MALADIES AIGUËS
en général une influence aussi nuisible qu'on pourrait le croire sur la marche de la grossesse; que, si un avortcmcnt ou un accouchement prématuré se produisent, l'enfant peut naître indemne de l'affection maternelle ; que les suites de couches n'offrent point de phénomènes pathologiques si les précautions antiseptiques nécessaires ont été bien prises. C'est surtout l'hyperthermie qu'il faut éviter aux femmes enceintes atteintes d'érysipèle et de scarlatine ; les antithermiques médicamenteux ne donnent guère de résultats satisfaisants. C'est le bain tiède ou froid qui convient surtout pour modérer l'hyperthermie.
Rougeole- — Les faits de rougeole survenant pendant la grossesse ne sont pas très communs, en raison même du peu de fréquence de cette maladie chez la femme adulte.
D'après Grisolle, Cazeaux, la rougeole n'est que peu influencée par la grossesse ; d'autres auteurs , Schneider , Bohn , la considèrent au contraire comme grave pour la mère et pour le fœtus. Il est probable que ces divergences d'opinions résultent du caractère différent des faits observés. Bourgeois aurait remarqué que la rougeole n'a guère de gravité lorsqu'elle survient dans les premiers mois de la grossesse, mais qu'elle est d'un pronostic plus sérieux à mesure que la période de la grossesse à laquelle elle se déclare est plus avancée.
V. Gautier (de Genève) a observé 11 cas de rougeole au cours de la grossesse : dans 4 cas les femmes étaient loin du terme, elles ont avorté ou accouché prématurément; deux ont guéri, une est morte; on ne sait ce qu'est devenue la quatrième. Dans un cinquième cas, le terme de la grossesse n'est pas indiqué : l'enfant a vécu quatre jours.
Dans les six derniers cas la femme était dans le dernier mois de la grossesse; 4 fois la mère et l'enfant ont succombé, 2 fois la terminaison n'est pas indiquée. Les 6 enfants ont eu des taches de rougeole au moment de la naissance ou peu de jours après.
La rougeole chez la mère ne crée point cependant l'immunité pour plus tard chez l'enfant.
D'après Tarnier et Budin, « toute femme enceinte n'ayant pas eu la rougeole doit éviter avec le plus grand soin toutes les occasions qui pourraient l'exposer à la contagion de cette maladie, et changer momentanément de demeure, si la maison qu'elle habite est contaminée ».
Scarlatine'. — C'est une affection rare chez la femme enceinte : Trousseau a depuis longtemps signalé cette immunité spéciale de la femme grosse, qui est admise par presque tous les auteurs.
1 La rougeole et la sear latine dans la grossesse et les suites de couches par M. de Torncry. Paris, 1891.'
Pour quelques-uns cependant cette immunité n'est qu'apparente; ainsi, d'après Hervieux, la scarlatine sciait souvent méconnue, elle donnerait lieu à l'accouchement prématuré dont la véritable cause échapperait ; ou, si la scarlatine est constatée, on en fait une scarlatine post-partum, alors qu'en réalité c'est pendant la grossesse qu'elle est survenue.
Braxton-IIicks donne une autre explication : frappé de la fréquence considérable des scarlatines chez la femme accouchée, surtout proportionnellement a sa rareté pendant la grossesse, il pense qu'il y a incubation prolongée et que la maladie scarlatineuse contractée pendant la grossesse ne se manifeste que pendant les jours qui suivent l'accouchement.
C'est là une hypothèse fort ingénieuse admise par Barncs etOlshausen, qui a donné une statistique intéressante de plusieurs cas de scarlatine ; tandis qu'il n'a pu rassembler que sept observations de scarlatine au cours de la grossesse; il a trouvé 119 cas après l'accouchement; la scarlatine est survenue : 8 fois aussitôt après l'accouchement, 62 fois le premier et le deuxième jour, 27 fois le troisième jour et 22 fois après le troisième jour. Il est certain que les faits observés par Paget, de scarlatine survenant après une opération chirurgicale, donnent un certain fondement à cette théorie ; mais il ne faut pas oublier qu'il est très difficile de distinguer cliniquement une scarlatine vraie de ces éruptions scarlatiniformes qui se montrent dans les septicémies puerpérales, d'autant que la scarlatine qui survient peu après l'accouchement est habituellement d'un pronostic très grave.
