de naître, il se met généralement à agiter les membres et à crier : il n'en est pas toujours ainsi. Sous diverses influences le fœtus peut avoir succombé au cours du travail ou bien avoir souffert et naître en état de mort apparente.

Il est exceptionnel, à moins qu'il n'y ait procidence ou compression du cordon ou travail par trop prolongé que le fœtus meure pendant l'accouchement ; mais en revanche il est relativement fréquent que l'enfant souffre au cours du travail.

Cet état de souffrance du fœtus pendant le travail se traduit : a, par les modifications des bruits du cœur; b, par l'écoulement du méconium.

a. Modifications des bruits du cœur. — Les battements du cœur sont tantôt accélérés, extrêmement fréquents ; leur nombre atteint et dépasse 170 à 180 irréguliers par minute, de telle sorte qu'il devient impossible de les compter, tantôt au contraire, ils sont ralentis et descendent à 100, 80 et mémo aii-dessous.il faut avoir bien soin, lorsqu'on pratique Pauscultation, de fuir,, ces constatations pendant que l'utérus n'est pas en état de contraction, et de les renouveler afin de s'nssurer que ces modifications sont permanentes. Il arrive en effet assez souvent que les bruits du cœur sont temporairement troublés par suite d'une compression passagère du cordon ou par le fait d'une contraction utérine.

l'nÉCIS n'oDSTÉTBlQUE. 37

DES SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ

b. Écoulement du méeonium. — Lorsque le fœtus souffre pendant qu'il est encore contenu dans la cavité utérine, il se produit un degré plus ou moins prononcé d'asphyxie. Il en résulte une paralysie du sphincter externe de l'anus : le méeonium s'échappe et se mélange au liquide amniotique en le colorant.

Tantôt le fœtus souffre par suite de trouble de la circulation causé par la compression du cordon : cette compression amène par voie réflexe des mouvements d'inspiration prématurés et à défaut d'air, le liquide amniotique chargé ou non de méeonium pénètre dans les voies aériennes. Dans d'autres cas, l'asphyxie maternelle est la cause de la souffrance du fœtus : par suite d'une complication (éclampsic, hémorrhagie, asphyxie liée ii une maladie quelconque) le sang de la mère ne contient pas une quantité suffisante d'oxygène pour hématoser le sang fœtal.

Cette asphyxie du fœtus amène une abolition de la sensibilité cutanée et des muqueuses, de telle sorte que les différents points de départ du réflexe respiratoire étant supprimés, la respiration ne s'établit pas lorsqu'il est né.

Le fœtus qui a souffert pendant le travail peut présenter deux états différents à sa naissance : 1° ou bien les phénomènes de la vie extrautérine tardent seulement à se montrer chez le nouveau-né qui naît étonné (P. Dubois); '2° ou bien l'enfant semble privé de vie, à en juger par son aspect extérieur : il est alors en état de mort apparente.

1° V enfant naît étonné. — Au lieu de crier, l'enfant reste inerte sur le plan du lit; les téguments sont plus ou moins colorés; la région précordiale est soulevée par des battements assez bien rythmés et à peu près réguliers du cœur. Au lieu de se hâter de sectionner le cordon, il suffit d'enlever avec le doigt les mucosités qui obstruent l'arrière-gorge, de frictionner légèrement le dos du fœtus: rapidement la respiration s'établit et l'enfant se met à crier.

Cet état est souvent dû à ce que la gène de la circulation fœto-placentaire ne s'est produite qu'à la fin de la période d'expulsion. Chez les primipares à périnée résistant et à vulve étroite, la résistance de ces parties suffit h produire une compression assez accusée de l'encéphale: mais il faut surtout tenir compte de la difficulté que la tète rencontre pour forcer le coccyx et pénétrer dans le bassin mou. 11 en est de même lorsque le cordon avoisine la tète fœtale, ou lorsqu'il y a des circulaires serrés ou assez nombreux pour produire une brièveté accidentelle du cordon.

