SOUFFLE UTÉRIN

Bouillaud, le bruit de souffle résulterait de la compression des gros troncs artériels (aorte, artères iliaques, etc.), par l'utérus gravide, de la même manière qu'un bruit de souffle se produit toutes les fois qu'une tumeur comprime un gros tronc artériel.

Eu laveur de cette théorie on invoque différentes raisons : le bruit de souffle n'apparaît qu'à une époque où l'utérus est assez volumineux et assez, élevé pour comprimer les vaisseaux iliaques : il siège près de ces vaisseaux sur les parties inférieures et latérales de l'abdomen..

Or, ces raisons ne sont pas valables puisque Vcrardini a entendu le souille abdominal vers le deuxième ou le troisième mois de la grossesse. De plus, l'un des caractères du souffle utérin, c'est d'être mobile, on l'entend souvent sur la partie antérieure de l'utérus. Lorsque l'utérus se contracte, il ne peut agir qu'en diminuant le calibre des vaisseaux utérins; pourquoi le souffle serait-il alors modifié dans ses caractères, puisque la contraction ne détermine pas de changement dans le calibre des vaisseaux iliaques ?

5° Théorie épigastrique. — Kiwisch et Glénard dans son premier mémoire, ont localisé le bruit de souffle maternel de la grossesse dans l'artère épigastrique ; le bruit de souffle est plus intense en effet à mesure . qu'on se rapproche de cette artère, et si l'on vient à la comprimer le bruit i de souffle disparait dans la moitié correspondante de l'abdomen.

Dans un second mémoire, Glénard (1876) abandonna la théorie i épigastrique, pour placer le bruit de souffle dans une artère située sur I la paroi antéro-latéralc de l'utérus qu'il appelle artère puerpérale, et i qui n'est autre qu'une branche anastoinotique entre l'artère utérine et I l'artère utéro-ovarienne.

Glénard qui avait été le principal auteur de la théorie épigastrique, s'est donc rallié à la théorie utérine.

4" Théorie utérine. — Elle a été émise pour la première fois par IP. Dubois, qui admettait l'existence entre les artères et les veines de I larges communications anastomo tiques, et attribuait le bruit de souffle au i mélange brusque du sang artériel et du sang veineux. Or, Jacquemier a démontré que ces communications n'existent pas.

Corrigan, Carrière et Depaul expliquent le bruit de souffle par un changement dans le calibre des artères utérines, dont les divisions ont sur les bords latéraux de l'organe un calibre supérieur à celui qui leur donne naissance : on sait, en effet, qu'un liquide qui circule dans un tube, produit un certain bruissement quand le calibre de ce tube n'est pas régulier, et qu'à un rétrécissement succède une dilatation.

Quant au souffle qu'on rencontre en dehors des parties latérales de

i-récis d'obstétrique. A a

l'utérus, Depaul l'explique par une compression de dedans en dehors des artères utérines par les différentes saillies du fœtus,

Quelle est celle de ces différentes théories qu'il faut adopter? Aucune exclusivement. Sans doute la théorie utérine est la plus plausible, el généralement C'est dans les vaisseaux utérins que se produit le bruit de sout'lle; mais il peut, avoir lieu dans d'antres vaisseaux du voisinage de l'organe gestateur.

Ce qu'on peut affirmer, en raison de son isochronisme avec le pouls de la mère, c'est que c'est un bruit de souffle maternel.

Bruits fœtaux. — Entre le troisième et le quatrième mois de la grossesse, il arrive qu'en cherchant à entendre les bruits du cœur fœtal, on perçoive à l'oreille les mouvements actifs: . "est ce signe (pie Pajot a si heureusement décrit en ces termes : « Sous la pression du stéthoscope, on éprouve en même temps, à l'instant où le mouvement se produit, une double sensation de choc et de bruit brusque, mais d'une extrême légèreté, et l'oreille frappée simultanément dans sa sensibilité générale et dans sa sensibilité spéciale reçoit à la fois une impression tactile et auditive ».

Ce bruit a été comparé a celui produit par la pulpe du doigt frappant sur une étoffe tendue (Tarnier) ou au bruit produit en frappant avec le doigt une main appliquée sur l'oreille (Pinard). 11 est dû au déplacement en totalité ou a des mouvements partiels du fœtus. Parfois on entend un bruit rhytbmique, à cadence assez lente qui paraît produit par le choc de l'un des membres contre la paroi utérine.