Lorsque la scarlatine survient pendant la grossesse, elle peut l'interrompre 4en tuant le fœtus ou en déterminant l'accouchement prématuré.
Le Gendre a observé en même temps 8 femmes enceintes atteintes de scarlatine : 6 étaient enceintes de 4 à 6 mois et ont guéri sans que la grossesse soit interrompue. Une est accouchée prématurément à 7 mois d'un enfant vivant qui a continué à vivre ; une autre a fait un avortement de 5 mois; ces deux femmes ont eu des suites de couches physiologiques. Par contre, l'un de nous a récemment vu la scarlatine provoquer prématurément l'accouchement et tuer la femme. L'enfant resta indemne et vécut.
D'après Pinard, « les observations manquent pour élucider la question de l'immunité scarlatineuse chez les enfants nés de femmes ayant eu la scarlatine pendant la grossesse » .
Variole. — Pour apprécier l'influence de cette maladie sur la grossesse, il faut distinguer les différentes formes de la maladie :
1° Varioloïde. — Elle est généralement bénigne, mais donne lieu cependant quelquefois à l'avortement (4 fois sur 37, d'après Mayer).
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2° Variole discrète. — L'avortement ou l'accouchement prématuré s'observent dans la moitié des cas; la femme guérit presque toujours.
5° Variole confluente. — L'interruption de la grossesse est ici la règle, et l'expulsion du produit de conception semble d'autant plus inévitable que la grossesse est plus avancée ; il en est de même de la variole hémorrhagique.
L'expulsion du fœtus a lieu à une époque variable (Barthélémy) : tantôt à la période d'invasion, tantôt et surtout à la période d'éruption, tantôt dans le cours ou à la fin de la suppuration.
Les causes qui amènent cette expulsion sont multiples. L'hyperthcrmie semble ne jouer qu'un rôle secondaire; la métrorrhagie est plutôt un signe qu'une cause de l'avortement. D'après Barthélémy, la variole agirait en modifiant les conditions de nutrition du fœtus, en causant la maladie et quelquefois la mort de ce dernier, par suite de l'intoxication variolique et de l'hyperthermie.
La grossesse n'a que peu d'influence sur la marche et sur la forme de la maladie; quelquefois elle pourrait transformer une variole presque bénigne en variole hémorrhagique promptement mortelle (Raymond); mais ce n'est point la règle.
Lorsque le fœtus n'est pas expulsé, il peut continuer à vivre et naître vivant à terme sans présenter aucune trace de la maladie : il serait alors particulièrement réfractaire à la variole.
Dans quelques cas exceptionnels, le fœtus est atteint in utero par la variole en même temps que la mère ou un certain temps après elle. « La variole congénitale, dit Pinard, parfaitement identique à celle de l'adulte, est en général discrète. On trouve sur le corps du fœtus une centaine de pustules à peine qui suivent une évolution particulière. Elles ressemblent à celles des muqueuses (Méjean), sont blanchâtres et aplaties, se résolvant ou s'ulcérant rapidement. La plaie suppure peu, ne donne pas de croûtes à cause de la lubrifaction des parties et se cicatrise sans laisser de traces ou des traces peu profondes. Si la variole se développe à la fois chez la mère et l'enfant, les pustules apparaissent en même temps; cependant Chaigneau a observé que quelquefois l'éruption était plus tardive chez l'enfant. La variole, qui se développe chez le fœtus dans le sein maternel, serait presque inévitablement mortelle, d'après Chaigneau. »
Érysipèle. — C'est le plus habituellement à la face que survient l'érysipèlc : il s'observe surtout dans les derniers temps de la grossesse.
11 faut toutefois distinguer entre ces inflammations érysipélateuses de la peau, qui reviennent à intervalles réguliers, comme une sorte d'érysi-
pèle menstruel, et le véritable érysipèle qui s'accompagne de phénomènes généraux plus ou moins intenses.