2° Mort apparente du nouveau-né. — Le fœtus est alors complètement inerte; les membres sont allongés sur le lit, la tête est mobile en

DE LA MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ. 579

tous sens : la résolution musculaire est complète. Ce qui distingue habituellement cet état de la mort réelle, c'est qu'il existe encore des battements de cœur, parfois très Faibles et dès espacés.

Sous quelles influences se produit cet étatqui cause une si vive angoisse à la famille et à l'accoucheur? Presque toujours la mort apparente est due à Vasphyxie, c'est-à-dire au défaut d'oxygénation du sang fœtal; cette asphyxie reconnaît différentes causes, dont la plus habituelle est la compression temporaire du cordon procident ou prolabé, exceptionnellement le décollement prématuré du placenta; cette asphyxie se montre encore toutes les fois que le sang de la mère ne contient plus une quantité suffisante d'oxygène (éclampsie, hémorrhagie, asphyxie). Dans certains cas, l'état de mort apparente est dû à une congestion ou à une hémorrhagie cérébrale ou méningée : c'est ce que l'on observe lorsqu'il y a compression du cou ou compression du crâne trop accentuée dans un accouchement laborieux.

Le fœtus, né en état de mort apparente, présente deux aspects différents qu'on décrit habituellement sous les noms assez impropres d'asphyxie bleue et d'asphyxie blanche. Le premier seul mérite le nom d'état asphyxique, le second celui d'état syncopal.

a. État asphyxique. — Les membres présentent une coloration violacée, quasi bleuâtre; la face est tuméfiée; les paupières sont entrouvertes, les globes oculaires paraissent saillants, on note une injection très accusée de la conjonctive. La résolution musculaire est complète. Malgré cet aspect si effrayant, il existe quelques battements du cœur : ce qui est d'un bon augure alors même que ces bruits du cœur sont très espacés et faibles. Car dès que les battements du cœur se régularisent et se précipitent, l'enfant ne tarde pas à ébaucher un mouvement respiratoire, puis il fait une profonde inspiration; la circulation se rétablit peu cà peu; à la coloration violacée des tégumeuts succède bientôt une coloration rosée. Peu à peu les mouvements respiratoires qui étaient spasmodiques. espacés, deviennent plus amples et plus rapprochés ; les battements du cœur sont plus fréquents. Bientôt la tonicité musculaire reparaît ; le fœtus fait quelques mouvements et se meta crier.

Si les soins qui lui sont prodigués pendant cet état asphyxique, ne ramènent pas la régularité des fonctions cardiaque et respiratoire, on constate qu'il ne survient aucun battement du cœur ou bien que les battements du cœur qui existaient deviennent de plus en plus faibles el espacés. Les téguments se décolorent et se refroidissent: la mort est bien réelle.

b. Étal syncopal. — C'est souvent cette terminaison qui est observée

DES SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ

dans l'état syncopal (asphyxie blanche des auteurs) : les téguments sont ici d'emblée décolorés; les muqueuses son! pâles; les battements du cœur, quand ils existent, ont plutôt de la tendance à s'espacer qu'à se rapprocher. Quelquefois les téguments se colorent et la vie renaît, mais trop souvent les traces de vie qui existaient à la naissance disparaissent. De tout temps les accoucheurs ont redouté particulièrement cette forme d'asphyxie.

Comment expliquer ces différences dans l'asphyxie? Il est probable que dans le premier cas (asphyxie), il y a simplement défaut d'oxygénation du sang qui le rend temporairement impropre à la circulation; dans le second cas (état syncopal), l'état de pâleur des téguments tarduit simplement la congestion qui existe du côté des viscères et surtout du côté du cerveau; quelquefois cet état coïncide avec ou mieux est lié à une hémorrhagie interne et en particulier à une. hémorrhagié méningée, ou bien est dû à une hémorrhagie par rupture du cordon ou d'une des artères ombilicales.

Conduite à tenir. — Lorsque le fœtus naît en état de mort apparente, l'accoucheur doit avec méthode prodiguer à l'enfant des soins multiples qui le plus souvent le ramènent à la vie.