Des bruits du cœur fœtal. - - Ces bruits sont doubles, c'est-à-dire qu'ils sont constitués par une série de bruits, revenant deux par deux, séparés l'un de l'autre par un court intervalle et ressemblant au tic tac d'une montre. Entre deux tic tac existe un intervalle assez long. Le premier des deux bruits est plus faible, moins éclatant que le second.

L'intense des bruits varie suivant les fœtus : elle dépend de la foire du muscle cardiaque. Chez le même fœtus cette intensité varie avec les différentes époques de la vie intra-utérine : elle augmente jusqu a la (m

du neuvième mois.

La perception des bruits du cœur est plus ou moins nette suivant «p. .1 existe des conditions favorables ou défavorables à leur transmission : .1 faut tenir compte de l'épaisseur des parois utérine et abdominale, de la Quantité de liquide amniotique, de l'orientation du fœtus dans la cavité utérine et même de la finesse de l'ouïe de l'accoucheur. 11 est facile de comprendre, en voyant la figure 105, que les bruits du cœur s ente,-

DRUITS DU CŒUR FŒTAL.

iront dans la région abdominale la plus rapprochée de la zone marquée en noir au voisinage de l'aisselle.

Le nombre moyen des battements du cœur fœtal est d'environ 1 W |Depaul) ou 155 (Nœgele (ils) par minute. Les limites extrêmes dans les cas où le fœtus est né bien portant sont 120 et 160 (Dcpaul). Cependant Pinard vient d'observer à la clinique Baudelocque un fœtus dont les battements du cœur ne dépassaient pas soixante pendant la vie intra-utérine.

Au moment du travail, le nombre des battements a atteint 76 par minute, pour redescendre a 50 et 56 après l'expulsion .

Les bruits du cœur du fœtus sont perçus vers quatre mois et demi.

Depaul pense que dans nombre de cas on peut les entendre plus tôt, vers le milieu du quatrième mois; quelquefois même à la fin du troisième, une oreille exercée entend facilement les bruits du cœur fœtal de manière à affirmer l'existence de la

grossesse.

La fréquence des bruits du cœur fœtal suffit généralement à les distinguer des bruits du cœur ou des bruits qui se passent dans les vaisseaux de la mère; cependant il est toujours nécessaire, lorsqu'on pratique l'auscultation fœtale, de prendre en même Fis- 103- — Fœlus dans l'attitude qu'il occupe

i t t'ans ''utérus.

iemps avec 1 index le pouls radial de La zone< lein(,e cn noil, au niveau du creux

la mère et de le compter. de l'aisselle, indique la région au niveau de

. laquelle on entend le mieux les bruits du

Dans certains cas, cn effet, la cœur tœtai. transmission des battements du cœur

de la mère se fait jusque dans la région bypogastrique ; on peut se tromper surtout si une cause quelconque (fièvre, émotion morale, etc.), ïccélère la circulation maternelle au point que les pulsations maternelles soient aussi fréquentes que les battements du cœur fœtal. On 'évite l'erreur en remarquant l'isochronismc parfait du pouls radial de la femme et des battements perçus par l'oreille; de plus, les battements augmentent

d'intensité à mesure qu'on se rapproche de la région précordiale dd la mère.

Tarnier et Chantreuil signalent une autre cause d'erreur : « quelquefois, sous l'influence d'une émotion vive ou d'une, course rapide, les artères de l'oreille de la personne qui ausculte, battent assez fort el assez vite pour produire contre le stéthoscope un bruit que Ton pourrail confondre avec les battements du cœur du fœtus. Tour éviter toute erreur de ce genre, il suffira que l'observateur compare la fréquence du bruit entendu avec celle des battements de sou artère radiale ».

Lorsqu'on ausculte un fœtus pendant les deux derniers mois de la grossesse, les bruits du cœur s'entendent dans une certaine étendue, sur une surface de (i à 10 centimètres de diamètre; niais il y a une zone plus restreinte de 2 ou 5 centimètres de diamètre au niveau de laquelle les bruits du cœur s'entendent d'une façon plus nette; dès qu'on s'éloigne de ce petit cercle, on les entend moins bien, ils sont plus sourds.