L'érysipèle à répétition ne présente guère de gravité : ainsi Charpentier rapporte l'observation d'une femme qui, depuis le quatrième mois de la grossesse, présenta jusqu'à terme une série d'érysipèles de la face, qui se reproduisirent de mois en mois et étaient remarquables par le peu d'intensité des phénomènes fébriles, quoique l'éruption fût très accentuée. La femme accoucha à terme d'un enfant vivant.
Bien différent est le pronostic du véritable érysipèle de la face. Ce dernier s'accompagne, dans la presque totalité des cas, d'accouchement prématuré qui suit assez rapidement le début de l'affection (23 fois sur 24 cas, d'après Wardwell).
Les femmes atteintes d'érysipèle sont exposées à des accidents puerpéraux plus ou moins graves; aussi faut-il les traiter sérieusement et redoubler les soins antiseptiques, sans cependant s'exagérer la gravité de cette complication.
Ainsi, sur 19 femmes atteintes d'érysipèle observées par Le Gendre, 9 étaient enceintes de 2 mois 1/2 à 7 mois : leur grossesse a continué sans encombre, 5 ont accouché à terme sans aucun accident; chez les unes en pleine évolution de l'érysipèle de la face, la température n'a point augmenté, et il ne s'est manifesté ni accidents locaux ni accidents généraux.
Les autres étaient à peu près ou complètement guéries, mais leur lit était entre deux lits occupés par des femmes atteintes d'érysipèle. Il n'y a pas eu chez elles le moindre symptôme d'infection utérine. Une femme est accouchée prématurément d'un enfant de 6 mois 1/2 qui n'a pas tardé à mourir plutôt par faiblesse congénitale que par infection.
Une femme ayant un érysipèle ambulant du tronc a expulsé à 5 mois 1/2 un fœtus macéré, mais elle était dans des conditions complexes, étant atteinte d'un cancer du sein récidivé. Malgré ces conditions défavorables, elle n'a pas eu de suites de couches pathologiques.
La seule femme érysipélateuse qui ait eu un commencement d'infection utérine est celle qui, probablement dans le but de faire périr son enfant, s'en était allé accoucher aux lieux d'aisance. L'antisepsie avait été ici nécessairement mal pratiquée.
Il est impossible, a l'heure actuelle, malgré les recherches de Kaltenbach, de Ruge, de dire si le fœtus peut, pendant la vie intra-utérine, être atteint de la maladie maternelle.
En revanche, lorsqu'il est né, le voisinage de sa mère est pour lui un danger d'autant plus grand qu'il peut s'infecter non seulement par la
MALADIES CHRONIQUES
voie respiratoire, mais encore par sa plaie ombilicale. Aussi la femme qui présente un érysipèle ne peut-elle nourrir sans danger réel pour le nouveau-né.
B. MALADIES CHRONIQUES
Intoxication saturnine. — Constantin Paul a signalé le premier l'influence néfaste du saturnisme sur le fœtus : il a montré que cette influence était d'autant plus nette que l'intoxication était plus accusée et qu'elle existait chez le père et la mère.
Les observations qui démontrent l'influence maternelle peuvent être réparties en plusieurs séries : tantôt elles ont trait à des femmes atteintes d'accidents saturnins plus ou moins sérieux et dont les grossesses n'ont pas eu une issue favorable (avortement, accouchement prématuré, enfants mort-nés, etc.); tantôt il s'agit de femmes ayant eu des accouchements normaux avant de s'exposer à l'influence du plomb, et qui depuis, ont eu des fausses couches ou des enfants mort-nés; il est enfin des femmes qui, suivant qu'elles cessent leur dangereux travail ou qu'elles le reprennent, voient leurs grossesses suivre alternativement un cours normal ou être interrompues.
L'influence paternelle n'est pas moins manifeste : telle femme, incapable de mener une grossesse à bien tant qu'elle est fécondée par un mari saturnin, aura des enfants bien développés si son mari a quitté depuis un certain temps le métier qui l'intoxiquait.