Deux indications principales existent alors : 1° désobstruer les voies aériennes qui sont encombrées par des mucosités, par du liquide amniotique chargé de méconium; T faciliter l'entrée de l'air dans les poumons de manière, à ce que les fonctions du cœur et du poumon se régularisent.

C'est à tort que quelques accoucheurs, frappés de la coloration violacée des téguments, ont cherché a lutter contre cet état asphyxique, en faisant écouler parle cordon deux ou trois cuillerées à café de sang: cette pratique de la saignée du cordon, aujourd'hui complètement abandonnée, reposait sur une conception physiologique fausse. La coloration violacé des téguments no lient pas en clfct à un excès de tension dans la circulation fœtale, mais au défaut d'oxygénation du sang. Or la meilleure manière de produire celte oxygénation est de faciliter la respiration, Dès la fin du siècle dernier on a imaginé un certain nombre d'appareils, composés d'un réservoir à l'aide duquel on projetait de l'air ou de l'oxygène à travers une canule introduite dans la bouche ou les fosses nasales. Mais cet air pénétrait plus dans l'œsophage que dans les poumons. Chaussier imagina 1 d'employer un tube dont l'extrémité pénétrai dans le larynx. Son tube laryngien fut adopte et presque exclusivement employé en France jusqu'en ces dernières années. L'insufllateur de Chaussier (fig. 299) se compose d'un tube métallique conique de 18 à 20 ceni Voy. Acad. Roy. de méd. 1780-81, p. 546.

DE LA MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ

timètres de longueur aplati latéralement afin de ne pas rouler dans les doigts de l'opérateur, et de pénétrer plus aisément dans l'ouverture de la glotte. La grosse extrémité peut recevoir un soufflet ou être placée dans la bouche. L'extrémité laryngienne porte deux ouvertures latérales et se termine par une surface arrondie. Enfin ce tube présente à 55 millimètres de sa petite extrémité une courbure arrondie où se trouve placée çn travers une rondelle métallique sur laquelle on fixe une petite éponge molle et fine destinée à s'opposer au reflux de l'air hors du larynx.

Modifié par Depaul, et plus tard par Pinard, le tube de Chaussier a trouvé sa place dans la trousse de tous les accoucheurs. 31 est cependant loin d'être irréprochable.

Il est en effet assez difficile à introduire dans le larynx; il se déplace aisément et quitte le larynx; il ne permet pas de débarrasser complètement par aspiration les voies aériennes des mucosités et du liquide visqueux parfois mélangés de méconium qui les obstruent; il ne s'oppose pas au reflux de l'air, et n'indique pas à chaque instant s'il n'a pas quitté le larynx pour pénétrer dans l'œsophage.

Dans le but de remédier à ces défauts, l'un de nous a fait construire en 1877 un insufflateur 1 que Tarnier a présenté le 4 septembre de la même année à l'Académie.

Comme le tube de Chaussier, il se compose de deux part ies, une rectiligne, l'autre recourbée (voy. fig. 500).

La première est formée d'une partie conique qui sert d'embouchure et sur laquelle on peut monter une poire en caoutchouc, et d'une autre partie conique également, mais aplatie latéralement. Ces deux parties sont réunies par leur base. En ce point existe une double couronne de perles dont les aspérités fournissent une prise solide qui empêche l'instrument de vaciller entre les doigts.

La portion bucco-laryngienne présente une courbure calquée sur la courbure du conduit bucco -laryngien d'un enfant nouveau-né de volume moyen, congelé la tête étant placée dans une attitude intermédiaire à

1 Ridemo.nt-Dessaigxes. Recherches sur l'insufflation des nouveau-nés cl description d'un nouveau tube laryngien. Progrès médical, 1878.

Fig-. 299. — Tube de Chaussier.

DES SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ

l'extension et à la flexion, position naturelle dans laquelle est placé pendant l'insufflation l'enfant qu'il s'agit de ranimer.

La portion buccale est formée par un tube cylindrique et présente une double courbure moulée sur la saillie du rebord alvéolaire et sur la concavité de la voûte palatine.