On dit qu'en ce point se trouve le maximum d'intensité ou le foyer maximum des bruits du cœur, ou simplement le foyer d'auscultation. Nous verrons, en étudiant les différentes positions qu'occupe le fœtus dans la cavité utérine, quelle est la zone où l'on trouve pour chacune d'elles le foyer d'auscultation.

L'auscultation est précieuse pour reconnaître la présence du fœtus dans la cavité utérine; mais peut-elle servir à diagnostiquer le sexe de l'enfant? Frankenhauser, en 1859, prétendit que les battements du cœur du fœtus étaient plus fréquents chez les tilles que chez les garçons, de telle sorte qu'en comptant les pulsations on pourrait indiquer à l'avance le sexe de l'enfant; au-dessous de 155, il s'agirait d'un garçon, au-dessus de 145, il s'agirait d'une fille; entre 155 et 145 il y aurait doute et il serait impossible de se prononcer.

Quelques auteurs ont avancé que le nombre des battements dépend plutôt du volume que du sexe: les gros enfants ont moins de pulsations que les petits ; c'est pourquoi les garçons auraient moins de battements que les tilles. Dauzats (1879), qui a résumé les nombreux travaux parus sur ce sujet, arrive à peu près aux mêmes conclusions (pie Frankenhauser et pense qu'en prenant certaines précautions, on peut, sept fois sur dix. prédire exactement le sexe de l'enfant, mais il n'admet pas l'influence du poids du fœtus.

Tel n'est point l'avis de Budin et Chaignot qui, vers la même époque, ont noté qu'au point de vue pratique il n'y a aucune relation absolue entre le nombre des battements du cœur fœtal et le sexe ou le poids de reniant. De plus, si chez la môme femme, on pratique l'auscultation à

AUSCULTATION FŒTALE.

diverses reprises pendant, les derniers mois de la grossesse, on peut trouver des différences assez considérables au point de vue du nombre des battements du cœur fœtal. Parfois même, pendant un seul examen, on peut observer d'une minute à l'autre des différences de 15 à g 5 pulsations.

Ainsi malgré toutes les précautions prises, on n'arrive pas à un résultat sérieux, au point de vue de la détermination du sexe de l'enfant. Du reste, ce diagnostic, s'il était possible, n'aurait guère d'autre résultat que de satisfaire la curiosité des parents.

Souffle foetal. — Le souffle fœtal est isochrone aux battements du lœur fœtal, il est simple ou double ; tantôt il siège au niveau du cœur lui-même (souffle cardiaque), tantôt il existe au niveau des vaisseaux du cordon (souffle ombilical ou funiculaire).

Souffle cardiaque. — Ce souffle, habituellement simple et isochrone au premier bruit du cœur fœtal, s'entend surtout au foyer d'auscultation et diminue à mesure qu'on s'en éloigne. Il est persistant, se déplace peu, et s'entend même après la naissance, en appliquant le stéthoscope sur le cœur de l'enfant. Il est généralement lié à de l'endocardite, ou à une malformation du cœur. On a pu diagnostiquer une endocardite fœtale d'après le bruit de souffle entendu pendant la vie intrautérine.

Souffle du cordon. — Il est isochrone avec les battements du cœur fœtal, mais il est très variable de timbre et d'intensité, et s'entend généralement à une certaine distance du foyer .d'auscultation. Kennedy, Nœgele fils, Depaul, Devilliers, Charrier ont attribué ce souffle à l'entortillement du cordon autour du cou du fœtus et à la compression des vaisseaux ombilicaux. Les circulaires peuvent exister autour des membres et autour du tronc sans qu'il y ait de bruit de souffle ; toutes les fois que le cordon est comprimé, le bruit de souffle peut se produire.

D'après Pinard (1876), le souffle fœtal serait dû à une diminution de calibre des vaisseaux ombilicaux par quelques replis semi-lunaires ou diapbragmatiqucs que Hyrtl et Berger q\\\ signalés dans leur intérieur : ces valvules pourraient être assez développées pour oblitérer partiellement la lumière du vaisseau et produire un bruit de souffle sans ( (impression du cordon. Le souffle serait simple quand le repli existerait dans la veine ou les artères ; il serait double quand les deux ordres de vaisseaux contiendraient des replis. Les bruits de souffle qui reconnaîtraient cette cause seraient permanents et se distingueraient ainsi des bruits fugaces produits par la compression momentanée du cordon.