C'est par imprégnation des tissus par le plomb que succombe le fœtus : Legrand a pu, dans un cas, retrouver des traces de ce métal dans les reins d'un fœtus tué par l'intoxication de sa mère.
Pour parer aux conséquences de cette intoxication, les parents doivent donc changer de profession.
Intoxication par le tabac. — Plusieurs auteurs, Kostoâl, Brochard, Decaisne, Delaunay, Quinquaud, etc., affirment que les femmes qui travaillent le tabac sont plus exposées que d'autres à l'avortement et à l'accouchement prématuré, et que leurs enfants, lorsqu'ils naissent vivants, sont chétifs, très difficiles à élever, et meurent en plus grand nombre que les autres enfants.
La première affirmation est contestée : Thévenot, Ygonin (de Lyon), Piasecki (du Havre) nient cette influence mauvaise du tabac sur la grossesse et pensent que les ouvrières qui manipulent le tabac ne sont pas plus exposées que d'autres à l'avortement. 11 faut toutefois tenir compte
du genre do travail auquel se livrent les femmes employées dans les manufactures de tabac.
La polymortalité des enfants, qui est établie parles statistiques, provient-elle de l'hygiène mauvaise des mères ou d'un empoisonnement du lait par la nicotine? Il est impossible de se prononcer sur cette question.
Il ne semble pas que l'usage et même l'abus du tabac chez le père aient une action nocive sur le produit de conception.
Fièvre intermittente. — La femme enceinte semble ne présenter ni prédisposition ni immunité spéciale pour Timpaludisme. Cependant, lorsqu'une femme a eu antérieurement à sa grossesse des accès de fièvre intermittente, la grossesse réveille ces accès (Bames, Pinard, Bonfils).
La grossesse ne donne pas lieu à des accès de nature particulière ; elle transforme parfois des accès simples en accès pernicieux ou en formes larvées.'
Le paludisme exerce au contraire une action mauvaise sur la grossesse; sans doute « les observations de J. Schramm, de Roux, de Mendel, montrent qu'une femme enceinte peut avoir des accès de fièvre intermittente assez prolongés et mal soignés sans qu'elle-même ou l'enfant paraisse en souffrir ; toutefois c'est là l'exception, et le plus souvent la fièvre intermittente- fait sentir son action, qui varie d'ailleurs suivant la gravité de l'infection, l'âge de la grossesse, la thérapeutique instituée, etc. » (Pinard).
Chez les femmes atteintes de paludisme, la grossesse ne parvient à son terme que dans un peu plus du tiers des cas (52 fois sur 105 cas d'après la statistique de Bonfils) ; dans les autres cas on note l'avortement (12 fois) ou l'accouchement prématuré (61 fois).
La fièvre intermittente doit être traitée comme en dehors de la grossesse: c'est à tort que certains auteurs avaient accusé le sulfate de quinine d'être un médicament abortif. Les recherches de Chiara, Wood, Pasquali, Tarnier, Pinard, ont montré que le sulfate de quinine pouvait être impunément donné à des femmes enceintes.
Épilepsie. — La grossesse ne crée point l'épilepsie, ainsi que l'ont cru d'anciens auteurs, qui confondaient les accès d'éclampsie avec des crises d'épilepsie; ce n'est même qu'exceptionnellement que l'épilepsie débute pendant la grossesse.
L'influence de la grossesse sur l'épilepsie est très variable : tantôt les accès augmentent de fréquence et d'intensité, tantôt ils diminuent; assez souvent ils ne sont pas modifiés par la grossesse.
Pinard serait disposé à admettre l'influence favorable de la grossesse : sur 11 femmes épileptiques enceintes qu'il a observées, \ avaient vu
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leurs accès suspendus pendant la grossesse, 5 les avaient eus considérablement atténués, et chez les deux autres les accès s'étaient montrés tels qu'ils étaient avant la fécondation. Ribemont-Dessaignes a, par contre, observé une femme épileptiquc dont les accès devinrent pendant la grossesse infiniment plus fréquents.