La portion laryngienne a la forme d'un cône très court aplati sur les côtés et séparé d'un bouton terminal par un léger étranglement circulaire sur le contour duquel et regardant la concavité de la courbure se trouve situé l'orifice de sortie de l'air.

La courbure particulière, anatomique, de cet insufflateur en rend l'introduction plus aisée en même temps qu'elle assure son maintien dans le larynx. Le reflux de l'air est empéebé par la forme conoïde de la portion laryngienne qui bouche hermétiquement la glotte. L'oblitération parfaite

Fig. 300. — Insufflateur de Ribemonl-Dessaignes.

de la glotte assure la pénétration silencieuse de l'air dans les voies aériennes. Le tube est-il au contraire engagé par erreur dans l'œsophage, l'air qui s'en échappe produit alors un gargouillement sonore qui avertit immédiatement l'opérateur que le tube a fait fausse route.

Enfin une poire de caoutchouc épais, de 28 centimètres cubes de capacité peut s'adapter à l'embouchure de lïnsufflateur (fig. 500). Son fond est percé d'un trou assez large.

Des expériences cadavériques ont montré que les poumons d'un nouveau-né peuvent sans danger d'emphysème recevoir 50 centimètres cubes d'air à chaque inspiration artificielle. En trois ou quatre insufflations faites à l'aide de la poire on arrive à remplir d'air les poumons d'un nouveau-né.

Manuel opératoire. Aspiration des mucosités. — La première indication à remplir est d'enlever les mucosités de l'arrière-bouche. On se sert pour cela du doigt entouré d'un linge fin. Pour enlever les liquides qui ont pu pénétrer dans les voies respiratoires, on a conseille de pratiquer l'aspiration bouche abouche : dans cette manœuvre, l'accoucheur applique sa bouche sur celle du fœtus recouverte d'un linge fin et après

DE LA MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ

lui avoir bouché le nez, on fait quelques inspirations profondes; celle manœuvre ne saurait être recommandée que dans les cas où l'on n a aucun instrument à sa disposition. Mieux vaut se servir d'une sonde élastique de petit calibre que l'on introduit doucement dans la trachée et à l'aide de laquelle on peut faire l'aspiration. L'insufflateur de Ribcmont-Dessaignes remplit le but. Ce tube étant introduit dans le larynx, il est indispensable d'extraire avant la première inspiration artificielle les mucosités, les liquides qui, presque toujours, embarrassent les voies aériennes.

Cette aspiration peut se faire soit à l'aide de la poire, soit à l'aide de la bouche appliquée directement sur le tube, ou sur l'orifice du fond de la poire.

Si l'on confie cette aspiration à l'élasticité de la poire, on commence par boucher avec la pulpe du pouce l'orifice placé sur le fond de la poire.

Une pression exercée par le pouce comprime alors la poire dans sa longueur, en chasse l'air, et maintient le réservoir aplati.

Dans cet état il est ajusté sur le tube. Puis le pouce, sans cesser déboucher l'ouverture de la poire, cède peu à peu, et se laisse repousser par l'élasticité du caoutchouc. En reprenant sa forme, la poire fait ainsi le vide dans l'arbre aérien, aspire les mucosités et les fait pénétrer dans le tube. Afin de les y engager davantage, autant que pour en attirer une plus grande quantité, on sépare le réservoir du tube laissé en place et comme la première fois on l'aplatit pour en expulser l'air, puis on l'adapte de nouveau sur l'insufflateur et l'on fait une deuxième aspiration. Lors que, après deux ou trois mouvements semblables, on pense avoir aspiré la plus grande partie des mucosités, l'insufflateur est lui-même retiré; un courant d'air rapide poussé à travers l'insufflateur à l'aide de la poire le débarrasse entièrement des liquides visqueux dont il s'était chargé.

Si les mucosités trop épaissies par le méconium, résistent à l'aspiration ainsi faite, on doit chercher à les entraîner à l'aide d'une forte aspiration faite avec la bouche appliquée soit sur le fond de la poire préalablement fixée sur l'insuffla teur, soit directement sur le tube.