L'accouchement ne favorise pas les accès d'épilepsie, et il est rare d'en observer pendant les jours qui suivent l'accouchement.
Le traitement de l'épilepsie pendant la grossesse ne présente rien de particulier : on peut donner à la femme enceinte les médicaments dont elle fait usage habituellement.
Il est important de savoir qu'une femme enceinte est sujette aux accès d'épilepsie: car si elle est prise d'une de ces attaques près du terme ou au cours du travail, on évite de confondre cet accès avec une attaque d'éclampsie.
Hystérie. — L'hystérie est diversement influencée par la grossesse : tantôt elle est aggravée, tantôt au contraire elle est atténuée. D'après Landouzy, les crises d'hystérie cesseraient presque complètement pendant la grossesse; elles peuvent réapparaître au moment du travail. Il est toujours utile de savoir que la femme que l'on accouche a déjà présenté des crises hystériques, afin de ne pas les confondre avec des crises d'éclampsie.
Certaines hystériques qu'on hypnotise facilement pendant la grossesse ne le sont plus au moment du travail (Budin, Féré).
La grossesse ne présente rien de particulier chez la femme hystérique, qui peut continuer à se soigner comme à l'ordinaire.
Ghorée. — La chorée s'observe au cours de la grossesse : si Barnes n'a pu en réunir que 56 cas, cela tient surtout à ce que nombre de cas n'en sont pas publiés.
La chorée survient de préférence chez les femmes nerveuses, rhumatisantes, et surtout chez celles qui, dans leur enfance, ont déjà été atteintes par la maladie; la chlorose y prédispose, et souvent c'est à la suite d'une émotion morale vive, d'une frayeur qu'apparaissent les mouvements choréiques.
La chorée gravidique est plus fréquente chez les primipares que chez les multipares; elle apparaît surtout dans .les premiers mois de la grossesse, du deuxième au sixième mois.
Les symptômes observés sont plus ou moins intenses : tantôt la chorée est à peine marquée ; d'autres fois les mouvements sont très accusés, nécessitent le repos complet au lit et empêchent la malade de dormir.
La chorée, dans les cas moyens, persiste habituellement jusqu'au
moment de l'accouchement ; elle devient plus intense lors du travail chaque contraction augmentant pour ainsi dire les mouvements
Apres l'accouchement, la guérison survient assez rapidement; mais il est possible de voir les mouvements choréiques se reproduire à une grossesse ultérieure.
Dans des cas exceptionnels la chorée gravidique a pu entraîner la mort soit en raison de l'intensité des symptômes, soit par suite d une complication, telle qu'affection cardiaque.
• Ln gr;,?SeSSuPeUt être "^'rompue du fait de la chorée concomitantesi elle débute brusquement au deuxième ou troisième mois, l'avortcmen* peut s ensuivre. La grossesse va jusqu'à terme, dans la moitié des cas
environ.
Le fœtus naît vivant dans un certain nombre de cas; mais le pronostic doit être pour lui réservé en raison de l'accouchement prématuré possible et des troubles de la nutrition générale.
Il faut traiter sérieusement la chorée gravidique : on emploie, suivant les indications, la médication calmante (bromure de potassium, hydrate de chloral, morphine, etc.), les toniques, les préparations ferrugineuses et arsenicales. Dans un cas grave, recueilli par l'un de nous à la Maternité de Lanboisière, Pinard, d'accord avec Joffroy, employa avec succès le chloral a hautes doses et l'enveloppement avec le drap mouillé.
Dans les cas graves, qui mettent les jours de la femme en danger, il ne faut pas hésiter à provoquer l'avortement ou l'accouchement prématuré.
Paralysies. — On peut observer au cours de la grossesse des paralysies diverses qui reconnaissent différentes causes : elles sont liées soit à l'albuminurie, soit à une affection cardiaque, soit simplement à l'hystérie.
Une des formes fréquentes de paralysie est l'hémiplégie qui est le plus souvent liée à l'albuminurie ou à une hémorrhagie cérébrale.