Il est nécessaire d'enlever aussi complètement que possible les mucosités contenues dans la trachée : on facilite ainsi la pénétration spontanée de Y air dans les poumons et on évite pendant les jours suivants les pneumonies dues à la présence de corps étrangers. Toutefois on ne peut enlever ainsi que les liquides qui n'ont pas pénétré dans la profondeur de l'arbre aérien. Ce n'est que sous l'influence des mouvements respiratoires que l i s liquides seront peu à peu entraînés dans Tan ière-gorge où on pourra aller les chercher avec le doigt chaque fois qu'il se produira une sorte

DES SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ

de gargouillement indiquant que l'entrée et la sortie de l'air sont gênées par des uiueosités

Lorsque l'asphyxie ne paraît pas très accentuée, on peut ensuite se contenter de mettre l'enfant dans un bain chaud à 45 degrés, ou dans un bain tiède auquel on ajoute de la farine de moutarde, pour obtenir une révulsion plus intense du côté de la peau. An bout do deux ou trois minutes, on sort l'enfant dans un linge bien chaud, et on frictionne les

Fig. 501. — Larynx vu par sa face postérieure : l'extrémité du tube à insufflation est sur le point de pénétrer dans l'orifice supérieur du larynx.

Fig. 302. — Le tube laryngien a pénétré dans le larynx et peut rester en place.

membres, la région dorsale, avec un linge sec ou avec une main dans la paume de laquelle on a versé un peu de rhum ou de cognac.

Si sous l'influence de cette révulsion énergique, la coloration violacée disparaît, si les battements du cœur se régularisent et si la respiration se rétablit et devient à peu près normale, on se contente de ces moyens : on plonge à nouveau l'enfant dans un bain à 42 degrés, on le laisse pendant quelques minutes jusqu'à ce que la peau soit bien rouge et que l'enfant crie énèrgiquement.

Insufflation. — Dans la pluralité des cas de mort apparente du nouveau-né, les différents moyens employés pour ranimer reniant (frictions, flagellation, titillation de la pituitaire, bains très chauds ou sinapisés) ne sont pas suffisants, il faut recourir au plus vite à la respiration artificielle.

DE LA MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ

Elle a été pratiquée tout d'abord de bouche à bouche, la bouche de l'opérateur s'appliquant sur la bouche et le nez de l'enfant recouverts au préalable d'un linge fin. Ainsi pratiquée, l'insufflation est imparfaite : de l'air peut pénétrer dans l'œsophage et distendre l'estomac. Elle est en outre fatigante et parfois répugnante.

11 est préférable de se servir de l'insufflateur de Ribemont-Dessaignes. L'enfant entouré de linges chauds est couché sur un oreiller. Pour péné-

Fig. 503. — La lêle fœtale repose sur un oreiller. L'index est introduit dans la bouche du fœtus

et sert à guider le tube insulïlateur.

trer dans la trachée, on tient l'insufflateur de la main droite; l'index, ou s'il s'agit d'un enfant petit ou né avant terme, l'auriculaire de l'autre main, sert de guide et va à la recherche de l'orifice supérieur du larynx et reconnaît la saillie des cartilages aryténoïdes en arrière desquels la pulpe du doigt se place (fig. 502); lorsque le doigt est ainsi placé, on introduit le tube insulïlateur en le guidant sur l'index ou l'auriculaire jusqu'il ce (pie son extrémité allongée pénètre dans le larynx (fig. 505 et 504) : le tube est alors enfoncé doucement dans la trachée et bien ramené sur la ligne médiane. Si l'on veut retirer des mucosités, on a eu soin de faire le vide en tenant la poire à insufflation aplatie; puis le

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tube en place, on aspire et on retire le tube. On peut recommencer quatre ou cinq fois cette manœuvre; niais il ne faut point trop la répéter, de peur de produire de la contusion au niveau de la muqueuse laryngée.

Pour pratiquer la respiration artificielle, il faut s'assurer que le tube est bien dans la trachée et presser doucement sur la poire, de manière à ne pas produire de distension et par suite de rupture des vésicules pulmonaires. Les insufflations doivent être pratiquées toutes les 8 à 10 secondes; dès que l'enfant commence à respirer, on espace davantage les

Fi g. 50i. — L'extrémité de l'index sent les cartilages aryténoïdes ; l'insufllateur est glissé sur la face palmaire de cet index qui lui sert de guide.

insufflations, de manière à ce qu'elles ne soient faites qu'au moment où les mouvements respiratoires se ralentissent au lieu de s'accélérer.

Lors des premières insufflations, il faut bien remarquer si l'air est réellement introduit dans l'arbre aérien, si la cage thoracique est dilatée et soulevée; dans certains cas en effet, le tube est maladroitement introduit dans l'œsophage : l'air distend l'estomac, les anses intestinales et empêche le fonctionnement du diaphragme en le refoulant. NoUs ne citons que pour mémoire les faits plus rares dans lesquels l'extrémité du tube laryngien faisant fausse roule pénètre dans le tissu cellulaire du cou et produit de l'emphysème.

DE LA MOUT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ

S'il n'y a pas tic lésion des organes vitaux, si en particulier il n'y a pas de fracture du crâne ou d'hémorrhagie méningée, sous l'influence de la respiration artificielle, les battements du cœur se précipitent, les téguments deviennent rosés, puis peu à peu les mouvements respiratoires s'établissent. Pinard considère comme d'un bon augure les petits mouvements spasmodiques du diaphragme se terminant par une profonde inspiration.

Pendant combien de temps peut-on continuer la respiration artificielle avec chance de succès? Les faits dans lesquels on a ranimé les enfants nés en état de mort apparente au bout d'une heure et plus sont exceptionnels bien que réels. Il faut tenir surtout compte, au point de vue du pronostic, de la fréquence et de l'intensité des battements du cœur et des mouvements respiratoires. Tant que les battements du cœur persistent, même très espacés, il ne faut pas perdre espoir : on ranime de temps à autre des nouveau-nés chez lesquels ces battements du cœur si peu fréquents sont les seuls signes extérieurs qui différencient le fœtus né en état de mort apparente de celui qui est réellement mort. Ce n'est parfois qu'au bout d'une demi-heure, de trois quarts d'heure que le fœtus ébauche le premier mouvement respiratoire, ce n'est qu'au bout d'une heure et plus qu'il pousse son premier cri.

Dans certains cas, l'enfant fait quelques mouvements respiratoires, puis cesse de respirer; ces cas sont généralement graves. On peut entretenir alors par la respiration artificielle prolongée les battements du cœur, mais ceux-ci se ralentissent peu à peu dès que l'on cesse l'insufflation et finissent par disparaître complètement.

« S'il ne faut pas se décourager trop vite lorsqu'on insuffle un enfant en état de mort apparente, dit Varnier1, il ne faut pas espérer non plus tirer d'affaire tous les sujets chez lesquels on prolonge ainsi l'insufflation au delà de trois quarts d'heure. On peut, il est vrai, en insufflant pendant des heures et des heures, entretenir les battements du cœur, mais on n'arrive pas à faire respirer l'enfant spontanément, et lorsque, fatigué par cette lutte dont on sent l'inutilité, on veut prendre quelques moments de repos, on voit brusquement en quelques instants les battements du cœur cesser définitivement. J'ai pu ainsi à l'aide de l'insufflation entretenir une fois pendant quatorze heures, les battements du cœur chez un enfant qu'il me fut impossible de ranimer. »

Bonnaire a récemment conseillé de combiner l'insufflation avec les inhalatious d'oxygène ; elles facilitent sans doute l'hématose, lorsque le fœtus commence à respirer, mais seules elles ne sauraient suffire à

1 Revue pratique d'obstétrique et d'hygiène de l'enfance, avril 1888.

»88 des soins a donner au nouveau-né.

ranimer les enfants. Pendant toute la durée des manœuvres de respiration artificielle, l'enfant sera maintenu enveloppé de linges qu'on renouvellera de manière à ce qu'ils soient toujours très chauds.