La paraplégie s'observe rarement au cours de la grossesse : elle est le plus habituellement temporaire.
Won Renz range parmi les paralysies de la grossesse non seulement les paralysies qui cessent en même temps que la grossesse ou peu de temps après, mais aussi celles qui surviennent pendant la grossesse et persistent après. Il a observé quatre cas de paralysies puerpérales d'origine nettement spéciale. Signalons deux faits de polynévrite puerpérale générale survenue au cours de la grossesse : dans un cas, dû à Joffroy, Desnos ei Pinard, la névrite survint au cours du quatrième mois : elle enhavit les quatre, membres ; l'accouchement provoqué diminua les accidents; dans le second cas, Whitfield constata les mêmes accidents dans les derniers
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mois de la grossesse. Il est encore difficile de déterminer la nature de ces névrites qui sont probablement d'origine infectieuse.
Troubles mentaux pendant la grossesse1. — Ils sont très variés et comprennent les changements plus ou moins accusés du caractère jusqu'aux véritables manifestations délirantes.
Il faut distinguer les troubles mentaux observés pendant la grossesse de ceux qu'on voit chez les accouchées et les nourrices et des délires d'origine toxique qu'on observe particulièrement à la suite de l'éclampsie.
Les véritables cas de folie chez les femmes enceintes sont rares puisqu'ils ne constituent guère que 15 pour 100 des folies puerpérales.
Les idées délirantes peuvent se montrer dès le début de la grossesse, voire même au moment de la conception, assez souvent ce n'est qu'à partir du septième mois qu'apparaissent les accidents.
Quant aux causes qui produisent ces troubles mentaux, la plus importante est l'hérédité ; il est admis par tous les aliénistes (Marié, Bail) que presque toutes les femmes qui présentent ces manifestations délirantes ont des ascendants ou des collatéraux ayant présenté des troubles mentaux; chez une femme ainsi prédisposée il suffit de la moindre cause occasionnelle (émotion vive, frayeur) pour que les accidents éclatent; on peut incriminer aussi l'anémie gravidique ou au contraire les congestions encéphaliques qu'on observe au cours de la grossesse.
Les troubles mentaux sont des plus variables : assez souvent on constate la forme dépressive. Les femmes présentent des idées mélancoliques ; elles sont découragées, ont des hallucinations avec idées de suicide et même d'infanticide (A. Voisin).
Plus rarement les femmes sont agitées, loquaces, ayant une excitation physique et intellectuelle très accusée. — Dubrisay a signalé la forme extatique. — La folie paralytique est rare.
Dans certains cas, le délire est partiel : les femmes qui en sont atteintes raisonnent bien mais ont des impulsions ; elles cherchent à voler ou bien encore ont des envies irrésistibles de tuer leurs premiers enfants.
Le pronostic de la folie des femmes enceintes est moins grave que celle qui survient en dehors de la grossesse : le pronostic est d'autant moins grave que le début de la maladie est plus rapproché de la conception. Sur 19 cas Marié a noté :
Guérisons après l'accouchement 7
Guérisoris pendant la grossesse 2
Aggravation après l'accouchement \
Passages à l'état chronique 9
1 Voir l'inard, art. Grossesse du Dict. Encyclopéd.
L'hérédité est la principale cause des troubles mentaux qui surviennent pendant la grossesse qui n'est que la cause prédisposante
Le traitement de ces troubles mentaux ne présente rien de particulier : comme en debors de la gravidité, il faut recourir à l'isolement, à l'hydrothérapie, aux toniques et aux calmants.
L'influence de la grossesse sur la folie préexistante est très variable : tantôt nulle, tantôt favorable, elle est le plus souvent nuisible. — [| semble que la grossesse ne réveille pas toujours les manifestations délirantes chez les femmes qui en ont présenté antérieurement. Quant à l'influence de la folie sur la grossesse elle semble nulle ou à peu près. Cependant dans 5 cas sur 11, Marié a constaté que les enfants étaient mort-nés ou succombaient peu d'heures après la naissance. II y a lieu de se demander quelle part revient ici à la syphilis.