Nous citerons seulement le procédé des tractions sur la langue ; celle méthode, récemment préconisée par Laborde. peut donner de bons résultats chez l'adulte dans certains cas d'asphyxie, mais ne semble pas d'un facile emploi chez le nouveau-né.

Signalons enfin deux méthodes de respiration artificielle qui ont pour but de faire exécuter à la cage thoracique des mouvements d'inspiration et d'expiration, sans introduire directement de l'air dans les poumons.

Le plus usité est le procédé de Sylvester; le fœtus est couché sur le dos, la tête un peu élevée, et le reste du tronc reposant sur le plan du lit. On saisit les membres supérieurs au niveau des avant-bras et on les élève aussi haut que possible au-dessus de la tète, puis on les abaisse le long du tronc en les rapprochant; le premier mouvement a pour but d'esquisser un mouvement d'inspiration, le second de produire l'expiration et en même temps d'expulser hors des voies aériennes les mucosités qui peuvent y avoir pénétré.

Le procédé de Schultze comprend plusieurs manœuvres : l'accoucheur est debout et tient l'enfant suspendu verticalement à l'aide des doigts passés par-dessous les aisselles; les pouces reposent sur la partie antérieure et supérieure du thorax et servent en même temps à maintenir droite la tétc du fœtus, qui a de la tendance a retomber inerte. L'enfant est ainsi mis dans une situation favorable pour l'inspiration. L'accoucheur le soulève alors assez brusquement en avant et en haut de manière à lui faire exécuter une sorte de culbute telle que par suite de la flexion de la colonne lombaire il résulte une compression des viscères thoraciques par le diaphragme et par la paroi thoracique. Dans cette attitude d'expiration forcée, les liquides qui ont été aspirés dans l'arbre aérien sont pour ainsi dire exprimés et coulent par la bouche et les narines.

Le fœtus est alors remis dans la situation première très favorable à un mouvement respiratoire puisque les extrémités sternales des côtes sont fixées et que le poids du corps agit pour soulever les côtés, en même temps que le diaphragme s'abaisse.

Le fœtus est de nouveau soulevé en haut et en avant de manière à lui faire exécuter la culbute : ces mouvements tour à tour destinés à produire l'inspiration et l'expiration peuvent suffire à établir d'une manière définitive les mouvements respiratoires. Il est difficile d'apprécier cette méthode peu usitée en France où l'on se sert surtout du tube insufflateur pour désobstruer les voies aériennes et pratiquer la respiration artificielle.

DES SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ

Lorsque le fœtus commence à respirer, on peut le plonger à nouveau dans un bain chaud, sinapisé ou non, puis on l'enveloppe dans un linge bien chaud et on l'essuie fortement ; on renouvelle les frictions faites avec la paume de la main sur la. colonne vertébrale: on stimule au besoin le fœtus et on cherche à provoquer les mouvements respiratoires en lui pinçant le nez, en faisant quelques frictions sur les parois latérales de la cage thoracique.

SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ

Nettoyage et habillement du nouveau-né. — Lorsque le cordon est sectionné, il faut nettoyer l'enfant dont le corps est plus ou moins recouvert d'enduit sébacé, surtout au niveau des plis de flexion; pour cela, on peut faire des lotions savonneuses sur tout le corps, ou même frictionner toutes les parties du corps avec un linge enduit d'un corps gras, vaseline, huile d'amandes douces, au besoin d'un jaune d'œuf délayé dans l'huile.

L'enfant suffisamment nettoyé, on le plonge dans un bain qui a été préparé à l'avance, à une température de 57 à 58 degrés, dans un bain de pied ou mieux dans une baignoire d'enfant; on le maintient avec une main placée sous la tète et avec la main restée libre on le savonne modérément et on le frotte avec du coton hydrophile; il faut veiller avec soin à ce que les yeux de l'enfant ne soient pas en contact avec l'eau du bain.

Au bout de deux ou trois minutes, on retire l'enfant du bain, on l'enveloppe dans une serviette-éponge qui a été préalablement chauffée; on l'essuie et lorsque tout le corps est bien sec on le saupoudre, notamment au niveau des aisselles, du pli de l'aine, de la région inter-fessière avec de la poudre d'amidon ou de lycopode.

Il faut à ce moment examiner le nouveau-né afin de voir s'il n'a pas de malformations du côté des membres (pieds bots, orteils ou doigts supplémentaires) ; lui introduire un doigt dans la bouche et rechercher s'il n'a pas de malformation de la voûte palatine ou du voile du palais qui empêcherait les mouvements de succion, enfin explorer avec soin les organes génitaux externes, et s'assurer qu'il n'y a pas d'imperforation du rectum.

Si la ligature du cordon aélé faite d'emblée, on recherche attentivement s'il n'y a pas de suintement sanguin; auquel cas on fait une nouvelle ligature avec le plus grand soin. Quelques accoucheurs ont l'habitude de ne faire la ligature définitive qu'à ce moment

j90 DES SOINS a DONNER AU NOUVEAU-NÉ.

Il faut pratiquer le pansenfent du cordon : la manière la plus simple, la plus favorable à la dessiccation du cordon et à sa chute rapide, esl de l'envelopper dans un peu d'ouate aseptique et de le maintenir au besoin à l'aide d'une petite bande de flanelle non serrée. L'usage de cette bai, de est très discutable : si elle n'est pas serrée, elle est inutile et mieux vaut simplement retenir le cordon un peu relevé avec les langes; si elle est trop serrée (et malheureusement on n'a que trop de tendance, dans les familles, à exagérer celte striction par suite d'idées fausses sur la pathogénie de la hernie ombilicale) elle comprime le foie, les viscères abdominaux et gène le fonctionnement du tube digestif et le jeu du diaphragme.

Habillement. — Lorsque le cordon est ainsi pansé, c'est-à-dire le plus simplement possible, on procède à Y habillement du nouveau-né : il diffère quelque peu suivant les pays, suivant la température et même suivant la situation sociale des parents de l'enfant.

Deux modes d'habillement se partagent actuellement la faveur des mamans : le maillot et l'habillement anglais.

Maillot. — On a eu soin de préparer à l'avance une chemisette de toile ou de batiste dont on a passé les manches dans une brassière de tricot ou de flanelle; on fait pénétrer successivement chaque membre supérieur de l'enfant dans la manche correspondante ; cette petite manœuvre demande un peu d'habitude. On la facilite en enveloppant la main de l'enfant d'un cornet de papier et en l'engageant jusqu'à ce que ce cornet arrive à l'extrémité de la manche; on dégage alors facilement la main.

Une méthode plus simple consiste à introduire le pouce, l'index et le médius dans la manche, que l'on dilate ainsi suffisamment jusqu'à ce que l'extrémité de ces doigts arrive au niveau de l'ouverture axillaire de la manche : on saisit alors le poignet du fœtus et on l'attire au dehors. Une seconde brassière, plus large, en piqué, est ensuite passée assez facilement. L'enfant est couché sur le ventre; on rapproche en arrière et on croise l'un sur l'autre les bords de la chemise, de la brassière, et on attache les cordons qui servent à fixer la seconde brassière. Le dos est ainsi recouvert; ces vêtements ne doivent pas dépasser l'ombilic.

L'enfant est ensuite remis sur le dos, de telle sorte qu'il repose sur le maillot proprement dit, c'est-à-dire sur la couche et les langes superposés, une couche de toile fine, un lange de laine, un lange de coton ou de piqué; avec la couche on enveloppe le ventre de l'enfant, puis séparément chacun des membres inférieurs de reniant. On replie ensuite les langes autour du tronc et des membres. Lorsque l'enfant est ainsi enveloppé, les langes dépassent les pieds d'une assez grande longueur; on les replie en haut et on les attache en arrière.